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JF. REGNARD; C. LORUT Service de Chirugie thoracique et Pneumologie et Réanimation Médicale Hôtel-Dieu de Paris Principales complications post opératoires:

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1 JF. REGNARD; C. LORUT Service de Chirugie thoracique et Pneumologie et Réanimation Médicale Hôtel-Dieu de Paris Principales complications post opératoires: surveillance et prise en charge

2 PLAN Mortalité après chirurgie de résection pulmonaire et facteurs favorisant les complications post-opératoires Complications médicales - pulmonaires –Cardiovasculaires –Digestives Complications chirurgicales

3 Chest 2006;130; Deaths after lung resection from 1988 to 2002 NIH

4 (registre norvégien) 4395 résections pulmonaires Age Sexe Coté opéré Type de resection Score de charlson Nombres opérations/hopital (registre américain) résections pulmonaires Age Sexe BMI Prise de corticoides ASA VEMS (baisse de 10%) Chimio-radiothérapie Insuffisance rénale Urgence ou programmé PS Type de resection Thorax 2007;62:991–997. Ann thorac surg 2010;90:875-83

5 Complications post-opératoires Drogues… Douleur post-op Prévention… Anesthésie PCA ? APD ? SEVO ? chirurgie Type, urgence, programmée Indication : cancer, infection… Procédure Chirurgien …. Age, sexe, obésité, handicap res p iratoire (BPCO….), autres comorbidités (score de charlson, ASA), PS Patient

6 Complications Médicales Complications respiratoires Pneumonies post opératoires Atélectasies encombrement IRA, ALI, SDRA Embolies pulmonaires ….

7 Facteurs associés au risque de complication respiratoire Lié au patient (Age, BMI, ASA,BPCO, tabagisme, comorbidités cardiovasculaires) Lié à lintervention (durée de lintervention, mode de ventilation, type dexérèse, non extubation post-op immédiate) Lié à la prise en charge (douleur, fonction respiratoire post op)

8 Baisse des volumes pulmonaires pulmonaires CV CV CRF CRF VT VT Dysfonctiondiaphragmatique Warner. Anesthesiology 2000 Fonction respiratoire en post-opératoire Immédiate et précoce (<24 h) Dureuil. JAP 86 Transitoire et réversible (J3 à J7) Dureuil. BJA 87 Simonneau ARRD 83

9 Oedèmes pulmonaires OAP de surcharge Oedème pulmonaire de réexpansion Oedème pulmonaire post pneumonectomie TRALI (transfusions) SDRA post inhalation SDRA sur pneumonie infectieuse

10 Atélectasies post-opératoires Facteurs de risque: Age Obésité Dénutrition Fonction respiratoire altérée BPCO Suppuration chronique, DDB Poursuite du tabagisme Difficultés de VUP Anastomoses bronchique Parietectomies Lésion phrénique Mauvais contrôle de la douleur Saignements post opératoires Défaut de réexpansion, twist Deshydratation Morphiniques à haute doses POCA Traitement Hydratation Bronchodilattateurs VNI biPAP Kinésithérapie Mobilisation Retrait des drains Fibroaspiration

11 Pneumonies post-opératoires après chirurgie dexérèse pulmonaire (PPO): Complication fréquente et grave. Arozullah AM Ann Intern Med 2001;135: Dupont H ICM 2003 Diagnostic difficile. Microbiologie? Antibiothérapie? 1ere cause de mortalité post opératoire

12 PPO études prospectives 27 études Nbre de patients variable: 30 à 600 Pas de définition de la PPO: 7 / 26 Pas de critère microbiologique de PPO: 20 / 27 Incidence variable de PPO: 2,7% à 40%

13 Schussler et al Am J Respir Crit Care Med. 2006; 173: Incidence des PPO

14 Schussler et al Am J Respir Crit Care Med. 2006; 173: Outcome

15 Schussler et al Am J Respir Crit Care Med. 2006; 173: days

16 Post operative pneumonia after major pulmonary resections: An unsolved problem in thoracic surgery Radu D et al Ann Thorac Surg 2007; 84: Etude prospective de cohorte: Janv Dec 2004 Patients inclus : 312 patients inclus exérèse pulmonaire majeure pour cause non infectieuse Patients exclus : infectés ou antibiothérapie en cours ou 14 jours pdts Antibioprophylaxie : Cefazoline: 2g puis 1g x 4 / 24h. Incidence des pneumonies post-opératoires (PPO): 76 /312 (24,4%) PPO précoces avant J+5: 60/76 (80%) Documentation microbiologique: 44/76 (57,9%) Cefazoline inactive dans 84% des PPO bactériologiquement documentées

