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Choc septique : conclusion - antibiothérapie des états septiques graves : conférence de consensus (2004) - Surviving Sepsis Campaign Fabrice ZENI DESC.

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1 Choc septique : conclusion - antibiothérapie des états septiques graves : conférence de consensus (2004) - Surviving Sepsis Campaign Fabrice ZENI DESC de Réanimation Médicale Vendredi 03/06/05

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3 Mortalité observée au cours des états infectieux graves dans le groupe contrôle de 21 études cliniques (n=4356 patients) Anti-Bdk: antibradykinine; Anti-Pg: antiprostaglandine; rs TNF: récepteur soluble au TNF Zeni F. Crit Care Med 1997

4 Traitement du choc septique antibiothérapie précoce et adaptée drainage d un foyer infectieux défaillance cardio-circulatoire autres défaillances corticothérapie inhibiteurs de la coagulation modulation de l inflammation

5 role respectif de la prise en charge cardiovasculaire et de l antibiothérapie dans le traitement du choc septique Survie (%) Modèle de péritonite expérimentale chez le chien Natanson C. Am J Physiol 1990, 259, H

6 ANTIBIOTHERAPIE PROBABILISTE pas de risque pour le patient pas de risque pour l'écologie

7 Richard P. Wenzel New Eng J Med 2004; 351: The Antibiotic Pipeline Challenges, Costs, and Values Penicilline G

8 Élévation de la CRP QUAND ?

9 antibiothérapie inadaptée Infection bactérienne antibiothérapie SAMS Oxacilline-glycopeptide

10 PNEUMONIES NOSOCOMIALES IMPORTANCE D'UNE ANTIBIOTHERAPIE ADEQUATE SUR LA MORTALITE HOSPITALIERE mortalité hospitalière (%) ATBadéquateATBinadéquate

11 PNEUMONIES NOSOCOMIALES MORTALITE HOSPITALIERE CONSECUTIVE AUX MODIFICATIONS DE L'ATB SELON LES RESULTATS DES PRELEVEMENTS BACTERIOLOGIQUES (mini-LBA) mortalité hospitalière (%) Kollef MH et al, Chest 1998; 113: p=0.005P<0.01

12 facteurs prédictifs indépendants de survie dans les pneumopathies nosocomiales p<0.01 p=0.044 p=0.001 Retard au traitement Néoplasie sous- jacente APACHE II Iregui M. et coll.CHEST, 2002; 122:

13 Impact of adequate empirical antibiotic therapy on the outcome of patients admitted to the intensive care unit with sepsis Garnacho-Montero J. et al. Crit Care Med 2003;31: Courbe de survie (Kaplan-Meier) en fonction du temps d hospitalisation Log-rank p=0.0007

14 Impact of adequate empirical antibiotic therapy on the outcome of patients admitted to the intensive care unit with sepsis Garnacho-Montero J. et al. Crit Care Med 2003;31: Courbe de survie (Kaplan-Meier) en fonction du temps d hospitalisation pour les patients hospitalisés en réanimation pour sepsis grave ou choc septique Log-rank p=0.0007

15 Antibiothérapie inadéquate et chirurgie Garnacho-Montero J. et al. Crit Care Med 2003;31: % de patients avec ATB efficace

16 Facteurs de risque indépendants en analyse multivariée associés à la mortalité mortalité à J28mortalité hospitalière Garnacho-Montero J. et al. Crit Care Med 2003;31:

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18 Antibiothérapie probabiliste pas de risque pour le patient pas de risque pour l'écologie

19 Pneumonie nosocomiale : Modifications de l ATB selon les résultats des prélèvements bactériologiques Heyland DK et al, Chest 1999; 115 : p = 0.05 P = 0.04

20 Antibiothérapie probabiliste Lantibiothérapie dite "probabiliste" correspond à une prescription dantibiotique(s) réalisée avant que ne soient connues la nature et/ou la sensibilité du ou des micro- organismes responsables de linfection. Elle doit alors correspondre au traitement admis pour être régulièrement efficace dans la situation en cause. Il ne sagit pas dune antibiothérapie " à laveugle " mais au contraire dune prescription raisonnée prenant en considération tous les éléments disponibles pour effectuer le meilleur choix possible

21 Éléments à prendre en compte pour effectuer le meilleur choix possible - identifier la porte d entrée -rechercher un matériel invasif -antibiothérapie préalable ou hospitalisme antérieur -caractériser l origine nosocomiale ou non de l infection -préciser le terrain sous-jacent Facteurs prédictifs d ATB inadaptée - Infection fungique - antibiothérapie préalable CCM 2003

22 Antibiothérapie probabiliste des états septiques graves CONFÉRENCE DEXPERTS 14 septembre 2004 La Société de réanimation de langue française La Société de pathologie infectieuse de langue française La Société de microbiologie La Société de réanimation de langue française La Société de pathologie infectieuse de langue française La Société de microbiologie La Médecine militaire La Société de médecine durgence La Société française de pédiatrie La Société de médecine durgence La Société française de pédiatrie Experts: Benoît Veber (Rouen), Claude Martin (Marseille), Philippe Montravers (Amiens), Alain Lepape (Lyon), Rémy Gauzit (Bondy), Jean-Claude Granry (Angers), Laurent DUBE (Angers), Jean-Louis Pourriat (Paris), Jean-Pierre Bedos (Versailles), Jean-Pierre Sollet (Argenteuil), Michel Wolf (Paris), François Caron (Rouen), Olivier Lorthalary (Bobigny), Violaine NOEL (Auxerre), Jean-Luc Mainardi (Paris), Jean-Marie Saïssy (Saint-Mandé), Gilles Potel (Nantes), Emmanuel Grimpel (Paris )

