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Endocardite infectieuse Caractérisée par des lésions ulcéro- végétantes liées à la greffe sur lendocarde valvulaire ou sur une prothèse orificielle dun.

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1 Endocardite infectieuse Caractérisée par des lésions ulcéro- végétantes liées à la greffe sur lendocarde valvulaire ou sur une prothèse orificielle dun micro-organisme le plus souvent bactérien

2 Physiopathologie de l EI Lésion de lendocarde avec un thrombus: endocardite thrombotique non bactérienne. Bactériémie avec colonisation du thrombus. Facteurs immunitaires favorisants.

3 Incidence 25 cas par million dhabitants par an. Cette incidence na pas diminué au cours des dernières décennies. Elle est deux fois plus élevée chez lhomme. Elle augmente avec lâge.

4 Epidémiologie de lEI en France P < Incidence globale Incidence/cardiopathie * Pas de cardiopathie * Cardiopathie * Prothèse Incidence / germe * Streptocoques oraux * Streptocoques gr D * Staphylocoques dorés

5 Groupe B : RISQUE MOINS élevé Groupe A : HAUT RISQUE *IA : insuffisance aortique; IM : insuffisance mitrale; RA : rétrécissement aortique; PVM: prolapsus de la valve mitrale; CIA : communication interauriculaire. Valvulopathies : IA, IM, RA*, PVM* avec IM et/ou épaississement valvulaire Bicuspidie aortique Cardiopathies congénitales non cyanogènes sauf CIA* Cardiomyopathie hypertrophique obstructive (avec souffle) Prothèses valvulaires (mécaniques, homogreffes ou bioprothèses). Cardiopathies congénitales cyanogènes non opérées et dérivations chirurgicales (pulmonaire-systémique). Antécédents dEI CARDIOPATHIES à RISQUE dEI

6 Cardiopathies à risque faible ou nul PVM à valves fines, sans fuite. RM pur ou calcification de lanneau mitral. Porteurs de stimulateurs, défibrillateurrs et endoprothèses coronaires; Communication interauriculaire. Cardiopathie congénitale opérée sans shunt résiduel. Hypertension. Insuffisance coronaire opérée ou non.

7 Portes dentrée Nest identifiée que dans 50 à 60 %des cas. Une origine buccale reste la plus fréquente : 25 % des cas. La fréquence des portes dentrée digestive augmente surtout chez les sujets âgés. Porte dentrée cutanée, urogénitale et ORL. Origine iatrogène dans prés de 10 %.

8 Gestes à risque Toutes les interventions buccodentaires sauf les soins de carie natteignant pas la pulpe. Les interventions portant sur un tégument infecté. Les dilatations oesophagiennes, les scléroses de VO. Les interventions digestives chirurgicales ou endoscopiques portant sur des lésions potentiellement infectées. Les amygdalectomies et adénoïdectomies. Les manœuvres endoscopiques et les interventions chirurgicales et biopsies portant sur la prostate et les voies urinaires.

9 Anatomie pathologique Lésions des valves cardiaques avec des ulcérations (responsables de mutilations ou de perforations) et des végétations (risque embolique). Abcès de lanneau surtout aortique avec risque de propagation (SIV, grande valve). Réaction péricardique ou péricardite purulente. Embolie coronaire. Embolie systémique avec abcès ou anévrysme mycotique.

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11 Anatomopathologie de lEI

12 Désinsertion de prothèse

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14 Abcès anneau aortique

15 Anévrysme mycotique

16 Microbiologie Les streptocoques restent responsables denviron 60 % des cas dEI. La part des streptocoques oraux diminue au profit des streptocoques dorigine digestive. 20 à 25 % des cas sont dus à un staphylocoque dont un cinquième de Staph coagulase négative. Les germes du groupe HACEK rarement en cause ont une croissance lente. Les EI de la fièvre Q (Coxiella Burnetii)

17 Tableau clinique Très variable dun cas à lautre. Début parfois brutal septicémique,parfois AEG, parfois complication révélatrice. Fièvre toujours présente, de tout type. Cliniquement – Souffle. Apparition dun nouveau souffle ou modification dun souffle ancien. –Splénomégalie –Signes cutanés:pétéchies, faux panaris dOSLER,érythème de JANEWAY. Hippocratisme digital dans les formes lentes.

