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D Robert DESC Montpellier 8/12/2005 VNI dans linsuffisance respiratoire aiguë DESC Montpellier Décembre 2005.

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1 D Robert DESC Montpellier 8/12/2005 VNI dans linsuffisance respiratoire aiguë DESC Montpellier Décembre 2005

2 D Robert DESC Montpellier 8/12/2005 Plan Définition de la VNI Objectifs de la VNI Définitions de lIRA Aspects techniques Pneumopathie Immunodéficient OAP

3 D Robert DESC Montpellier 8/12/2005 Définition de la VNI Non Invasif (pas de trachéo ou dintubation) Type de VNI –Pression Positive Continue : PPC –Pression Positive Intermittente : PPI –BiPAP (Bilevel, double niveau de pression) –Pression négative (non utilisé)

4 D Robert DESC Montpellier 8/12/2005 Objectifs de la VNI Éviter lintubation –Soit en la remplaçant alors quelle devrait être faite –Soit en débutant lassistance ventilatoire avant le moment où lintubation serait indiquée dans lespoir de léviter En améliorant le patient En prenant la place de lintubation

5 D Robert DESC Montpellier 8/12/2005 VNI débutée avant la nécessité dintubation % intubé jours VNI + VNI - DécèsJ HôpP Nos

6 D Robert DESC Montpellier 8/12/2005 VNI Débutée à la place de lintubation % intubé jours VNI + VNI - DécèsJ HôpP Nos

7 D Robert DESC Montpellier 8/12/2005 Définition de lIRA Détresse respiratoire liée à une pathologie aiguë du poumon Survenant chez un sujet à la fonction respiratoire antérieurement normale Pathologies concernées : pneumopathie, SDRA, OAP cardiogènique, IRA post-op, atélectasies Pathologies exclues : IRC, origine neuro-musculaire, asthme aiguë grave Situations intermédiaires Le plus souvent hypoxèmie sans hypercapnie mais à lextrême de la gravité hypoxèmique et hypercapnique

8 D Robert DESC Montpellier 8/12/2005 Aspects techniques La qualité de la ventilation conditionne en grande partie son succès dans la majorité de ces pathologies graves –Interfaces –Modes de ventilation en PPI –Humidification

9 D Robert DESC Montpellier 8/12/2005 Interfaces Nasal : confortable mais fuites par la bouche donc efficaité Naso-buccal : peu confortable mais moins de fuite donc efficacité, mais risque de rétrécir les VAS par appui sur le menton Facial complet : bien mais espace mort Tête complet (casque ou helmet) : bien mais mécanique « curieuse » à deux compartiments en série + espace mort

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12 Modes de ventilation en PPI Mode en pression plus que en volume Mode spontané plus que contrôlé ou assisté contrôlé (avec valve ou sans) –Sans fréquence minimale imposée mais risque dapnées induites par la ventilation –Avec fréquence minimale imposée –Algorithmes « adaptés » aux risques de fuites qui ne sont pas validés

13 D Robert DESC Montpellier 8/12/2005 Humidification Oui de type chauffante dès que la durée dassistance dépasse quelques heures Pour éviter un déchessement excessif

14 D Robert DESC Montpellier 8/12/2005 Prolonged NIV use (6 days). PSV 10 cmH 2 O, PEEP 5 cmH 2 O. Turbine ventilator. Ambient air +O 2. Respir Care 2000;45:491–3

15 D Robert DESC Montpellier 8/12/2005 Pneumopathie Communautaire Nosocomiale Selon le statut dimmuno compétence

16 D Robert DESC Montpellier 8/12/2005 Communautaire et immuno compétent

17 D Robert DESC Montpellier 8/12/2005 Antonelli M. Intensive Care Med 2001; 27: ICU n=354: Succés: 246 Echec: 108

18 D Robert DESC Montpellier 8/12/2005 Les pneumopathies sont souvent des échecs de la VNI mais la VNI est-elle néanmoins intéressante ?

19 D Robert DESC Montpellier 8/12/ pneumonie 42 insuffisant cardiaque Delclaux JAMA 2000

20 D Robert DESC Montpellier 8/12/2005Intubation 51 pneumonie 42 insuffisant cardiaque Delclaux JAMA 2000

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24 Mais …il y a des BPCO !

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27 Mais il y a une minorité de pneumopathie

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30 Mais….peu de pneumopathie

31 D Robert DESC Montpellier 8/12/2005 En définitive si lon isole les pneumopathies NIV Control

32 D Robert DESC Montpellier 8/12/2005 Quen est-il des autres étiologies ? ARDS : peu probable que ce soit meilleur que les pneumopathies Autres origines ?

