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Noninvasive pressure support ventilation vs. continuous positive airway pressure in acute hypercapnic pulmonary edema DESC réanimation médicale 7 janvier.

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1 Noninvasive pressure support ventilation vs. continuous positive airway pressure in acute hypercapnic pulmonary edema DESC réanimation médicale 7 janvier 2006 Saint Etienne SUSSET Vincent Andrea Bellone, et al Intensive Care Medecine 2005

2 Objectifs Comparaison de 2 modes de VNI chez des patients présentant un œdème aigu du poumon hypercapnique CPAP Critères de comparaison Primaire: temps de résolution (FR 30/min; SpO2 96% sous FiO2 28%) Secondaires: taux dintubation mortalité intra hospitalière réponse obtenue sur les gaz du sang vs VSAI 10 cmH2OAI 15 cmH2O Vt cible 400 ml sans fuite PEP 5 cmH2O Durée 3h maxi FiO2 pour SpO2 90%

3 Méthodologie Étude monocentrique, randomisée, en ouvert Critères dinclusion: SpO2 < 90% avec plus de 5 l/min dO2 au masque H C Signes de détresse respiratoire: FR > 30/min Utilisation des muscles respiratoires accessoires Respiration abdominale paradoxale Tachycardie (>100/min); galop cardiaque; crépitants bilatéraux RP: syndrôme alvéolaire bilatéral Absence dargument pour une pneumopathie

4 PCO2 < 45 mmHg Intubation immédiate Arrêt cardio-respiratoire Choc cardiogénique (TAs < 90 mmHg) Insuffisants rénaux chroniques (créat > 265 μmol/l) Insuffisants respiratoires chroniques obstructifs Patients agités, aréactifs, incapable de coopérer Impossibilité dappliquer un masque facial Patients déjà inclus dans dautres études Critères dexclusion: Méthodologie

5 Aucun patient exclu pour intolérance de la VNI?

6 Groupes de patients non hétérogènes Pas de différence statistiquement significative en regard des comorbidités et causes dOAP

7 Groupes de gravité différente? p?

8 Étude en ouvert car impossible de cacher le mode ventilatoire Traitement assigné dans des enveloppes scellées après procédure de randomisation informatisée Traitement médical initialement identique dans les 2 bras Variabilité possible: FiO2: QSP SpO2 90% furosémide trinitrine morphine +/- digoxine si AC/FA Adapté selon réponse clinique Méthodologie mais Et surtout variabilité possible dans la pression dAI pour réajuster le Vt à 400cc Analyse en intention de traiter

9 Réalité statistique du résultat 1 critère de jugement principal préalablement défini conclusion des auteurs sur le critère principal résultat non issu dune analyse en sous groupe Validité interne Différence statistiquement non significative En revanche différence entre les valeurs du tableau et les valeurs du texte : CPAP 34+/-22 min VSAI 33+/-20; p= 0,97 Pas de différence statistiquement significative

10 P?

11 Validité interne Absence: de biais de sélection: 2 groupes comparables (données manquantes), allocation aléatoire des traitements via une randomisation informatisée de biais de suivi de biais de mesure de biais dattrition: pas de perdu de vu, pas de données manquantes Possibilité: de biais de confusion: pas de précision sur le traitement médical adjuvant, sur la FiO2 dans chaque groupe, étude en ouvert identique dans chaque groupe Imprécision: niveau daide inspiratoire moyen

12 Validité externe Discussion de lessai envisage les autres résultats obtenus dans ce domaine Résultats cohérents avec les résultats des autres études randomisées CPAP > 02 Augmentation du nombre d IDM? Nadar S et al. Int J Cardiol. Mar 2005 CPAP > BIPAP et O2 Crane SD et al. Emerg Med J. Mar 2004 VSAI > O2 Masip J. Lancet Dec CPAP = BIPAP Cross A M et al. Emerg Med J Nov 2003 Méta analyses?

13 Validité externe Méta analyses Effect of non-invasive positive pressure ventilation (NIPPV) on mortality in patients with acute cardiogenic pulmonary oedema: a meta-analysis Peter J V et al. Lancet Apr Efficacy and safety of non-invasive ventilation in the treatment of acute cardiogenic pulmonary edema – a systematic review and meta-analysis Jao C Winck et al Critical Care 2006 A comparison of continuous and bi-level positive airway pressure non-invasive ventilation in patients with acute cardiogenic pulmonary oedema: a meta-analysis Kwok M Ho et al Critical Care 2006

14 Taux dintubation CPAP NPPV

15 Mortalité CPAP NPPV

16 Incidence dinfarctus du myocarde CPAP NPPV Pas de différence entre CPAP et VSAI sur mortalité taux dintubation incidence dinfarctus du myocarde Résultats superposables pour les 3 méta analyses

17 Validité clinique Critère de jugement principal: pertinence? Bénéfice en clinique dune aussi faible différence dans le temps de traitement? 10 min! Oxygénothérapie préalable au masque haute concentration mais débit de 5 l/min! Réinhalation de CO2? Aucun patient exclus pour intolérance de la VNI? AI à 15 cm H2O! Comparaison de CPAP à 10 vs VSAI à 15 + PEP à 5; pourquoi ces niveaux de pression? Pourquoi Vt cible à 400? VSAI variable dans leur protocole; quelle était la pression moyenne? Absence de fuite?

18 Validité clinique Critères secondaires déjà évalués dans dautres études Pas de conclusion possible dans cette étude Mais effectif de patients non calculé a priori pour révéler une différence

19 Conclusion Toujours pas de réponse: CPAP vs VSAI dans le traitement de lOAP hypercapnique Ne permet pas de conclure sur les critères secondaires Étude randomisée avec méthodologie bien menée et peu de biais Pertinence clinique du critère de jugement principal? CPAP moins onéreuse, souvent mieux tolérée, plus simple à mettre en place, et moins « chronophage » pour les soignants Augmente la puissance des méta analyses


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