La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

Marine Rossi DES Anesthésie Réanimation DESC réanimation médicale, 5 Juin 2007 PRISE EN CHARGE DUNE ENDOCARDITE INFECTIEUSE SUR PROTHESE.

Présentations similaires


Présentation au sujet: "Marine Rossi DES Anesthésie Réanimation DESC réanimation médicale, 5 Juin 2007 PRISE EN CHARGE DUNE ENDOCARDITE INFECTIEUSE SUR PROTHESE."— Transcription de la présentation:

1 Marine Rossi DES Anesthésie Réanimation DESC réanimation médicale, 5 Juin 2007 PRISE EN CHARGE DUNE ENDOCARDITE INFECTIEUSE SUR PROTHESE

2 Les prothèses VALVULAIRES… LES DIFFERENTS TYPES DE PROTHESES Les prothèses biologiques - autogreffe - hétérogreffe : -prothèses porcines. -prothèses péricardiques. - homogreffes. Les prothèses mécaniques - prothèse à bille. - prothèse à disque basculant. - prothèse à ailettes.

3 EI sur prothèse : PVE Prosthetic-Valve Endocarditis. -On distingue les PVE précoces des PVE tardives : - PVE précoces : Dans les 60 jours après la chirurgie de remplacement valvulaire. Incidence 0,4 à 3 %. - PVE tardives : à partir de 12 mois après la chirurgie Incidence < 1%/an. - Selon les auteurs, il existe une catégorie qualifiée dintermédiaire entre 60 jours et 12 mois, et pour certains les PVE sont considérées précoces jusquà 12 mois.

4 EI : Epidémiologie … JAMA, 2002, 288:75-81; Arch Mal Cœur et Vssx, 2003, 96: EI/an (1999); 31 cas /million/an (28-35) 47% pas de cardiopathie préexistante 16% sur prothèse (Valves Méca > Valves biologiques pour EI précoces) 37% geste médico-chir et/ou situation à risque de bactériémie dans le mois précédent. Chirurgie précoce 49% Mortalité hospitalière 16% Strepto 48%; Entéroc. 8%; staph. 29%; 5% micro-organismes non-identifiés.

5 Wang & al,Jama,2007. PVE, Epidémiologie PVE, Epidémiologie

6 DIAGNOSTIC CLINIQUE: DIAGNOSTIC CLINIQUE: Classique (fièvre prolongée, asthénie, sueurs, souffle cardiaque, anorexie) pour PVE tardive Complications cardiaques (IC, tr conductifs, péricardite) Autres complications (accidents emboliques) –Neurologiques (Infarctus cérébraux, anévrysmes mycotiques) –Rénales, spléniques Défaillance hémodynamique (PVE précoce++) Fièvre isolée dans les suites dun RVA ou RVM

7 HEMOCULTURES+++ –Avant antibiothérapie –3 séries (aérobie/anaérobie) –Gardées 4 semaines en cas de négativité –Sous-cultures sur milieux spéciaux (streptocoques déficients, bactéries HACEK) –Antibiogramme et détermination des CMI Sérodiagnostic (Coxiella burnetti, Afipia, Rickettsies…) Cultures et examen histologique +/- PCR dembole, de végétation en cas de chirurgie DIAGNOSTIC Microbiologique: DIAGNOSTIC Microbiologique:

8 ETO >>ETT (abord postérieur du cœur) ETT: sensibilité 60 à 80 % (échogénicité, < 5 mm, valves remaniées calcifiées) ETO: sensibilité 90 à 95% ETT et ETO -: VPN 95% Lésions élémentaires –Végétations (localisation, taille, mobilité, densité) –Abcès (racine aortique, trigone…) –Fistules –Sur valves prothétiques : désinsertion au niveau de lanneau, bascule de la prothèse, fuite paraprothétique visible en doppler. Etude de la fonction cardiaque globale –FE, PAPs, cardiopathie sous-jacente, péricarde Diagnostic Echographique Diagnostic Echographique

9 Critères de DUKE modifiés Critères de DUKE modifiés Critères majeurs 1.Microbiologique microorganisme typique isolé à partir de deux HC séparées: streptocoque viridans, streptocoque bovis, groupe HACEK, S aureus ou bactériémie communautaire à Entérocoque sans foyer primitif OU microorganisme compatible avec une EI isolée dHC + persistante OU 1 HC + pour Coxiella burnetii ou IgG phase I titre > 1:800 2.Preuve de latteinte endocardique ETT ou ETO + Fuite valvulaire (souffle) nouvellement apparue Critères mineurs Cardiopathie prédisposante ou toxicomanie IV Fièvre Phénomènes vasculaires Phénomènes immunologiques Microbiologie (HC+ ne rentrant pas dans les critères majeurs: bactérie non typique dEI, HC isolée + à S coag-) EI certaine = 2 Critères Majeurs 1 Critère Majeur +3 Critères mineurs 5 Critères mineurs EI possible = 1 Critère Majeur +1 Critère Mineur 3 Critères Mineurs

10 Prise en charge INITIALE Prise en charge INITIALE PEC éventuelle du choc septique Remplissage, amines vasopressives, fonction VG Monitorage hémodynamique + ETO Recherche et Correction dune insuffisance corticotrope ANTIBIOTHERAPIE CHIRURGIE PEC de l I.Cardiaque O2 Diurétiques de lanse Dobutamine CPBIA CHIRURGIE PEC des défaillances Hémodynamique, Respiratoire, Rénale, hépatique, hématologique. Recherche et PEC des complications emboliques Cérébrales +++(TDM) Rénales, hépatiques, spléniques (TDM) Cutanées Coronariennes

11 Prise en charge BACTERIOLOGIQUE Prise en charge BACTERIOLOGIQUE

12 PVE Précoces PVE Tardives Hacek : Haemophilus Influenzae, Haemophilus aprophilus, Haemophilus paraprophilus, Actinobacillus actinomycetomitans, cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae.