18 Signes cutanés de lEI

19 Diagnostic Difficile: 1 mois de délai en moyenne. Diagnostic doit être évoqué –devant toute fièvre chez un patient à risque. –devant toute fièvre persistante inexpliquée. –devant une complication extra cardiaque : AVC fébrile, spondylodiscite. –devant une complication cardiaque: Insuffisance cardiaque, désinsertion, BAV 2 examens : Hémocultures, Echo

20 Hémocultures 3 séries dhémocultures, 10 cc de sang veineux, ensemencement en atmosphère aéro et anaérobie. Les garder de manière prolongée. Si les HC restent négatives après 48 heures bilan sérologique – Coxiella burnetii,Bartonella –Chlamydia en particulier pneumoniae –Legionella, Brucella, mycoplasma pneumoniae –Candida, aspergillus

21 Echographie

22 Abcès de lanneau

23 Critères de définition (1) Endocardite certaine. –Preuve anatomique: végétation, abcès ou culture + –Preuve clinique: 2 critères majeurs, 1 majeur et 3 mineurs ou 5 mineurs. Endocardite possible Endocardite exclue –Autre diagnostic –Régression des signes en moins de 4 j dABT –Pas de signes anatomiques en moins de 4 j dABT Durack. AM J Med. 1994;96: 200

24 Critères de définition (2) Critères majeurs. – Positivité des hémocultures : 2 HC + à germes typiques ou bactériémie persistante. –Signes écho cardiographiques typiques/ végétations, abcès, désinsertion de prothèse. –Apparition dun nouveau souffle. Critères mineurs. –Cardiopathie à risque ou toxicomanie. –Fièvre > 38° –Atteinte vasculaire: embolie pulmonaire ou systémique, anévrysme mycotique, hémorragie intracérébrale, Janeway. –Phénomènes immunologiques: glomérulonéphrite, nodosités dOSLER,taches de ROTH, facteur rhumatoïde. –HC positives ou signes écho sans les critères majeurs

25 Complications cardiaques Insuffisance cardiaque est la plus fréquente (60 à 70 %) directement liée aux mutilations valvulaires. Nécrose myocardique par embolie coronaire rare (< 10%) BAV ont une signification péjorative Péricardites septiques sont rares

26 Complications extracardiaques Rénales. Infarctus fréquents mais habituellement silencieux. Insuffisance rénale de mécanisme divers. Infarctus et abcès spléniques fréquents mais donnant exceptionnellement des ruptures. Embolies artérielles des membres avec anévrysme mycotique Complications ostéoarticulaires: Arthralgies fréquentes, les ostéoarthrites sont rares ( 3 à 6%).Les spondylodiscites atteignent surtout la colonne lombaire basse et la colonne cervicale basse. Les sacro-iléites sont plus rares.

27 Complications neurologiques de lEndocardite infectieuse Elles sont fréquentes ( 30 à 40 % ) et graves (2éme cause de mortalité après linsuffisance cardiaque ). Elles sont essentiellement en rapport avec des AVC. Les méningites et les abcès ne sobservent guère que dans les EI staphylococciques.

28 Accidents vasculaires cérébraux et endocardite infectieuse Les infarctus emboliques sont les plus fréquents ( 70%). –Souvent précoces, ils peuvent être révélateurs. –Sont parfois multiples. –Le risque de transformation hémorragique est favorisé par la taille. Les hémorragies sont plus rares (30%) –Le plus souvent par transformation hémorragique dun infarctus. –Rarement par rupture dun anévrysme mycotique.

29 AgeAVC ( %) E. non C. (%) Décès (%) EI VN EI PM EI BP Complications emboliques et EI 212 EI, 74% dAVC à lentrée et 13% dans les 48 h Hart. Stroke 1990; 21: 695

30 Anévrysmes cérébraux mycotiques Rares ( 4 à 5% des EI), ils se rompent dans un tiers des cas environ (11/29 pour Brust). Leur rupture est souvent précoce. Ils siégent habituellement dans le territoire de lartère sylvienne. Souvent distaux et de petite taille, ils peuvent être multiples. Ils disparaissent sous traitement 1 fois sur 3. Ils peuvent être traités chirurgicalement ou par embolisation.

31 Anévrysme mycotique

32 Date de la chirurgie cardiaque Une imagerie cérébrale (TDM, IRM ou ARM) et une collaboration neurocardiologique sont indispensables. Un examen normal (après un AIT) ou un infarctus sans transformation hémorragique ne doivent pas faire retarder la chirurgie valvulaire. Une transformation hémorragique doit faire décaler le geste cardiaque denviron 3 semaines. En cas danévrysme rompu discussion dun traitement neurochirurgical ou radiologique en premier, puis chirurgie cardiaque secondaire.

33 Endocardite sur valve native Les valves du cœur gauche sont le plus souvent touchées. Les localisations aortiques se caractérisent par la plus grande fréquence des abcès de lanneau et des lésions très mutilantes avec un pourcentage élevé de patients évoluant vers linsuffisance cardiaque. Les EI de localisation mitrale exclusive ont un pronostic moins sévère et sont souvent accessibles à un geste conservateur. Les EI du cœur droit sont rares (5 à 10 %).

