Marie Reynaud DESAR Saint Etienne

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1 Marie Reynaud DESAR Saint Etienne
Complications respiratoires post –opératoire de chirurgie oesophagienne Marie Reynaud DESAR Saint Etienne

2 Chirurgie carcinologique
Diminution objective de mortalité 30% avant 1980 Moins de 5% dans séries récentes Walsh NEJM 1996 Population plus âgée ( pic entre 60 et 70 ans ) Résécabilité en augmentation Techniques adjuvantes : chimiothérapie radiothérapie Complications respiratoires : incidence stable : 10 à 20% selon séries 60% de la mortalité globale

3 Complications de la chirurgie oesophagienne

4 Type de chirurgie Lewis-Santy : Akiyama : Sweet : abord unique
double abord : thoracotomie , laparotomie Anastomose thoracique + curage mediastinal Akiyama : Triple abord avec anastomose cervicale Sous-carénaire voire épidermoïdes Sweet : abord unique Oesophagectomie transhiatale Fonction localisation de tumeur

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6 Mécanismes de survenue des complications

7 Ventilation per opératoire
Ventilation mono-pulmonaire Traumatisme poumon ventilé : Volotraumatisme Contraintes chirurgicales Lésion membrane alvéolo capillaire Réexpansion du poumon exclu avec ischémie reperfusion « hyper perfusion » du poumon ventilé Lésions innervation bronchique lors du curage ? Atélectasies de résorption < Fio2 élevées

8 Syndrome restrictif post opératoire
Dysfonction diaphragmatique Iléus post opératoire Rigidité thoracique post thoracotomie Limitation algique Maximal dans premières heures suivant intervention et persistance 1 à 2 semaines modification régime ventilatoire Diminution Cv ( 20 à 30%) et CRF augmentation de FR ( 20% ) Dureuil BJA 1987 Warner Anesthesiology 2000 => Hypoventilation alvéolaire et atélectasies

9 Mécanisme des complications
Troubles ventilatoires postopératoire Atélectasies traitées par fibroaspiration Même minimes font le lit des pneumopathies Fujita Am J Surg 1995 Pneumopathies bactériennes Inhalation +++ reflux gastrique ou bilio-digestif si pylorotomie Trouble déglutition Atélectasies et modification de flore endogène

10 SDRA 13 à 27% des patients Schilling BJA 1998
soit 71% mortalité Tandon BJA 2001 Lésion capillaire per opératoire Diminution de résorption lymphatique de 50% Slinger J Thor Vasc Anesth 1995 Favorisé par remplissage per opératoire OR=2,98 et tabagisme OR=10 ( p=0,04 ) Tandon BJA 2001

11 Complications chirurgicales
Section récurrent Trouble déglutition Diminution du réflexe de toux Désunion anastomotique Fistule trachéo-bronchique ( 5 à 10 % chirurgies ) Hémothorax , chylothorax , pneumothorax

12 Fdr complications respiratoires
Age > 60-65 Histologie : 24% épidermoïdes 15% adénocarcinomes Radiothérapie : dose >= 45 Gy Wang Int J oncol Phys 2005 Abou-jawde Chest 2005 Tabagisme non sevré ( 8 semaines ) Obésité Pathologie respiratoire pré existante

13 Brooks-Brunn Chest 1997 nb : 400 chirurgie abdominale

14 Evaluation pré-opératoire
Tolérance à l’exercice : le plus discriminant Interrogatoire Test de marche pendant 6 mn ( 200m ) EFR VEMS < 50% th VEMS/CV < 60% th PaO2 < 65 mm Hg et PaCO2 > 45 mm Hg Brooks chest 1997 Szekely chest 1997 Trouble ventilatoire non réversible

15 Szekely chest 1997

16 Préparation Kinésithérapie de préparation Education
Support nutritionnel Régression de dénutrition préop grâce aux thérapeutiques adjuvantes Albuminémie < 39 g/l perte poids > 10% poids total => Indication de support nutritionnel pré opératoire avec immunonutriments

17 Per opératoire Limiter barotraumatisme : petits volumes Limiter FiO2
Restriction des apports hydro-électrique ( < 20 ml/kg/24h) Analgésie péri-médullaire Antibioprophylaxie

18 Post opératoire Analgésie Extubation précoce
Amélioration de mécanique ventilatoire Kinésithérapie Mobilisation précoce VNI Prévention inhalation associée à augmentation PNP

19 Objectif de l’analgésie post opératoire : récupération rapide des capacités respiratoires

20 APD Anesthésiques locaux +/-morphiniques
Optimisation mécanique ventilatoire Modulateur : réflexes inhibiteurs de l’activité diaphragmatique vasodilatation du greffon ? inflammation liée traumatisme chirurgical Douleurs projetées inaccessibles à l’ALR

21 Qu’elle est la place de la VNI ?
Chirurgie cardiaque en préventif CPAP/ spirométrie incitative atélectasies , CRF Stock Chest 1987 Amélioration Vt , VEMS et PaO2 ( nb : 96 ) Matte Acta An Scand 2000

22 Chirurgie pulmonaire Etude physiologique nb : 10
Amélioration oxygénation Absence augmentation fuites au niveau drains Aguilo Chest 1997 Curatif VNI ( BIPAP ) vs ttt standard nb : 48 Résection pulmonaire Diminution intubations et mortalité Auriant AJRCCM 2000

23 Diminution significative nb intubation et mortalité Auriant AJRCCM 2001

24 Chirurgie abdominale nb : 202 Squadrone JAMA 2005
nb : Jaber Chest 2005 Détresse respiratoire aigüe post opératoire Evite intubation dans 67% cas Critères prédictifs échecs Hypoxie plus sévère à PEC Amélioration de PaO2 plus faible nb : Squadrone JAMA 2005 CPAP 7,5 vs oxygénothérapie Diminution significative intubation , PNP , sepsis

25 Jaber Chest 2005

26 Conclusion Pathologie sévère et chirurgie agressive
Diminution de l’incidence des complications avec l’amélioration récente de prise en charge Indications plus large pas en faveur diminution des risques Effort plus particulier dépistage patients à risque et prévention Place de VNI et modalités de réalisation à évaluer