17 INSUFFISANCE RESPIRATOIRE AIGUE APRES CHIRURGIE DEXERESE PULMONAIRE Fréquence: 3 à 10% Pronostic sévère si recours à lintubation Etiologies variées –Respiratoire –Extra respiratoire Cardiovasculaire Neurologique Abdominale Sepsis …. Mortalité –25 à 70%

18 Ventilation non invasive (VNI) en post-opératoire de résection pulmonaire

19 VNI en post-opératoire Type de chirurgie VNI préventive VNI curative (IRA) Pulmonaire -Aguilo (Chest 1997): VNI Résections pulmonaires amélioration PaO2 pas de modification hémodynamique bonne tolérance -Perrin (respir med 2007) VNI (RCT) Amelioration paO2, FEV id atélectasies - Lorut (RMR 2008) POPVNI (RCT) -Auriant (AJRCCM 2001): VNI (RCT) Résections pulmonaires IOT et mortalité -Lefebvre (ICM 2009) Etude de cohorte 113/690 pts Succès 85%

20 EP Mortelle Fracture fémur7% PTH3% lobectomie ou pneumonectomie pour KC2.9% Neurochirurgie 1.5 Chir thoracique1.3% Chir gynécologique1% chir générale0.8% Ziomek S Ann Thorac Surg 1993, 56:223-7 Risque thromboembolique en chirurgie thoracique database américaine resections Fréquence 0.4% Kozower et al Ann Thorac Surg 2010,90:875-83

21 COMPLICATIONS CARDIAQUES Troubles du rythme AC/FA (15 à 20%) Onaitis M Ann Thorac Surg 2010;90:368-74/ Seely JE Ann Thorac Surg 2010;90:936-42

22 COMPLICATIONS CARDIAQUES Cardiopathie ischémique (0,4 à 4%) Maret E Press Med 2009 Chirugie de risque intermédiaire

23 COMPLICATIONS DIGESTIVES ( Gilljam M Chest 2003; Cetindag IB Ann Thorac Surg 1999) Mineures Nausées, vomissements Distension gastrique RGO Majeures Hemmoragies digestives Syndrome pseudoocclusif Ischémie mésentérique Peu évaluées, fréquentes de 10 à 20% Facteurs de risque : diabète, corticothérapie, type danalgésie, VNI?

24 PREVENTION DES COMPLICATIONS POST OPERATOIRES Post-opératoire –Surveillance –Douleur Rachianesthésie, PCA etc –Kinésithérapie et mobilisation –VNI préventive si patient à risque de complications respiratoires?? –Prise en charge précoce des complications Fibroscopie bronchique VNI si IRA Drainage Troubles du rythme… USCR ou USIR Médico-chirurgicale Si patient à risque

25 COMPLICATIONS CHIRURGICALES « Saignement » Rare < 1%48 1 ères heuresRare < 1%48 1 ères heures Drainage « productif »Drainage « productif » hémothorax (caillotage) Surveillance :TA, pouls, NFS, Rx pulmonaireSurveillance :TA, pouls, NFS, Rx pulmonaire « Reprise chirurgicale » si :« Reprise chirurgicale » si : retentissement hémodynamqiue déglobulisation volume > 1 litre Thoracoscopie > thoracotomieThoracoscopie > thoracotomie hémostase « faite », décaillotage

26 COMPLICATIONS CHIRURGICALES Problèmes daérostase (1) 5 à 10%5 à 10% Bullage persistant (> 5 j.)Bullage persistant (> 5 j.) ± décollement pulmonaire Prise en charge : poumon à la paroiPrise en charge : poumon à la paroi - décaler le drain - ou aspiration - valve de Heimlich,blood patch - ablation du drain à orifice ouvert (J12) - jamais de test de clampage

27 COMPLICATIONS CHIRURGICALES Problèmes daérostase (2) Bullage + poumon décolléBullage + poumon décollé - niveau daspiration Décollement minime - laccepter - gestion dun drain qui bulle QS Décollement important « reprise chirurgicale » après fibroscopie bronchique « reprise chirurgicale » après fibroscopie bronchique Décollement pulmonaire sans bullageDécollement pulmonaire sans bullage - mobiliser les drains - drainage itératif Prévention :- technique chirurgicale précisePrévention :- technique chirurgicale précise - agrafages sur bandelettes - colles biologiques - positionnement du drainage