13 Prise en charge BACTERIOLOGIQUE Prise en charge BACTERIOLOGIQUE

14 Association dantibiotiques initialement Bactéricides (végétation=amas fibrinoplaquettaire acellulaire) Prolongée, intraveineuse A hautes doses surtout pour PVE. Diffusant dans les végétations, le biofilm Probabiliste initialement (pari bactériologique) et prenant en compte le risque nosocomial (Staphylocoque Méti-R) Adaptation secondaire

15 PVE : Antibiothérapie Probabiliste PVE : Antibiothérapie Probabiliste -Prendre en compte le staphylocoque méti-R surtout pour PVE précoces. -PVE précoce: Vanco+Rifampicine+Aminoside. -PVE tardive: Vanco+Aminoside +/- ceftriaxone selon évolution

16 PVE précoce à SAMR PVE précoce à SAMR Souche Genta-SSouche Genta-R Vanco 30 mg/kg/j ou Téico mg/kg/j + Genta 3 mg/kg/j (2 sem) + Rifampicine 600 mg x 2/j Vanco 30 mg/kg/j ou Téico mg/kg/j + Rifampicine 600 mg x 2/j + Autre selon antibiogramme > 6 semaines

17 PVE Tardives à SAMS PVE Tardives à SAMS Oxacilline 150 mg/kg/j en 4-6 doses + Genta 3 mg/kg/j pendant 2 semaines en 2-3 doses +/ Rifampicine mg x 2/j PVE à Streptocoque PVE à Streptocoque CMI péni<0.1mg/l0.1 6 semaines

18 PVE à Autres Streptocoques PVE à Autres Streptocoques Streptocoques CMI péni>0.5 mg/l Entérocoque, Strepto déficients Péni G UI/kg/j en 4-6 doses Ou Amox 200 mg/kg/j + Genta 3 mg/kg/j (6 semaines) (alternative Streptomycine) Si haut niveau de résistance aux aminosides Péni G UI/kg/j en 4-6 doses Ou Amox 200 mg/kg/j Ou Vanco 30 mg/kg/j > 6 semaines > 8 semaines

19 PVE Autres PVE Autres HACEK (Haemophilus, Actinobacillus actinomycetemconcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae) Ceftriaxone 2 g/j Ou [Amox 200 mg/kg/j] +Genta 3 mg/kg/j] Cultures négatives PVE précoce: Vanco+Rifampicine+Aminoside PVE tardive: Vanco+Aminoside +/- ceftriaxone selon évolution Candida albicans Amphotéricine B Imidazolés? Avec chirurgie Car rechutes +++ Avec chirurgie Car rechutes +++ > 6 semaines

20 Excision de la valve et des tissus infectés+++, reconstruction (patch de Péricarde, Dacron) Indications: –Insuffisance cardiaque+++ DESINSERTION PROTHESE –Sd infectieux non maitrisé –S. aureus, PEV précoces, Candida, Pseudomonas aeruginosa –Abcès de lanneau –Accidents emboliques PRECOCE +++ si indication retenue Patients pouvant être traités médicalement (daprès Truninger et al; Heart 1999) –Hémodynamiquement stables –PEV non-staphylococcique PVE : Traitement chirurgical PVE : Traitement chirurgical

21 Cas particulier du staphylocoque -PVE à Staph Auréus : John et al; Cl.Inf.Dis 1997 Chirurgie pratiquée pendant lantibiothérapie = mortalité diminuée -PVE à S.aureus en réanimation Wolff et al. Chest 1995 Survie groupe chirurgie 45% vs 0% groupe medical (antibiotiques seuls) (p<0.01)

22 PVE : SUIVI EVOLUTIF PVE : SUIVI EVOLUTIF CLINIQUE –Apyrexie obtenue en 48-72h, régression du Sepsis. –Signes dinsuffisance cardiaque –Complications emboliques BIOLOGIQUE –HC –Paramètres inflammatoires ECHOCARDIOGRAPHIQUE (ETO) –Régression éventuelle des lésions (végétations, abcès) –Evaluation des fuites paravalvulaires et de leur retentissement TRAITEMENT PORTE DENTREE

23 CONCLUSION -Affection grave. -Mortalité élevée pour PVE précoces, jusquà 40 %. Caractère nosocomial des PVE précoces Prise en charge multidisciplinaire –Bactériologiste –Echocardiographiste –Chirurgien


Télécharger ppt "Marine Rossi DES Anesthésie Réanimation DESC réanimation médicale, 5 Juin 2007 PRISE EN CHARGE DUNE ENDOCARDITE INFECTIEUSE SUR PROTHESE."

Présentations similaires


Annonces Google