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TRAITEMENT DE LA CRISE AIGUE CRISE AIGUE HYPERTENSIVE HYPERTENSIVE DESC réa med m. Coulon DESC réa med m. Coulon.

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1 TRAITEMENT DE LA CRISE AIGUE CRISE AIGUE HYPERTENSIVE HYPERTENSIVE DESC réa med m. Coulon DESC réa med m. Coulon

2 Plan général Définition Rappel physiopathologique Les différentes molécules Modalités thérapeutiques Cas particuliers

3 DEFINITION Hypertension. pas de valeur seuil (OMS : 160/95 CNERM : 180/110). rapide +. confirmée Défaillance viscérale. IC congestive, OAP. décompensation ischémique. dissection aortique. AVC

4 DEFINITIONS HTA = tension 140/90 sévère = PAD115 ou PAS180 maligne = PAD130 + FO stade III ou IV encéphalopathie hypertensive :. Élévation tension + céphalées + confusion + vomissements (jusquà convulsions-coma). FO stade IV

5 TA 180/110 + atteinte viscérale -AEG –FO III,IV 0 atteinte viscérale.encéphalopathie -polyurie 0 signe malignité.dissection.AVC -polydipsie.OAP.IC.ischémie.éclampsie.IR Crise aiguë hypertensive HTA maligne facteur déclenchant (toxiques, douleur..) 0 facteur atcd HTA élévation TA transitoire HTA sévère permanente

6 PHYSIOPATHOLOGIE 1- Autorégulation au nv des organes Mécanismes de contrôle neurohormonaux de la variabilité tensionnelle équilibre de la TA au niveau des organes nobles (cerveau- cœur-rein) Donc adaptation permanente du débit sanguin pour ces organes

7 PHYSIOPATHOLOGIE Ex: cerveau débit constant or PAm varie la régulation est opérante jusquà 22/12 « sujet normal » Si hypertendu : seuil à 30/15 Pb lors de la perte des mécanismes dautorégulation encéphalopathie HT

8 PHYSIOPATHOLOGIE 2- Variabilité tensionnelle méca neurohormonaux + arc baroréflexe HTA-stimule mécanoR sinocarotidien-boucle réflexe-stimule paraS-diminue les efférences sympatiques-baisse de la TA En qq secondes Et lors vieillissement : altération baroR = augmentation de la variabilité

9 PHYSIOPATHOLOGIE Donc : si perte de lautorégulation au niveau des organes et augmentation de la variabilité tensionnelle risque de crise aiguë hypertensive

10 LES DIFFERENTES MOLECULES Inhibiteur calcique Nicardipine chlohydrate : LOXEN.vasodilatateur puissant.non inotrope neg, ni chrono neg.IV direct, dans G5%, 1mg/min (jusq 10mg).pour toute urgence hypertensive.relais : perfusion et per-os

11 LES DIFFERENTES MOLECULES Vasodilatateur alpha-1 bloquant : Urapidil : EUPRESSYL.effet périph par réduction des R.effet central.pas modif de la F ou débit cardiaque.1 amp 25mg en IV, renouvelable puis 50mg.entretien IV

12 LES DIFFERENTES MOLECULES Diurétiques de lanse LASILIX – BURINEX.action vasodilat systémiq et pulmonaire.risque HypoK, hypocalcémie, hypoNa deshydratation.effet persiste malgré une IR.indic : encéphalopathie, ICg-OAP.IV, IM ou per-os.burinex jusquà 30 mg/j

13 LES DIFFERENTES MOLECULES Bétabloquant esmolol : BREVIBLOC.action rapide, mais brève.effet surtout montré en périopératoire.cardiosélectif.tachyarythmie, HTA.bolus 80mg puis entretien µ/kg/min

14 LES DIFFERENTES MOLECULES Bétabloquant effet alpha- Labétolol :TRANDATE.risque dhypotension, bradycardie.position couché (jusq 3h après), scopé.toutes urgences hypertensives.bolus 1mg/kg à refaire si besoin 10 après.entretien IV ou per-os/6h avec adaptation

15 LES DIFFERENTES MOLECULES Dérivés nitrés Trinitrine : LENITRAL Isosorbide dinitrate : RISORDAN.vasodilatateur veineux et artériel.perfusion continue à débit constant.poso adaptée par paliers de 1mg/h par 30min.au delà de 5j de ttt IV, risque déchappement thérapeutique. 1 indication principale OAP. 1indication contestée ischémie myocardique