23 //www.sfar.org. Sfar. référentiels navigation Conférence d experts Antibiothérapie probabiliste des états septiques graves (2004)

24 - Purpura fulminans = C3G (céfotaxime ou céftriaxone) IV immédiat méningites communautaires Proposition dantibiothérapie probabiliste - Méningite avec signes neurologiques de localisation : C3G + vancomycine puis TDM cérébral et PL - Importance de lexamen direct du LCR Cg + (pneumocoque) => C3G + vancomycine (40 à 60 mg/k·/j) Cg - (méningocoque) => C3G ou amoxicilline Bg + (Listeria) => amoxicilline (200mg/kg·j) + gentamicine (3à 5 mg/kg·j) Bg - (H. influenzae) => C3G (céfotaxime 200 à 300mg/kg·j)

25 - antibiothérapie est f (cellularité;biochimie) du LCR Liquide trouble (PNN): glycorachie basse => C3G + vancomycine LCR clair lymphocytaire, glycorachie basse => amoxicilline + gentamicine + antibiothérapie antituberculeuse LCR lymphocytaire, glycorachie normale => aciclovir méningites communautaires examen direct négatif + amoxicilline x

26 Péritonites primaires du cirrhotique Amoxicilline-acide clavulanique (1,2 g/6 h) ou céfotaxime (2 g/8 h) ou céftriaxone (2 g/j) proposition Amoxicilline-acide clavulanique + ofloxacine

27 Conclusion I - Ne pas prendre de risque pour le patient - tenir compte de lécologie locale - connaître et comprendre les référentiels - appliquer et adapter les référentiels

28 Alberti icm 2002

29 Martin, G. S. et al. N Engl J Med 2003;348: Population-Adjusted Incidence of Sepsis, According to Race,

30 Martin, G. S. et al. N Engl J Med 2003;348: Numbers of Cases of Sepsis in the United States, According to the Causative Organism,

31 Martin, G. S. et al. N Engl J Med 2003;348: Overall In-Hospital Mortality Rate among Patients Hospitalized for Sepsis,

32 Martin, G. S. et al. N Engl J Med 2003;348: Population-Adjusted Incidence of Sepsis, According to Sex,

33 Recommandations pour la prise en charge du sepsis sévère et du choc septique Déclaration de Barcelone : European society of Intensive Care Medicine objectif : réduire la mortalité de 25% en 5 ans Surviving Sepsis Campaign : guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Intensive Care Med 2004, 30, Introduction des recommandations dans les protocoles de service.

34 savantes ayant approuvé les Sociétés recommandations American Association of Critical-Care Nurses American College of Chest Physicians American College of Emergency Physicians American Thoracic Society Australian and New Zealand Intensive Care Society European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases European Society of Intensive Care Medicine European Respiratory Society Infectious Disease Society of America International Sepsis Forum Society of Critical Care Medicine Surgical Infection Society

35 Méthodologie des recommandations : evidence-based medicine Niveau de preuve

36 Principes généraux des recommandations I Réanimation initiale (grade B) Diagnostic de linfection (grade B) Antibiothérapie (grade D,E) Contrôle du foyer infectieux (grade E) Correction du déficit volémique (grade E,B,B,E,E) Traitement inotrope (grade E)

37 Principes généraux des recommandations II Corticoïdes [grade A (choc septique), E (sepsis sévère)] Protéine C recombinée (grade B) Administration de produits sanguins (grade B,B,E,B,E) Contrôler la glycémie (grade D,E) Epuration extra-rénale (grade B) Traitement par bicarbonates (grade C) Prophylaxie de la maladie veineuse thrombo-embolique (grade A) Prophylaxie de l ulcère de stress (grade A)

38 Objectifs prioritaires à remplir dans les 6 heures suivant l admission du patient I Mesurer le lactate sérique Prélever les hémocultures avant l administration des antibiotiques Prescrire dans les 3 heures une antibiothérapie probabiliste à large spectre En cas d hypotension (PAS 4mmol/l, débuter une expansion volémique avec 20-40ml de cristalloïdes (ou l équivalent de colloïde) par kg de poids corporel estimé.

39 Objectifs prioritaires à remplir dans les 6 heures suivant l admission du patient II Utiliser des vasopresseurs pour traiter l hypotension pendant et après expansion volémique initiale En cas de choc septique ou de lactate > 4mmol/l, mesurer la PVC et la ScvO2 ou la SvO2 En cas de choc septique ou de lactate > 4mmol/l, maintenir la PVC entre 8 et 12mmHg Envisager un traitement inotrope positif (et/ou une transfusion par concentrés globulaires si l hématocrite est 8mmHg

40 Objectifs prioritaires à remplir dans les premières 24 heures suivant l admission du patient Maintenir la glycémie < 8,3mmol/l Prescription de Xigris en fonction des recommandations du service Administrer de faibles doses de corticoïdes en cas de choc septique nécessitant l utilisation de vasopresseurs pendant plus de 6 heures Utiliser une stratégie de ventilation protectrice, avec une pression de plateau < 30cmH20 chez les patients ventilés mécaniquement.

41 PRISE EN CHARGE DU CHOC SEPTIQUE Annane D. Lancet 2005

42 Hotchkiss, R. S. et al. N Engl J Med 2003;348: Immunologic Response of Three Hypothetical Patients with Sepsis

43 Hotchkiss, R. S. et al. N Engl J Med 2003;348: The Response to Pathogens, Involving "Cross-Talk" among Many Immune Cells, Including Macrophages, Dendritic Cells, and CD4 T Cells

44 CONCLUSION II Pas de cible magique pour le traitement du sepsis sévère ou du choc septique Prise en charge globale précoce Protocole de soins


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