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Bronchodilatateurs inhalés au cours de la VM BAUD Charlotte BERTRAND Pierre-Marie DESAR CHU Clermont Ferrand Réanimation Médicale - Pr. SOUWEINE.

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1 Bronchodilatateurs inhalés au cours de la VM BAUD Charlotte BERTRAND Pierre-Marie DESAR CHU Clermont Ferrand Réanimation Médicale - Pr. SOUWEINE

2 Limites de la présentation Aérosols chez les patient de réanimation en Ventilation Mécanique PubMed : –"Administration, Inhalation"[Mesh] AND "Ventilators, Mechanical"[Mesh] –"Aerosol"[AllTerms] AND "Mechanical Ventilation"[AllTerms] –"Nebulizer"[AllTerms] AND "Mechanical Ventilation"[AllTerms] ScienceDirect : –Aerosol, Mechanical Ventilation –Nebulizer, Mechanical Ventilation

3 Définition Gouttelettes liquides ou solides en suspension dans un gaz (diamètre suffisamment petit) Particularités physiques : –Solvant, Principe, Excipient –Polydispersé Effets : –Augmenter efficacité / rapidité daction –Limiter effets systémiques

4 Facteurs influençant la nébulisation La taille des particules, le DAMM Caractéristiques du circuit / ventilateur: Chaleur et Humidité Gaz alimentant le ventilateur Le ventilateur: réglages optimaux Le circuit Linterface circuit-patient

5 Facteurs influençant la nébulisation Dépôt tractus respiratoire inférieur : 0 – 42 % avec Nébuliseur 0.3 – 97.5 % avec A.Doseur Variations très importantes Car de nombreux autres facteurs interviennent

6 Taille des particules Granulométrie: D.Aérodynamique P. >5 µm: Dépôt / impaction circuit du V°, coudes, sonde dIOT 1

7 DAMM Diamètre Aérodynamique Massique Médian: Divise la masse de laérosol en 2 moitiés égales Gd nb particules x < DAMM Petit nb particules x > DAMM En VM, DAMM optimale: 1-3 µm Conditionne le site de dépôt de laérosol

8 Chaleur et humidité Réchauffement et Humidification du gaz inhalé: réduit dépôt de 40 %! >>>Ne pas utiliser dhumidificateur chauffant ni pendant la nébulisation ni dans les minutes précédentes

9 Gaz alimentant le respirateur Mélange Hélium-O2: augmente la masse inhalable dun aérosol En facilitant le dépôt périphérique du médicament > mélange Air-O2

10 Réglages optimaux du respirateur Synchroniser laérosol avec le débit inspiratoire Vt > 500 ml Augmenter I/E, Ti/Ttot –diminue limpaction dans la prothèse trachéale, augmente le temps de présence pulmonaire du médicament inhalé Limiter Débit dInsufflation: l/min Peep et FIO2: à ne pas modifier

11 Le circuit Placé en série sur la ligne inspiratoire Entre 10 et 30 cm du raccord en Y Ne doit pas être humidifié Aérosols-Doseurs: Utiliser un adaptateur et une chambre cylindrique dinhalation placée sur le circuit inspiratoire du V° Sinon: diminution masse médic délivré

12 Interface Circuit-Patient Sonde dIOT: Turbulences>>> Impaction Diminue qtité daérosol délivré Pas de différence notable entre x 7 / 9 mm Fin Cathéter glissé dans sonde Augmente masse du médic arrivant ds trachée Pb: Ulcération muqueuse trachéale

13 Au total : Diminution du dépôt de laérosol dans le tractus respiratoire inférieur chez les patients ventilés, Mais un dépôt satisfaisant peut être obtenu quand la technique dadministration est optimale.

14 Dispositifs existants Aérosol – Doseur Nébuliseur Pneumatique Nébuliseur Ultrasonique Nébuliseur ou Aérosol – Doseur?

15 Aérosols doseurs Gaz Propulseur: –CFC (couche dozone) –substitué par HFA (Hydro - Fluoro – Alkane) HFA diminue vitesse des particules –Donc diminue leur impaction oropharyngée Répartition dans larbre bronchique : –5 %: Exhalé – sans effet thérapeutique- –10 %: raccords ( V°----sonde dIOT) –4.2 %: sonde dIOT –30 %: Bronches

16 Nébuliseurs Pneumatiques Effet Bernoulli / source de gaz comprimé Débit de gaz : –6-8 l / min Supprimer le mode débit continu du V° Vol remplissage de la cuve: 2-6 ml 7 % exhalée

