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PRISE EN CHARGE EN REANIMATION DUNE HEMORRAGIE DIGESTIVE HAUTE Marie Simon.

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1 PRISE EN CHARGE EN REANIMATION DUNE HEMORRAGIE DIGESTIVE HAUTE Marie Simon

2 Hémorragie digestive haute Entre bouche oesophagienne et angle de Treitz HEMATEMESEMELENAS NON EXTERIORISEE Incidence : / an 2/3 des cas Plus grave Personnes âgées collapsus - malgré traitement préventif des ulcères, antibiotiques pour HP et COX2 - vieillissement de la population - prise dAINS STABLE Actualités en réanimation et urgences 2003 D.Pateron

3 ETIOLOGIES PATHOLOGIE ULCEREUSE : –1ière cause : 40 % –RR aspirine = 3,38 –RR AINS = 2,71 HYPERTENSION PORTALE : –Surtout en France – % AUTRES : –Gastrites et oesophagites –Syndrome de Mallory-Weiss –Cancers –Autres

4 EVALUATION GRAVITE Facteur de risque le plus important = RECIDIVE HEMORRAGIQUE RR pour mortalité = 10 Score de Rockall : corrélé avec mortalité et récidive hémorragique MORTALITE : 5 – 15 % Ulcère : importance des caractéristiques endoscopiques Classification de Forrest Varices : autres FR : - Fonction hépatique - Infection bactérienne - +/- CHC, IRC

5 Score de Rockall VariableScore 0Score 1Score 2Score 3 Âge< > 80 Présence dun choc Pouls 100 Pouls > 100 PAS > 100 PAS < 100 Co-morbiditésAucuneIC, coronaropathie, comorbidité majeure I Rénale, IHC, néoplasme disséminé ÉtiologieMallory-Weiss, pas de lésion AutresCancer Critères endoscopiques à risque Aucun ou tâches hémorragiques Saignement actif, en jet ou en nappe, vaisseau visible, caillot adhérent Rockall TA. Risk assesment after acute upper GI hemorrhage. Gut 1996; 38:

6 TRAITEMENT MEDICAL REMPLISSAGE : Cristalloïdes en 1° intention Colloïdes Transfusion Traitement intensif des CO-MORBIDITES Correction des troubles de coagulation Intubation large : prévention du risque dinhalation BMJ Nov 10;323(7321): ABC of the upper gastrointestinal tract: Upper gastrointestinal haemorrhage. Dallal HJ, Palmer KR

7 TRAITEMENT MEDICAL - ULCERE Aucun traitement spécifique na montré de baisse de mortalité Anti H2 : PAS de bénéfice sur récidive hémorragique ou mortalité IPP : –In vitro : agrégation plaquettaire et coagulation anormale quand pH < 6,8 –4/11 essais randomisés : récidive hémorragique et necessité chirurgie –Surtout patients à haut risque –Bolus puis perfusion continue Best Practice & Research Clinical Gastroenterology van Leerdam 15, 3, 463±475, 2001 The role of acid suppressants in upper GI ulcer bleeding Recommandations Lau NEJM 2000

8 TRAITEMENT MEDICAL - HTP Vasopresseurs : –Somatostatine et octréotide en continu –Terlipressine en bolus –Arrêt de lhémorragie dans 80 % des cas –Une étude : mortalité en pré-hospitalier Lancet Levacher Antibiotiques : –En préventif –dirigés contre entérobactéries –Hepatology 1999;29: Bernard B. Antibiotic prophylaxis for the prevention of bacterial infections in cirrhotic patients with GI bleeding : a meta-analysis. Sonde de Blakemore : en sauvetage –Bonne efficacité mais complications ++ au dégonflage

9 ENDOSCOPIE-ULCERE Efficacité prouvée sur : récidive hémorragique nécessité chirurgie MORTALITE Cook Gastroenterology 1992 Après stabilisation hémodynamique Hémostase dans 94 % des cas Taux de récidive hémorragique = 15-20% 2° endoscopie si récidive NEJM Lau JYW. Endoscopie précoce semble sans risque et efficace Arch Intern Med Jun 11;161(11): Spiegel Endoscopy for acute nonvariceal upper GI tract hemorrhage: is sooner better ? A systematic review. Dans les 24 heures après ladmission, associé à : – durée de séjour et récidive – de la performance diagnostic

10 Traitement de choix : injection adrénaline + thermique Plusieurs techniques équivalentes ThermiqueInjectionMécanique NEJM 1999 Endoscopy of the upper GI tract. Van Dam Chung SCS BMJ 1997 Lin HJ Gut 1999

11 ENDOSCOPIE Base de lulcère libre Pas de traitement -Saignement actif -Vaisseau visible -Caillot adhérent TRAITEMENT ENDOSCOPIQUE SuccèsRécidive hémorragique CHIRURGIE TRAITEMENT ENDOVASCULAIRE NOUVEAU TRAITEMENT ENDOSCOPIQUE Récidive hémorragique Echec Best Practice & Research Clinical Gastroenterology Vol. 15, No.1.121±133,2001 Non-variceal upper gastrointestinal bleeding Marc Simoens

12 ENDOSCOPIE-HTP Ligature élastique : traitement de choix –Efficacité 80-90% –Moins de complications –Moins de séances dendoscopie Sclérothérapie Permet diagnostic Traitement parfois différé NEJM 1999 Endoscopy of the upper GI tract. Van Dam

13 AUTRES TRAITEMENTS Embolisation TIPPS Efficace mais morbi- mortalité élevée Réservée aux échecs de lendoscopie ENDOVASCULAIRECHIRURGIE ULCERE Facteurs favorisant pour chirurgie précoce : -Ulcère de plus de 2 cm -Ulcère face postérieure -Terrain fragile -Choc initial -Signes endoscopique de gravité HTP Shunt porto-cave rarement réalisé car mortalité importante

14 CONCLUSION Mortalité encore élevée Scores de gravité ENDOSCOPIE +++ Orientations possibles : ATB et vasopresseurs dans lulcère IPP dans autres étiologies Validation du doppler pour lulcère …


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