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Complications de lintubation incidence et diagnostic DESC Rea Med - 4 au 8 février 2008 – JOUVE B. - BOUCHET JB.

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1 Complications de lintubation incidence et diagnostic DESC Rea Med - 4 au 8 février 2008 – JOUVE B. - BOUCHET JB

2 Introduction Particularités : –En urgence –+/- défaillance respiratoire Incidence élevée des complications Littérature pauvre : –En anesthésie ++ –En pré-hospitalier : Procédure dintubation améliore la morbi-mortalité –En USI : 2 équipes Jaber et Al, Schawrtz et Al

3 Introduction Complications générales –Précoces : Hémodynamique : Arrêt cardiaque, collapsus, TDR, décès Pulmonaires : hypoxémie, inhalation Intubation oesophagienne, traumatique, Intubation difficile Incidence élevée : 30% –Tardives : PAVM Sinusite Complications locales lésion laryngo-trachéales, œdème laryngé

4 Complications générales

5 Complications générales immédiates Jaber, Crit Care Med, 2006 En SI, réa 253 IOT sur 220 patients / 7 centres Dans les 30 min 28% complications immédiates

6 26% 25% 2% 4,6% 10% 12%

7 Complications générales immédiates FDR indépendant : défaillance respi, PAS basse avant IOT Facteur protecteur : fait par un junior (2 opérateurs) Nécessité de protocoliser, évaluer ce geste –Dose anesthésiques? –Pré-oxygénation? –Sellick ?

8 Complications générales immédiates Schwartz, 297 IOT sur 238 patients : IOT difficile 8% Intubation oesophagienne 8% (sans séquelle) Inhalation 4% Arrêt cardiaque 3% hypoTA systolique 2% (5 cas) dont 4 avec TRT par amines Mortalité à lIOT plus élevée chez patient PAS basse Arrêt cardiaque : Mort TC, J CLIN Anesth, 2004 monocentrique, 3035 patients 2% arrêt cardiaque survie 34% à H24, 31% à la sortie

9 Complications générales tardives Pneumopathies acquises sous VM : –Nosocomiales, précoces < 4jrs –Mécanisme : colonisation endogène ou exogéne –Ré-intubation = FDR +++ Torres, AM J Respir Crit Care Med, % groupe réintubation vs 10% Sinusite : –Intubation naso-trachéalesinusite maxillaire –FDR de pneumopathie acquise sous VM (risque x 4) Rouby, Am J Respir Crit Care Med, 1994 Salord, Intensive Care Med, 1990

10 Complications laryngées et trachéales

11 Complications locales immédiates Lésions glottiques: déchirures, lacérations, hématomes… Traumatisme aryténoïdien Lésions pharyngées et oesophagiennes Lésions dentaires Lésions labio-buccales INT: épistaxis… Luxation de lATM Lacau Saint Guily J, AFAR, 2003

12 Complications laryngées et trachéales post extubation fréquence Parfois graves Données épidémiologiques pauvres et anciennes

13 Inversion de courbure Point dappui de la sonde Complications laryngées secondaires Fréquentes Mécanismes: de friction érosion et de pression nécrose

14 Épiglotte Commissure Postérieure Vue endoscopique du larynx

15 Complications laryngées secondaires Précoces - Oedème laryngé - Incompétence laryngée - Enrouement Tardives - Granulome - Sténose laryngée

16 Complications laryngées secondaires Facteurs favorisants Sonde dintubation +++ Durée de lintubation Type dintubation Terrain Qualité de la réanimation Et aussi: réintubations, extubations ballonnets gonflés, infection locale, SNG, lésions préexistantes…

17 Complications laryngées secondaires précoces Œdème laryngé Incompétence laryngée - Altération de la muqueuse ± paralysie CV risque dinhalation - Régresse en 2 à 7 jours De Larminat, CCM, 1995 Enrouement - 60 à 83 % la première semaine Colice GL, Chest, guérison en 4 à 8 semaines Santos PM, Otolaryngol. Head Neck Surg., 1994

18 Complications laryngées secondaires tardives Le granulome - Cicatrisation hypertrophique et anarchique - Fréquence: 2.4 – 44% - Dysphonie retardée, dyspnée exceptionnelle - FF: durée intubation, SNG, infection locale, trachéotomie Santos PM, Otolaryngol. Head Neck Surg., 1994

19 Complications laryngées secondaires tardives La sténose laryngée - Cicatrisation fibreuse et rétractile - Incidence 1.5 à 3% Mahul P, RBM, Dyspnée progressive

20 Complications trachéales + rares Immédiates - Plaies de trachée Tardives - Sténose trachéale - Fausses membranes obstructives - Trachéomalacie - Fistules

21 Complications trachéales Plaies trachéales - Très rare – incidence inconnue - Déchirures longitudinales face postérieure trachée - FF: femme, mauvais état général, age, diabète, mandrin Kaloud H, Chest, Dg:- immédiat jusquà 5j - détresse respi, dyspnée, hémoptysie, emphysème SC, VM difficile… Kaloud H - RxP, TDM, fibroscopie

22 Complications trachéales Sténoses trachéales - Ischémie Ulcération Fibrose Sténose - Incidence: 0.1% Baugnée P, Rev Mal Respi, Dg:- Dyspnée – délai: jusquà 3 mois - Fibroscopie Simple en diaphragme complexe pseudoglottique

23 Fausses membranes obstructives - rares mais sous-estimées - stade précédent la sténose - détresse respiratoire (3h à 9j) - fibroscopie Fistules oesotrachéales Trachéomalacie secondaire Complications trachéales

24 Oedème laryngé : incidence Fréquence : < 2% en cas de chirurgie programmée avec intubation de courte durée En réa, 2 à 16% ( IOT > 24 H) 75% des cas dans les 8h qui suit lextubation La plupart dans lheure

25 FDR : Sexe féminin Diamètre sonde Durée dIOT Présence de SNG Type de ballonnet Pression du ballonnet Œdème laryngé : diagnostic Français, ARCO, Lancet, 2007

26 Œdème laryngé : diagnostic Après extubation : stridor laryngé ré-intubation Endoscopie Avant extubation : Test de fuite : = volume inspiré - volume expiré Quand ballonnet dégonflé : fuites > 110 ml ou 12% DeltaVT Peu spécifique mais simple, rapide Miller, 1996, Chest : VPN = 0.98, VPP = 0.80

27 Conclusion Prévention complications immédiates: –Intérêt de la protocolisation PHRC National, Jaber, sept 2007 –2 opérateurs Complications trachéales en régression (moyens de prévention) Complications laryngées: laryngoscopie en suspension


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