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N. Mewton DESC Réanimation Med Marseille 2004 Physiopathologie des Pneumopathies Acquises Sous Ventilation.

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1 N. Mewton DESC Réanimation Med Marseille 2004 Physiopathologie des Pneumopathies Acquises Sous Ventilation

2 Epidémiologie 1ère cause dinfection nosocomiale en réanimation. Fréquence globale=8-15%, (pneumonie nosocomiale en réanimation) 7-40% en cas de ventilation mécanique. jusquà 70% si ventilation> 48H. Risque x 3 à 10 si ventilation mécanique. S.Y. Donati,Conférences dactualisation de la SFAR 2003 J.Chastre and JY.Fagon;AJRCCM 2002;165:867

3 Classification PAV précoces < 5 jours révolus PAV tardives > 5 jours S. pneumoniae H.influenzae S.aureus (méti-S) Entérobactéries: E.Coli, Proteus sp, Klebsiella sp. Anaérobies Pseudomonas aeruginosa S.Aureus (méti-R) A.Baumannii Klebsiella sp, Enterobacter sp, Serratia Origine plurimicrobienne fréquente:40% des cas. (Fagon;Am Rev Respir Dis 1989:139)

4 Fréquence des agents responsables J.Chastre and JY.Fagon;AJRCCM 2002;165:867

5 Physiopathologie Nombreux points dinterrogation. Voie endogène: inhalation de liquides colonisé+++ hématogène (très rare) Voie exogène ( légionelloses,aspergilloses, tuberculoses, pneumopathies virales ): transmission croisée manuportée inhalation de fluides contaminés.

6 Principaux Mécanismes Conditions prédisposantes Colonisation oro-pharyngée et gastrique Micro-inhalations Colonisation des VRI Interactions avec les défenses pulmonaires PNEUMOPATHIE

7 Principaux mécanismes des PAV CH Marquette

8 Conditions prédisposantes (1) Terrain: âge obésité dénutrition immunosuppression BPCO insuffisance rénale pathologie chirurgicale coma score Apache II >15 Kollef M.H.,JAMA 1993;270: Torres A, Am Rev Respir Dis 1990;142:523-8

9 J.Chastre and JY.Fagon;AJRCCM 2002;165:867

10 Conditions prédisposantes (2) Intubation oro-trachéale: quelle que soit la pression du ballonnet (surtout si < 20cmH 2 O) Rello J;Am J Respir Crit Care Med 1996;154:111 malgré laspiration sous-glottique Kollef M;Chest 1999;116:1339 réintubation Torres A, Am Rev Respir Dis 1990;142:523 aspiration trachéale=risque supplémentaire sondes naso-gastriques (RR x 4) Rouby JJ;Am J Respir Crit Care Med 1994;150:776

11 Conditions prédisposantes (3) Ventilation mécanique: survenue de PAV avec la durée de ventilation. non linéaire du risque de PAV: risque maximal au 8-10e jour Langer M; Am Rev Respir Dis 1989 sous réserve dun respect des règles dhygiène élémentaires, les circuits de ventilation ne sont pas responsables de PAV.

12 Colonisation oro-pharyngée Def= présence de germes au niveau des muqueuses sans invasion de celle-ci ni réaction systémique. Colonisation présente chez 60% des patients en réanimation, après 72h. Constamment présente en cas de PAV. Conséquence : des modifications de ladhésion bactérienne favorisée par les lésions muqueuses. de laltération de la flore commensale.

13 Sources de la colonisation oro-pharyngée CH Marquette

14 Micro-inhalation réservoir bact/ml, 10-20ml Phénomène constant, favorisé par la sonde dIOT Aboutit à la contamination des VRI. Favorisée par le décubitus dorsal strict (RR x 4) Drakulovic MB Lancet 1999;354

15 Colonisation de VRI Intimement liée aux défaillances des défenses pulmonaires: nez, pharynx, glotte toux voies de conduction mucociliaires= clairance effondrée poumon profond diminution activité bactéricide des macrophages alvéolaires diminution activité bactéricide du surfactant

16 Défaillance des défenses pulmonaires Diminution de la clairance mucociliare par la ventilation mécanique source datélectasies et pneumonies Konrad F; Chest 1994 Changement du micro-environnement des voies respiratoires: altération du système mucociliaire démasque des sites de liaison bactériennes présence de nombreux sites de liaison potentiels au niveau des voies aériennes

17 Défaillance des défenses pulmonaires Lésions cytotoxiques infligées par les bactéries +/- virulentes

18 PNEUMOPATHIE Létape du passage de la colonisation à linfection est très mal connue. Interaction complexe entre: défaillances systémiques et pulmonaires susceptibilité de lhôte linnoculum (concentration, voie dadministration, volume)

19 Terrain: -co-morbidités -âge -nombre de défaillances Germes virulents: -écologie du service -destruction de la flore commensale Intubation et ventilation mécanique+++ PAV

20 FIN


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