28 PYOTHORAX SANS FISTULE BRONCHIQUE Rare :1 à 2%Rare :1 à 2% Lobectomie :Lobectomie : - Phase aiguë : « poche pleurale » suppurée drainage, irrigation - lavage, antibiotique fibroscopie bronchique - Phase chronique : thoracoplastie si apicale mise-à-plat si basale mise-à-plat si basale Pneumonectomie :Pneumonectomie : Diagnostic difficile ponction si T°, Σ inflammatoire - drainage, irrigation - lavage - débridement thoracoscopique ++ - mise-à-plat ± thoracoplastie si échec

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31 PYOTHORAX AVEC FISTULE 1°) Lobectomies Très rares (bilobectomie inf. et moyenne) - drainage - irrigation - lavage Petite fistule « patience » colles par voie endoscopique colles par voie endoscopique Fistule large mise-à-plat Petite fistule tardive : poche organisée drainage de posture drainage de posture

32 PYOTHORAX AVEC FISTULE 2°) Pneumonectomies Rares :2 à 5% Grave Mécanisme : fistule primaire forçage de la bronche par le pyothorax forçage de la bronche par le pyothorax Urgence vitale : drainage - drain déclive de gros calibre - 2 ou 3 ème EIC - évacuer la cavité (aspiration douce) - éviter linondation controlatérale - patient en position demi-assise Ces 1 ers gestes sont déterminants pour lavenir

33 TRAITEMENT APRES LE DRAINAGE (phase aiguë) Fistule précoce (2 ou 3 premiers jours)Fistule précoce (2 ou 3 premiers jours) défaut technique reprise chirurgicale réfection de la suture + myoplastie Fistule « habituelle » (7 15 ème jour)Fistule « habituelle » (7 15 ème jour) traitement initial conservateur irrigation - lavage prudente, antibiotique stabiliser le patient stabiliser le patient ± débridement thoracoscopique

34 FISTULE APRES PNEUMONECTOMIE (Phase chronique) Fistule et pyothorax persistant à la 3ème semaine Thoracoplastie daffaissement (petite fistule)Thoracoplastie daffaissement (petite fistule) volume de cavité favorise la cicatrisation volume de cavité favorise la cicatrisation bronchique préalable à la guérison du pyothorax Mise-à-plat de la cavité (fistule large)Mise-à-plat de la cavité (fistule large) - meilleur contrôle du sepsis - autonomisation du patient amélioration de létat général amélioration de létat général conditions indispensables pour la cicatrisation conditions indispensables pour la cicatrisation bronchique bronchique

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36 ALTERNATIVES Thoracoplasties majeures en 2 ou 3 tempsThoracoplasties majeures en 2 ou 3 temps affaissement complet de la cavité affaissement complet de la cavité Irrigation - lavage prolongéeIrrigation - lavage prolongée Mise-à-plat avec suture itérative de la bronche et myoplastieMise-à-plat avec suture itérative de la bronche et myoplastie Toujours prendre en compte : - maladie causale et son pronostic - désir du patient - son environnement (HAD)

37 CAS PARTICULIER Fistule bronchique et décompensation respiratoire Redoutable (inondation controlatérale et/ou pneumopathie)Redoutable (inondation controlatérale et/ou pneumopathie) Difficultés de ventilationDifficultés de ventilation - intubation sélective - sonde trachéale poussée dans la bronche gauche (contrôle endoscopique) à travers gauche (contrôle endoscopique) à travers une trachéotomie une trachéotomie Mise-à-plat avec « packing » de la fistule une fois passée la phase critiqueMise-à-plat avec « packing » de la fistule une fois passée la phase critique

38 DEVENIR DES MISES-A-PLAT Fermeture presque toujours réalisable Sans risque et de façon sûre si la fistule est cicatriséeSans risque et de façon sûre si la fistule est cicatrisée - comblement pour myoplastie - thoracoplastie préalable ? - méthode de Clagett (petite poche) Plus aléatoire mais en règle possible si fistule persistantePlus aléatoire mais en règle possible si fistule persistante - thoracoplastie préalable - épiplooplastie de comblement ± myoplastie

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40 CONCLUSIONS Les complications « chirurgicales » sont devenues beaucoup plus rares que les complications respiratoiresLes complications « chirurgicales » sont devenues beaucoup plus rares que les complications respiratoires Les complications bronchiques, les plus graves, doivent être parfaitement connues et prises en charge dans des services spécialisésLes complications bronchiques, les plus graves, doivent être parfaitement connues et prises en charge dans des services spécialisés Il ny a pas de prise en charge standardisée du fait de la variabilité des tableaux cliniquesIl ny a pas de prise en charge standardisée du fait de la variabilité des tableaux cliniques Les progrès des techniques chirurgicales font quelles doivent rester très raresLes progrès des techniques chirurgicales font quelles doivent rester très rares


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