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Intérêt des dosages dantigènes bactériens dans le diagnostic des pneumopathies communautaires aigues Véronique Leray D.E.S.C Réanimation Médicale 06/12/05.

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1 Intérêt des dosages dantigènes bactériens dans le diagnostic des pneumopathies communautaires aigues Véronique Leray D.E.S.C Réanimation Médicale 06/12/05

2 Pneumopathie communautaire aigue Cause la plus fréquente dhospitalisation (258 cas/ ) et de mortalité, dorigine infectieuse dans pays développés: Mortalité < 1% en labsence dhospitalisation Mortalité de 13,7% si hospitalisation (17,6% chez sujet âgé et 19,6% si bactériémie) Mortalité de 36,6% si admission en réanimation Brown. Lancet 1998; 352:

3 Épidémiologie bactérienne Marcos et al. Eur Respi J. 2003; 21

4 Diagnostic bactériologique difficile Malgré les recherches mises en œuvre, lagent responsable nest isolé que dans 28 à 48% Malgré les recherches mises en œuvre, lagent responsable nest isolé que dans 28 à 48% Traitement ATB souvent empirique Traitement ATB souvent empirique Intérêt: dosage antigènes solubles bactériens dans liquides biologique Intérêt: dosage antigènes solubles bactériens dans liquides biologique

5 Patients (%) ayant eu prlt BrosseCrachats IFD Legio 30% 33% 3% 2% 5% 27% 15 services de réanimation, 132 patients, 61% ventilés Moine. Chest 1994, 105 Fqce avec laquelle lexamen contribue au dg

6 Antigènes solubles bactériens Lipopolysaccharides (LPS) de la membrane externe bactériennes (sucre sous forme acide uronique: acide glucuronique, galacturonique) Lipopolysaccharides (LPS) de la membrane externe bactériennes (sucre sous forme acide uronique: acide glucuronique, galacturonique) Persistent à létat soluble dans les liquides biologiques même si les bactéries ne sont pas viables: sang, urine, poumon, LCR Persistent à létat soluble dans les liquides biologiques même si les bactéries ne sont pas viables: sang, urine, poumon, LCR

7 Antigène soluble En pratique clinique recherche urinaire: En pratique clinique recherche urinaire: Antigène soluble L. pneumophila sérogroupe 1 Antigène soluble L. pneumophila sérogroupe 1 Antigène soluble S. pneumoniae Antigène soluble S. pneumoniae étiologies PCA les + sévères, en réanimation étiologies PCA les + sévères, en réanimation Tests urinaires séduisant car: Tests urinaires séduisant car: Examen non invasif Examen non invasif Echantillon urine facile à recueillir, conserver, transporter Echantillon urine facile à recueillir, conserver, transporter Méthode simple et rapide Méthode simple et rapide

8 Antigénurie L. pneumophila sérogroupe 1

9 Diagnostic des légionelloses Pourquoi un diagnostic précoce est-il capital ? Pourquoi un diagnostic précoce est-il capital ? Mortalité importante (10 à 50%) dépendante de la précocité de la mise en route du traitement Mortalité importante (10 à 50%) dépendante de la précocité de la mise en route du traitement Epidémie dorigine communautaire ou nosocomiale: déclaration obligatoire rapide Epidémie dorigine communautaire ou nosocomiale: déclaration obligatoire rapide Incidence: 2 cas pour hab en 2004 Incidence: 2 cas pour hab en ,5 à 5% des PCA nécessitant une hospitalisation 0,5 à 5% des PCA nécessitant une hospitalisation

10 Caractéristique bactériologique BGN, non sporulés, non acido-résistants, non capsulés, à culture lente BGN, non sporulés, non acido-résistants, non capsulés, à culture lente 42 espèces, 24 sérogroupes de L. pneumophila, 42 espèces, 24 sérogroupes de L. pneumophila, 20 espèces pathogènes pour lhomme 20 espèces pathogènes pour lhomme L. pneumophila 95% des légionellose humaine 80% des cas: sérogroupe 1 L. pneumophila 95% des légionellose humaine 80% des cas: sérogroupe 1

11 TESTS Bactériologiques L. pneumophila

12 50%

13 Critères diagnostiques Cas confirmé: Signes cliniques et/ou radiologiques de pneumopathie associés à au moins un des critères biologiques: Signes cliniques et/ou radiologiques de pneumopathie associés à au moins un des critères biologiques: Isolement de legionnella spp dans un prlt (culture) Isolement de legionnella spp dans un prlt (culture) Augmentation du titre Ac (*4) Augmentation du titre Ac (*4) IFD + IFD + Ag solubles urinaires Ag solubles urinaires Cas probable Signes cliniques et/ou radiologiques de pneumopathie associés a un titre unique ou répété Ac > 256 Signes cliniques et/ou radiologiques de pneumopathie associés a un titre unique ou répété Ac > 256 Plouffe Clin Infect Dis 1995 Bartlett et al 2000

