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PLAIE PENETRANTE DU THORAX Miquet Mattéo DESC réanimation médicale.

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1 PLAIE PENETRANTE DU THORAX Miquet Mattéo DESC réanimation médicale

2 USA : mortalité par armes à feu = accidents de la route. USA : 50% des décès des 5-34 ans. AVP, chutes, criminalité, suicides, guerre USA : en 1995, 2/3 des meurtres par arme à feu et 1/2 des suicides 14% de survie après arrivée à lhôpital avec signes de vie. Epidémiologie

3 Thoracotomie dans les h : 10 à 15% Thoracotomie en urgence : 5% Lésions intra-abdominales associées : 40% Evaluation initiale

4 Identifier les l é sions rapidement l é tales L é sion para sternale : é voquer une l é sion cardiaque L é sions abdominales associ é es (40%)

5 Physiopathologie DENSITE et ELASTICITE plus densité et élasticité : plus le transfert dénergie +++ Organe très dense : OS Organes à haute teneur en eau : cœur, cerveau, abdomen, rein Organes à haute teneur en air : poumon, estomac, vessie

6 Physiopathologie Trajet rectiligne dune balle à travers le poumon : tunnel dattrition régulier

7 Physiopathologie Trajet rectiligne dune balle à travers les muscles : tunnel dattrition moins régulier

8 Plaie cardiaque 2 tableaux cliniques : hémorragie (AF) et tamponnade (AB) Examens complémentaires : 50% patients stables à larrivée Radiographie thoracique : Orientation diagnostique Hémothorax ETT : de plus en plus utilisée Plummer : échographie systématique temps entre admission et chirurgie 15 mn (survie 100%) / 42mn (survie 57%)

9 Plaie cardiaque ETO : utilité non prouvée.ETT impossible.projectiles intramyocardiques.plaies multiples

10 Plaie cardiaque Prise en charge : Patient instable : thoracotomie Tamponnade : sternotomie (stable), fenêtre pleuropéricardique (instable) CEC : rare (coronaire, valve)

11 Lésion vasculaire RXT anormale TDM spiralée reconstructions (Se et Sp = 100%). ETO : rupture de listhme, Aortographie : si hémomédiastin en contact d un gros Vx sans signe datteinte Prise en charge: - instable chirurgie, thoracotomie de sauvetage=mortalité 100% - stable attitude plus attentiste Complication : paraplégie

12 Rupture diaphragmatique Diagnostic : RXT : élévation coupole, viscère, SNG TDM sensibilité médiocre Thoracoscopie +++ Lésions associées : rate et foie +++ laporotomie

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14 Pneumothorax Gravité : compressif, bilatéral, bride, hémothorax, plaie pulmonaire Diagnostic : RXT ou TDM CAT : VS drainage si important VM = drainage ?

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17 10 à 60% des trauma thorax Lésions pulm associées ++ RxT parfois difficile: détectable > 300ml, majeur > 1500 ml, grisaille + importante, déplacement du médiastin Echo plus sensible TDM : non indispensable Hémothorax

18 Conduite à tenir : Drainage simple + Thoracotomie si : - hémothorax persistant - volume évacué> 1000ml - débit> 200ml/h

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21 Rupture trachéo-bronchique Rare, mortalité élevée si diagnostic tardif Diagnostic : fracture premières côtes, strangulation, emphysème, pneumomédiastin, bullage persistant RXT : anormale 90% des cas TDM : se de 75% Bronchoscopie = ex. de référence (AG + IOT)

22 Rare : incidence mal connue Cervical (56%) > thoracique (30%) Pneumo-médiastin, emphysème s/c cervical RP, TDM, Opacification, Endoscopie (si opacification <0) Médiastinite, choc septique Lésion oesophage

23 Indications Hémothorax résiduel Hémorragie persistante Pneumothorax persistant Suspicion de lésion diaphragmatique Empyème post-traumatique Contre-Indications Instabilité hémodynamique Hémothorax massif Plaie cardiaque Lésions associées Thoracoscopie

24 Impératifs Exclusion Pulmonaire Possibilité de Convertir Contre-Indications Poumon Unique Impossibilité dExclusion Instabilité Hémodynamique Conditions de réalisation

25 SFAR : Conférence dactualisation 1998 Jancovici :EMC Huh J Am Surg 1997 Kiser Ann Thorac Surg 2001 Tcherveniakov Eur J Cardio-thorac Surg 2001 Mussi A Eur J Cardio-thorac Surg 2001 Cassada DC, Ann Thorac Surg 2000 ; Gabor S. Eur J Cardio-thorac Surg 2001 Ramzy AI. J Trauma 1988 Chen JD AJR 2001 Kunisch-Hoppe Eur Radiol 2000 Vassiliu Am Surg 2001 Asensio J Trauma 2001 ; Bibliographie

26 Weiman DS Ann Thorac Surg 1995 Ann Fr Anesth Réanim 1998 Han SY AJR 1985 Naude GP Injury 1998 White CS AJR 1993 Lee S, Crit Rev Diagn Imaging 1996 LeBlang SD. Radiol Clin North Am 1999 Attar S Ann Thorac Surg 1990 Buecker A. Radiology 1997 Cohn HE Ann Thorac Surg 1989 Pass LJ, Ann Thorac Surg 1987 Srinivasan R Am J Gastroenterol 2000 Flowers JL J Trauma 1996 Chamberlain M, Eur J Cardiothorac Surg 2000 Butscher K, Chylothorax

27 INTRODUCTION URGENCE VITALE ! Absence de parallélisme anatomo-clinique Risque : détresse respiratoire hémorragie cataclysmique

28 DIAGNOSTIC CLINIQUE Stabilité hémodynamique État de choc Le tableau de Tamponnade : 80% à 90% plaies par AB : Moreno, Symbas 50% patients vivants pour Demetriades Plaie VD : tamponnade dans 92,7% cas Plaie VG : tamponnade dans 42,9% cas Moreno : survie 73% vs 11% Tableau clinique

29 Prise en charge pré-hospitalière rapide < 30 minutes Gervin : 74% AF / 63% AB Orientation vers le centre chirurgical spécialisé le plus proche Jancovici : 30% à 40% si transfert II Le transport médical

30 Réanimation du polytraumatisé Traitement des lésions létales Lésions associées : diagnostic et traitement Mécanisme lésionnel Prise en charge initiale


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