17 NEBULISEUR OU AEROSOL-DOSEUR ? AD: simplicité demploi charge de W infirmier moindre N°: risque de contamination bactérienne voire de pneumopathie nosocomiale in vitro: masse médic délivré + élevée Les 2: diminution R des VA damplitude et de durée comparable / Bronchodilatateurs

18 NE PAS UTILISER Solutions Hypo-Osmolaires Solutions Acides (Vanco) Solutions Alcalines Contenant des Sulfites

19 DROGUES UTILISABLES (AMM) Corticoïdes: –Budésonide (Pulmicort®) Antidégranulants: –Cromoglycate de Sodium (Lomudal®) Anti- Infectieux: –Pentamidine (Pentacarinat®) –Tobramycine (Tobi®) Bronchodilatateurs: –Salbutamol (Ventoline®) –Terbutaline (Bricanyl®) –Ipratropium (Atrovent®) Mucolytiques: –RhDNase (Pulmozyme®) Prostacycline: –Illoprost (Ventavis®)

20 DROGUES UTILISABLES (Hors AMM) Exemples: –Surfactant –Adrénaline –Prostacycline –ATB: Colistine, Amikacine Nébulisation possible sous la responsabilité du praticien

21 Indications Reconnues en VM IndicationMédicament Bronchospasme - Asthmeß2+, anticholinergiques Dysplasie broncho-pulm de lenfantCorticoïdes SDRAß2+ Infection Broncho-pulmonairesAntibiotiques HTAPprostanoïdes daprès Dequin, in Réanimation SDRA (Surfactant) + Inf VRS enfant (Ribavirine)

22 Bronchodilatateurs Rajiv DHAND Current Opinion in Critical Care 07 –Asthme –BPCO –Bronchospasme –Wheezing –Résistances élevées –Hyperinflation dynamique –Difficultés ventillatoires –Dépendance au respirateur

23 Asthme Sulfate Mg IV Héliox ® (?) Anaconda®

24 Guerin C, et al. Inhaled Fenoterol-Ipratropium Bromide in Mechanically Ventilated Patients with COPD American journal of respiratory and critical care medicine April;159(4):1036

25 Benoit D, Vahdewoude K, Colardyn F. Effects of nebulized salbutamol in ARDS. Intensive Care Med January;24(1):88-89.

26 Antibiotiques Mucoviscidose (BMR, VS) PAVM (Traitement, Prévention) ? –Faible concentration sérique (EI) –Forte concentration pulmonaire (mais pas tissulaire) Molécules : –Colimycine –Tobramycine –Aminoside –Imipenème –« Ribavirine »

27 MacIntyre NR, Rubin BK. […] Should aerosolized antibiotics be administered to prevent or treat ventilator-associated pneumonia in patients who do not have cystic fibrosis? Respir Care April;52(4)

28 Plus anecdotique Corticoïdes –Prévention dysplasie broncho-pulm chez lenfant Prostanoïdes (Prostacycline, PGE1, Iloprost) –Effet sur lHTAP –Augmente PaO2 dans le SDRA (= NO) –Pas de modification Morbi-Morta Mucolytique –Reported-Cases atélectasie (rhDNase) Surfactant –Difficile à Nébuliser –Aucun effet dans le SDRA

29 Pistes de Recherche

30 Guiding Aerosol Deposition in the Lung Allan L. Coates, M.D., C.M. Magnétisation (souris) –Nanoparticules doxyde de fer dans l'aérosol –Champs Magnetique au dessus dun poumon –Augmentation significative de lapport daérosol dans le poumon magnétisé AeroProbe (lapins) –Cathéter daérosolisation distal –Bronchoscope rigide Aucun utilisable chez lhomme Coates AL. Guiding aerosol deposition in the lung. N Engl J Med Available from:

31 Successful pulmonary administration of activated recombinant factor VII in diffuse alveolar hemorrhage Lars L Heslet, Jorn, Marcel M Levi 6 pts, Hgie Intra-Alvéolaire (Bronchoscopie) –Plaquettes, G.R, PFC –Ac.tranexamic 50µg/kg rFVIIa /50mL NaCl 0,9% Injection 25mL /bronche /24h 2 décès par I Respi. Arrêt du Saignement chez tous les patients Lars L, Heslet LL, Jorn, Levi MM, Sengeloev HH, Johansson PP. Successful pulmonary administration of activated recombinant factor VII in diffuse alveolar hemorrhage Critical Care December;10:R177+. Available from:

32 Conclusion Voie dadministration exigeante Règles dadministration Facilement disponible Diffusion in-situ Voie davenir


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