14 Antigénurie legionelle > 80% des patients atteint de legionellose ont des Ag solubles de L. pneumophila de sérogroupe 1 dans les urines dès J1 de lapparition des symptômes > 80% des patients atteint de legionellose ont des Ag solubles de L. pneumophila de sérogroupe 1 dans les urines dès J1 de lapparition des symptômes Aucun test disponible ne détecte les autres sérogroupes et espèces de Legionnella sauf ELISA Biotest mais non accessible en routine Tang J Clin Microbiol 1986; 24 Aucun test disponible ne détecte les autres sérogroupes et espèces de Legionnella sauf ELISA Biotest mais non accessible en routine Tang J Clin Microbiol 1986; 24 La concentration des urines augmenterait la sensibilité Dominguez J Clin Microbiol 1998 La concentration des urines augmenterait la sensibilité Dominguez J Clin Microbiol 1998

15 Antigénurie Légionelle: AVANTAGES Méthode: Simple Simple Rapide (<15 mn) Rapide (<15 mn) Précoce (possible 1à 3 j après début des symptômes) de L. pneumophila sérogroupe 1(80% cas) Précoce (possible 1à 3 j après début des symptômes) de L. pneumophila sérogroupe 1(80% cas) Non invasive Non invasive Sensible et spécifique pour Sérogroupe 1 Sensible et spécifique pour Sérogroupe 1 Excrétion non influencée par antibiothérapie Excrétion non influencée par antibiothérapie Urines facile à recueillir, transporter, conserver Urines facile à recueillir, transporter, conserver

16 Antigénurie Légionelle: LIMITE TEST Ne permet que le dg dune infection à L.pneumophila de sérogroupe 1 Ne permet que le dg dune infection à L.pneumophila de sérogroupe 1 Un test négatif nélimine pas le diagnostic Un test négatif nélimine pas le diagnostic La Se du test avec la prévalence de linfection à L.pneumophila sérogroupe 1 La Se du test avec la prévalence de linfection à L.pneumophila sérogroupe 1 Ne permet pas lidentification précise de la souche Ne permet pas lidentification précise de la souche Excrétion urinaire prolongée: persiste 1 à 2 mois dans les urines ne pas permet pas le dg de récidive Excrétion urinaire prolongée: persiste 1 à 2 mois dans les urines ne pas permet pas le dg de récidive Kholer. J Clin Microbiol 1984

17 Antigène soluble L. pneumophila peut également être détecté dans dautres échantillon que les urines: Wever. J Clin Microbiol, 2003, Antigène soluble L. pneumophila peut également être détecté dans dautres échantillon que les urines: Wever. J Clin Microbiol, 2003, Expectorations Stralin, J Clin Microbiol 2004 Expectorations Stralin, J Clin Microbiol 2004 sérum sérum liquide pleural liquide pleural Mais non encore réalisable en routine Mais non encore réalisable en routine

18 Antigénurie pneumocoque

19 S. Pneumoniae Principale cause des PCA: 30-40% Principale cause des PCA: 30-40% 23 sérotypes sont responsables de 90% des infections à pneumocoque 23 sérotypes sont responsables de 90% des infections à pneumocoque Taux mortalité élevé: jusquà 30%, dépendant de la précocité de mise en route du traitement Taux mortalité élevé: jusquà 30%, dépendant de la précocité de mise en route du traitement Souches de sensibilité diminués à la pénicilline sont en augmentation croissante Souches de sensibilité diminués à la pénicilline sont en augmentation croissante Cest le principal agent étiologique des PCA sans documentation bactériologique par méthodes conventionnelles Cest le principal agent étiologique des PCA sans documentation bactériologique par méthodes conventionnelles A.Ruiz. AJM. 1999; 106:

20 Diagnostic étiologique Prélèvements bronchiques: Prélèvements bronchiques: LBA: Se 60%, Spécificité +++ LBA: Se 60%, Spécificité +++ ECBC: Se et Sp basse (colonisation ORL possible), qualité ? ECBC: Se et Sp basse (colonisation ORL possible), qualité ? Prélèvements non bronchopulmonaires: Prélèvements non bronchopulmonaires: Hémocultures: Se 10-30% avec traitement ATB Hémocultures: Se 10-30% avec traitement ATB Antigéne soluble urinaire S. pneumoniae: gain diagnostic ? Antigéne soluble urinaire S. pneumoniae: gain diagnostic ?