33 D Robert DESC Montpellier 8/12/2005 VNI patients immunodéprimés En règle pour une pneumopathie Le besoin de VM est un facteur indépendant de mortalité Probablement dautant plus que lintubation est utilisée (ou est nécessaire)

34 D Robert DESC Montpellier 8/12/2005 BJH 2005 Étude de cohorte

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38 Appariement rétrospectif

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40 24 intubé / 24 VNI Appariés sur série rétrospective

41 D Robert DESC Montpellier 8/12/2005 En synthèse Très peu de données Une étude démonstrative (Hilbert) Différence probable selon le contexte Intérêt possible de la ventilation avec le casque

42 D Robert DESC Montpellier 8/12/2005 VNI dans lOAP cardiogénique Trois approches possibles : –Standard –PPC (CPAP) –PPI Risque dinduction IDM ? IC diastolique mérite t-elle une approche particulière ?

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47 Tous hypercapniques en acidose ph = 7,19

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52 Noninvasive pressure support ventilation vs. continuous positive airway pressure in acute hypercapnic pulmonary edema Intensive Care Medicine 2005; 31: A Bellone, M Vettorello, A Monari, et al Conclusions: Efficacité identique Noninvasive pressure support ventilation vs. continuous positive airway pressure in acute hypercapnic pulmonary edema Intensive Care Medicine 2005; 31: A Bellone, M Vettorello, A Monari, et al Conclusions: Efficacité identique

53 D Robert DESC Montpellier 8/12/2005 Risque induit dIDM par la VNI Aucune étude depuis celle de Metha ne la suggéré Il nen reste pas moins que la chute de TA, certes bénéfique en terme de post charge, est potentiellement dangereuse pour le débit coronarien La prudence reste conseillée Ce qui est en faveur de lutilisation de la PPC plus que de la PPI

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56 Bellonne (présenté congrès VNI Lyon) Objectifs : tester leffet dans linsuffisance cardiaque diastolique de PPC + Nités à faible ou haute dose Design: Etude prospective, randomisée Lieu: Urgences Intervention: 18 patients randomisés, CPAP (10 cmH 2 0) + dose standard de nitrés ( 9 mg) Objectifs : tester leffet dans linsuffisance cardiaque diastolique de PPC + Nités à faible ou haute dose Design: Etude prospective, randomisée Lieu: Urgences Intervention: 18 patients randomisés, CPAP (10 cmH 2 0) + dose standard de nitrés ( 9 mg)

57 D Robert DESC Montpellier 8/12/2005 Characteristiques HautBas pH7.20(0.11)7.21 (0.12) PaCO2 (mmHg) 56.5 (12.7)54.7(13.5) PaO2/FiO2 ratio 161 (54)177 (65) HCO3- (Meq)20 (4)21 (6) RR (b/min)44 (4)43 (3) Nitrates (mg)9.1 (3.9)2.4 (2.9)

58 D Robert DESC Montpellier 8/12/2005 Resultats Trois patients ont présentés une chute de TA obligeant à larrêt + remplissage vasculaire Aucune intubation Pas de décès Trois patients ont présentés une chute de TA obligeant à larrêt + remplissage vasculaire Aucune intubation Pas de décès

59 D Robert DESC Montpellier 8/12/2005 Conclusion Dans linsuffisance cardiaque diastolique responsable dOAP éviter les fortes doses de nitrés en raison du risque de chute tensionnelle importante Conclusion Dans linsuffisance cardiaque diastolique responsable dOAP éviter les fortes doses de nitrés en raison du risque de chute tensionnelle importante

60 D Robert DESC Montpellier 8/12/2005 En synthèse PPC > standard PPC = PPI Une seule étude (Nava 2003) suggère que PPI > PPC en cas dhypercapnie Lorigine diastolique doit rendre prudent vis-à-vis de la diminution thérapeutique de la post charge

61 D Robert DESC Montpellier 8/12/2005 Conclusion Besoin fort de travaux La VNI des pneumopathies na pas grand chose de commun avec celle de lOAP La VNI dans les pneumopathies se justifie probablement mais on manque de données Chez les immunodéficients lessai de VNI est légitime mais ….. La bonne maîtrise de la VNI efficace continue est un possible facteur de succès mais on manque de données La VNI des OAP peut se résumer à la PPC


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