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Estimation des besoins nutritionnels en réanimation Christophe Guervilly MARSEILLE DESC réa med Nice 2004.

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1 Estimation des besoins nutritionnels en réanimation Christophe Guervilly MARSEILLE DESC réa med Nice 2004

2 Méthodes de référence Calorimétrie Directe Indirecte Impédancemétrie

3 Calorimétrie directe DEG = Δ Teau (entrée – sortie) κ

4 Calorimétrie indirecte Nécessite état stable > 30 min, sans Δ paramètres ventilatoires Fi O2 < 0.8, calibrations répétées appareils coûteux Glu + 6 O2 6 CO2 + 6 H2O + 36 ATP Q R = V CO2 = 1 V O2 Ac Gras + 23 O2 16 CO H2O ATP Q R = 0.7

5 impédancemétrie Propriété de l organisme de s opposer au passage d un courant électrique. Technique non invasive, simple, mono ou multifréquences. Corrélation avec mesures anthropométriques ou isotopiques Compartimentalisation. Masse totale = masse Maigre (EC +C) +masse grasse Masse Maigre (Kg) = 16,4 + 0,61 T²/R Masse Cellulaire (Kg) = Masse Maigre 3,4 + (35/Xc) – 0,00006T² R= résistance en Ohms Xc = réactance en Ohms

6 Formules-équations 1919;Harris & Benedict, A biometric study of basal metabolism in man Homme: 66, ,75 x P + 5 H – 6,76 A Femme: 655,5 + 9,56 x P + 1,85 H – 4,68 A P = poids (Kg) H = taille (cm) A = âge Facteurs de correction Sujet stable, au repos, T=37°: MB x 1,2 Période péri-opératoire: MB x 1,2 + 10% Sujet dénutri: MB x 1,2 + 30% Polytraumatisé, sepsis: MB x 1,2 + 50% Brûlure étendue: MB X 1, à 100% Autres formules: Swinnamer, Frankenfield, Penn State…

7 Existence dune dénutrition ? Perte de poids > 10%, BMI 70 ans) mesures anthropométriques ( pli cutané, circonférence brachiale) impédancemétrie dosage des protéines circulantes: albumine ½ vie 20 j transferrine 7 j infection, inflammation pré-albumine (transthyrétine) 2 j ( Se, SP, valeur seuil < 110mg/l) RBP 12 h IRénale Pronostic inflammatory & nutritional index (PINI) PINI= orosomucoide(mg/l) X CRP(mg/l) albumine(g/l) X pré-albumine(mg/l)

8 Catabolisme protéique Formule de Lee Hartley urée urinaire(g/l) x 0,OO6 x 1,2 2,14 soit 12 g < pertes azotées < 16 g/j

9 Recommandations(1) SRLF 2003 réanimation 12 ; Assistance nutritionnelle: indiquée si jeûne prévisible > 1 sem et/ou dénutrition préalable (A fort) CI si troubles de la conscience sans protection VAS (A fort) Occlusion digestive mécanique (A fort) instabilité hémodynamique à la phase initiale (A faible) non indiquée si jeûne prévu < 7 j et/ou niveau d agression peu sévère ( A faible) limitation thérapeutique (A fort)

10 Recommandations(2) Apports énergétiques Kcal/Kg/j ou > 35 kcal/j en période post-agressive (A fort) Privilégier voie entérale, si échec après 3-4 j, parentérale ou mixte (A fort) Hydrates ce carbone: % capacité max d Oxydation du glucose 5 mg/kg/min Lipides: % Protéines: %, g/kg/j Intérêt potentiel des di-peptides de glutamine µnutriments: Fe, vitamines, oligoéléments (Zn, Se) SRLF 2003 réanimation 12 ;

11 Cas particulier I Rénale et/ou Épuration continue extra- rénale Il nest pas recommandé de diminuer l apport protéique (A fort) Scheinkestel Nutrition patients CVVHDF, régimes protéiques croissants 1.5 puis 2 puis 2.5 g/kg/j. Balance azotée +1 g/j associée à un apport protéique de 2.5 g/kg/j est corrélé à une augmentation de la survie de 21%.

12 Brûlé: Intérêt des solutés hypercaloriques et hyperprotidiques (A fort) Supplémentation en αcétoglutarate d ornithine pour la cicatrisation (A faible) Cas particulier

13 SDRA Rôle délétère des TLC qui modifie le rapport eicosanoides vasodilatateur /vasoconstricteurs et le shunt intrapulmonaire Réduction des apports et perfusion lente Le DV ne CI pas la poursuite de l entérale (A faible) Venus B, Chest 1989 ;95:

14 conclusion Mac Donald, Nutrition 19:233-39; 2003 En l absence de disponibilité de la calorimétrie indirecte, bonne corrélation avec les équations de Harris et Benedict ajustées.


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