34 Particularités de lEI tricuspidienne Terrain: toxicomanie, pace-maker. Absence habituelle de lésion préexistante. Tolérance hémodynamique bonne. Présentation pleuro-pulmonaire. Prédominance du staphylocoque. Efficacité habituelle de lantibiothérapie.

35 EI sur prothèse valvulaire 15 à 20 % des cas. Les EI précoces apparaissant moins de 2 mois après lintervention sobservent chez 0.4 à 1.2 % des patients ayant eu un remplacement valvulaire. Elles restent très graves en raison de la virulence des germes responsables et des difficultés des réinterventions. Les EI tardives sobservent avec une fréquence de 0.5 % an/pt.Elles entraînent habituellement une désinsertion. Les complications emboliques fréquentes et le traitement chirurgical plus difficile expliquent la mortalité plus élevée que dans les formes sur valves natives.

36 Pronostic La mortalité hospitalière reste comprise entre 12 et 20 % dans les EI sur valves natives et dépasse 20 % dans les EI sur prothèse, surtout dans les formes précoces. Linsuffisance cardiaque est la première cause de mortalité devant les complications neurologiques. Une correction chirurgicale précoce est nécessaire prés dune fois sur deux.

37 Facteurs cliniques de gravité dans lEI Age > 60 ans. Retard au diagnostic. Infection staphylococcique. Localisation aortique. Endocardite sur prothèse. Insuffisance cardiaque. Embolies. Complications neurologiques. Erbel. Eur.Heart J : 588

38 Traitement médical Antibiothérapie doit être de longue durée et bactéricide. Association habituelle, voie IV, posologie élevée. Traitement symptomatique dune insuffisance cardiaque sans retarder la chirurgie. En cas de nécessité dune anticoagulation (prothèse mécanique), utilisation de lhéparine.

39 EI à streptocoque sur valve native Dose / jVoieDurée Peni G et gentamycine 18 Mu 1mg/kg * 3 IV IV ou IM 4 semaines 2 semaines Vancomycine30 mg / kg < 2 g IV4 semaines Wilson et al. JAMA. 1995; 274: 1706

40 Indications chirurgicales dans lEI sur valves natives Insuffisance cardiaque. Insuffisance aortique massive. Infection non contrôlée. Abcès de lanneau ou de la racine aortique. EI fungiques ou à germes résistants. Embolies récidivantes. Bonow et al.ACC/AHA Task Force. JACC. 1998; 32: 1486

41 Pas dessai randomisé contrôlé A défaut : Modèles animaux Etudes cas - contrôles Arguments indirects contre lefficacité Existe-t-il des preuves de lefficacité de lantibioprophylaxie? Pas de preuve scientifique

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43 Existe-t-il des gestes à risque sources de bactériémies, responsables dEI? Pas de preuve scientifique t Bactériémies transitoires provoquées Geste Si oui, quels sont les gestes les plus à risque ? Caractère Invasif saignement Caractéristiques Bactériémie provoquée (%, intensité, durée..)

44 Bactériémie spontanée versus provoquée Geste Bactériémie provoquée = 6 min Bactériémies spontanées = 5370 min t x 900 Il est probable qu'une bactériémie associée à une avulsion (donc peu fréquente) soit d'un impact moins conséquent qu'une bactériémie, même moins intense, mais quotidienne

45 Bactériémies transitoires Geste t Effet limité de lantibioprophylaxie Prophylaxie

46 Antibioprophylaxie OPTIONNELLE Arguments en faveur de la prescription Terrain –Age > 65 ans –Insuffisance cardiaque, rénale, hépatique –Diabète –Immunodépression Etat buccodentaire : hygiène défectueuse Gestes – saignement important – techniquement difficiles Souhait du patient après information

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48 Evolution de la résistance aux AB ( Bouvet et al. Enquêtes EI, MMI 2002) Streptocoques oraux responsables dEI – R érythromycine 2% en % en 1999 – sensibilité diminuée aux pénicillines 5% en % en 1999 Streptocoques digestifs – 80% R érythromycine ; 35% R pristinamycine

49 Importance des mesures dhygiène Elles visent à réduire lincidence des bactériémies. Prévention et lutte contre tous les foyers infectieux: hygiène buccodentaire et cutanée, antibiothérapie curative de tout foyer infectieux, asepsie rigoureuse lors des manœuvres à risque. Eviter toute effraction de la peau ou des muqueuses: piercing, acupuncture, cathéters de perfusion. Révision de la conférence de consensus. 2002

50 CIA - PVM valves fines sans souffle calcifications anneau mitral Pontage coronarien - shunt GD opéré sans communication résiduelle Stimulateur cardiaque Défibrilateur implantable Cardiologie interventionnelle Affections vasculaires périphériques CARDIOPATHIES = PAS DE PROPHYLAXIE sans RISQUE SPÉCIFIQUE PARTICULIERSYSTÉMATIQUE Prophylaxie EI. Conf. Consensus 1992


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