21 Antigénurie pneumocoque La méthode immunochromatographique sur mb ICT (Binax NOW ) est la technique de référence: La méthode immunochromatographique sur mb ICT (Binax NOW ) est la technique de référence: Détecte C-polysaccharide de la mb cellulaire, commun à tous les sérotypes de S. pneumonia Détecte C-polysaccharide de la mb cellulaire, commun à tous les sérotypes de S. pneumonia Méthode + sensible que lagglutination de particules de latex (détection polysaccharides capsulaires) Méthode + sensible que lagglutination de particules de latex (détection polysaccharides capsulaires) Détectable dans les urines 2 mois > infection Détectable dans les urines 2 mois > infection

22 Sensibilité et Spécificité Sensibilité Spécificité VPP VPN Dominguez et al Chest. 2001; ,1%97,2% Burel et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2001; 20 82%77% Andreo et al Respiratory Med. 2005; 73% 91% 90% 80,5% Genné et al Int J of Infect Dis. 2005;182 64,3% 98,8% 90% 94,1% Marcos et al Eur Respi J. 2003; 21 86%82%

23 Antigénurie pneumocoque AVANTAGES Méthode: Méthode: simple et rapide simple et rapide non invasive non invasive Indépendante dun traitement antibiotique antérieure Indépendante dun traitement antibiotique antérieure Test spécifique, sensibilité variable selon études Test spécifique, sensibilité variable selon études Gain diagnostique par rapport aux méthodes conventionnelles ? Gain diagnostique par rapport aux méthodes conventionnelles ?

24 Gain diagnostique ? Test+/CAP sans étiologies Gain dg Limite Marcos et al Eur Respi J. 2003; 21 n=43/ % Genné et al Int J of Infect Dis. 2005;182 n=11/67+16% Pas de test sérologique Pas de LBA Andreo et al Respiratory Med. 2005; n=14/107+13% Pas LBA

25 Genné. Int J Infect Dis 2005 Se= 64% n=67

26 Int J Infect Dis %

27 Andreo F, Respi Med 2005; 11 ICT

28 Andreo F, Respi Med 2005; % + 17,8% P=0,034 36,4% 49,4% 54%

29 LIMITES ETUDES: LIMITES ETUDES: Méthodes diagnostiques de référence discutable: Méthodes diagnostiques de référence discutable: ECBC: contreversé dans le dg PCA (sauf Légionelle) ECBC: contreversé dans le dg PCA (sauf Légionelle) Diagnostic étiologique faible (< 39%)/ autres études Diagnostic étiologique faible (< 39%)/ autres études Absence de preuves bactériologiques permettant de confirmer que les cas supplémentaires ne sont pas des faux + Absence de preuves bactériologiques permettant de confirmer que les cas supplémentaires ne sont pas des faux +

30 Limites du test FAUX - Un test négatif ne peut exclure le diagnostic: GRAVITE Un test négatif ne peut exclure le diagnostic: GRAVITE FAUX + Vaccin anti-pneumococcique : faux + dans les 7 jours Vaccin anti-pneumococcique : faux + dans les 7 jours Colonisation du nasopharynx: validité non établie chez enfants Colonisation du nasopharynx: validité non établie chez enfants Surinfection bronchique à pneumocoque (BPCO) Surinfection bronchique à pneumocoque (BPCO) Le test reste + chez 70 % des patients 2 mois après début infection à pneumocoque Marcos Eur Respi J 2003; 21 Le test reste + chez 70 % des patients 2 mois après début infection à pneumocoque Marcos Eur Respi J 2003; 21

31 Intérêt en Réanimation ? PCA admis en réanimation: mortalité > 30% PCA admis en réanimation: mortalité > 30% Antibiothérapie probabiliste doit obligatoirement être actif sur le pneumocoque et la Légionellose, quelque soit les résultats des antigènes urinaires Antibiothérapie probabiliste doit obligatoirement être actif sur le pneumocoque et la Légionellose, quelque soit les résultats des antigènes urinaires Ne pas méconnaître une infection polymicrobienne Ne pas méconnaître une infection polymicrobienne

32 Conclusion Intérêt antigénurie Légionelle: OUI Intérêt antigénurie Légionelle: OUI Elément diagnostique majeur de la légionellose Elément diagnostique majeur de la légionellose Ne détecte que SEROGROUPE 1 Ne détecte que SEROGROUPE 1 Intérêt antigénurie Pneumocoque: NON Intérêt antigénurie Pneumocoque: NON L antibiothérapie doit être active pneumocoque quelque soit le résultat du test: faible intérêt pour guider ATB L antibiothérapie doit être active pneumocoque quelque soit le résultat du test: faible intérêt pour guider ATB LIMITE +++: colonisation, surinfection bronchique ou infection antérieure LIMITE +++: colonisation, surinfection bronchique ou infection antérieure Nécessité détudes randomisées pour confirmer un gain diagnostique par rapport aux méthodes conventionnelles Nécessité détudes randomisées pour confirmer un gain diagnostique par rapport aux méthodes conventionnelles

33 Conclusion Antigènes bactériens: outils supplémentaires pour le diagnostic des PCA Antigènes bactériens: outils supplémentaires pour le diagnostic des PCA Avantages: simplicité, rapidité et inocuité Avantages: simplicité, rapidité et inocuité MAIS prudence lors interprétation des résultats MAIS prudence lors interprétation des résultats Privilégier le tableau clinique et le terrain du patient pour lorientation diagnostique Privilégier le tableau clinique et le terrain du patient pour lorientation diagnostique

34 Autres antigènes solubles Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae Hemophilus Influenzae type b RESULTATS DECEVANT


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