16 LES DIFFERENTES MOLECULES Antiadrénergique central clonidine : CATAPRESSAN.effet alpha-2 adrénergiq central + diminue la libération des catécholamines.effet rebond, effet sédatif, nbx effets IIres.en 2ème intention

17 LES DIFFERENTES MOLECULES Diazoxide : HYPERSTAT Vasodilatateur artériolaire, mais mode daction mal élucidé (action direct sur la fibre M) chute tensionnelle + tachycardie Pb : vol coronarien et cérébral utilisable dans le cadre de lurgence hypertensive mais CI si ischémie IV strict, à la pompe, 15mg/min pour min action en 2-5 min, pour 4-24h

18 LES DIFFERENTES MOLECULES Vasodilatateur : Nitroprussiate de sodium NIPRIDE. IV strict. Vasodilat veines et artères. Action immédiate, qq min. Essentiellement lors IVG, dissection

19 LES DIFFERENTES MOLECULES Vasodilatateur Dihydralazine NEPRESSOL. Vasodilatateur et tachycardisant. Utilisation princeps pour la pré-écclampsie, et si IC

20 LES DIFFERENTES MOLECULES Vasodilat agoniste dopaminergique Fenoldopam : CORLOPAM.non commercialisé.dans de nbreuses publications américaines.perf IV en continu.qd effet obtenu, arrêt rapide possible et relais autre ttt.max de ttt = 48h

21 REGLES DE PRESCRIPTIONS Crise Aiguë Hypertensive hospitalisation surveillance semi-continue TA abord veineux pour ttt bilan : ECG, FO, sang-urine, radio, et fonction des défaillances régime désodé, allitement Traitement systématique urgent ? fonction de létiologie

22 REGLES DE PRESCRIPTIONS TTT sans délais-urgent Dissection OAP ttt IV, baisser la TA en qq minutes Loxen Eupressyl TTT sans délai-prudent Encéphalopathie (éviter béta- et centraux) IC (éviter béta-, inhib calciq) IR (éviter béta-) Pré-éclampsie (éviter diurétiques) ttt IV, baisser la TA en qq heures

23 REGLES DE PRESCRIPTIONS Ne pas traiter/ou traiter avec prudence AVC hémorragie méningée Éviter antiHTA centraux, béta- Sauf si PAD130 (pas de consensus)

24 REGLES DE PRESCRIPTIONS En général la dose sera adaptée pour que la TA ne baisse pas de plus de 25% la 1ère heure risque dischémie myocardique, cérébrale ou rénale ttt initiale en bolus puis après obtention de chiffres satisfaisants, entretien (IV ou per-os) si besoin association de 2 voir 3 molécules différentes ceci jusquà obtention dun retour à la normal

25 EN PRATIQUE Traitement de choix : Nicardipine LOXEN 1mg IV/min renouvelable jusquà 10mg Puis perfusion 0,5 à 5 mg/h Par palier de 15 min et 0,5 mg/h Début daction 5min Durée daction : 1h Effets secondaires : tachycardie, céphalées, hypotension, nausées, vomissements

26 EN PRATIQUE Alternative ou association : Labétalol TRANDATE 20mg IV en 1 min Puis 40 à 80 mg toutes les 10 min jusqu à contrôle Puis perfusion 30 à 120 mg/h Début deffet 5 min Durée daction 8 à 12h Effets secondaires : bloc de conduction, hypotension, décompensation cardiaque, bronchospasmes, vomissements

27 EN PRATIQUE Alternative : Diazoxide HYPERSTAT Vasodilatateur direct Bolus 50 à 100 mg / 5min Jusquà 600mg Début daction 1 à 5min Durée daction 6 à 12h

28 CAS PARTICULIERS Pré-éclampsie : hypertension gravidique + protéinurie ttt : 4 anti-hypertenseurs ont lAMM - Catapressan - Loxen - Trandate - Néprésol Maintien de la Pam entre 100 et 120 Habituellement utilisation du Loxen Si échec ou effets secondaires importants Trandate

29 CAS PARTICULIERS Pré-éclampsie : Le seul ttt reste cependant lextraction fœtale Note : rôle du Mg mal connu mais diminue de moitié le risque déclampsie

30 Bibliographie Afssaps 2002 : Poussée hypertensive de ladulte Traité de Réanimation médicale Masson CNERM Physiopathologie hypertension 1994 Fu et coll. Lancet 1994 Ruggenenti Malignant vascular disease of the kidney, Am J Kidney Dis 1996 ANAES 1997 Diagnostic et traitements de lhypertension artérielle de ladulte


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