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Symptômes digestifs Soins palliatifs Semaine dintégration Le 29 avril 2014.

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1 Symptômes digestifs Soins palliatifs Semaine dintégration Le 29 avril 2014

2 Divulgation de conflits dintérêts Je nai aucun conflit dintérêts à déclarer. Je nai aucun conflit dintérêts à déclarer.

3 Objectifs Énumérer cinq causes courantes de nausées et de vomissements chez les patients aux soins palliatifs. Élaborer un plan de prise en charge initiale dun patient aux soins palliatifs qui souffre de nausées, de vomissements ou de constipation chroniques. Choisir un antiémétique en fonction du mécanisme sous-jacent présumé des nausées ou des vomissements. Connaître les causes de la constipation Élaborer une prise en charge clinique de la constipation.

4 Nausée et vomissements

5 Causes fréquentes de la nausée et des vomissements chez les patients aux soins palliatifs Létiologie de la nausée et des vomissements est souvent multifactorielle : Constipation Constipation Médicaments Médicaments –Opioïdes –Inhibiteurs sélectif du recaptage de la sérotonine (ISRS) –Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) Diminution de la motilité gastro-intestinale Diminution de la motilité gastro-intestinale –Médicaments (opioïdes, antidépresseurs tricycliques) –Neuropathie autonome Colopathie métastatique / occlusion Colopathie métastatique / occlusion Learning Essential Approaches to Palliative and End of Life Care (LEAP) Course Version 1.1, ©Pallium Project, 2005

6 Causes fréquentes de la nausée et des vomissements chez les patients aux soins palliatifs (suite) Syndrome anorexie-cachexie Syndrome anorexie-cachexie Causes métaboliques : Causes métaboliques : – Ca ++ –Urémie – Na + Augmentation de la pression intracrânienne Augmentation de la pression intracrânienne Candidose orale Candidose orale Anxiété Anxiété Peuvent être aggravés par de la douleur non maîtrisée Peuvent être aggravés par de la douleur non maîtrisée Learning Essential Approaches to Palliative and End of Life Care (LEAP) Course Version 1.1, ©Pallium Project, 2005

7 Pourquoi avons-nous la nausée et des vomissements?

8 Raison physiologique présumée de la nausée et des vomissements La nausée et les vomissements protègent contre lingestion accidentelle de toxines La nausée et les vomissements protègent contre lingestion accidentelle de toxines –P. ex. la fête lors du dernier weekend

9 Dans quelles autres circonstances peut-on avoir la nausée?

10 Dautres exemples qui causent de la nausée et des vomissements Mal des transports Mal des transports –p. ex. dans les montagnes russes Nausée et vomissements danticipation Nausée et vomissements danticipation –Réponse conditionnée p. ex. chez les patients qui reçoivent de la chimiothérapie p. ex. chez les patients qui reçoivent de la chimiothérapie p. ex. à lodeur de la tequila p. ex. à lodeur de la tequila Maladie viscérale Maladie viscérale –p. ex. ulcère gastrique hémorragique –p. ex. infarctus du myocarde

11 Prise en charge de la nausée et des vomissements Tenter : Tenter : –de déterminer la ou les causes sous-jacentes –de corriger la ou les causes, si possible et si nécessaire Learning Essential Approaches to Palliative and End of Life Care (LEAP) Course Version 1.1, ©Pallium Project, 2005

12 Prise en charge de la nausée et des vomissements (suite) Traitement des symptômes Traitement des symptômes –Choisir un antiémétique en fonction des mécanismes sous-jacents déduits Prévention de la nausée Prévention de la nausée –Utiliser un antiémétique régulièrement en cas de nausée prolongée –Prévenir la constipation Si un agent nest pas complètement efficace Si un agent nest pas complètement efficace –Passer en revue la situation –Ajouter un autre agent ou le remplacer avec un autre Learning Essential Approaches to Palliative and End of Life Care (LEAP) Course Version 1.1, ©Pallium Project, 2005

13 Krakauer, EL et al. NEJM 2005;352:

14 Neurotransmetteurs impliqués dans la nausée et les vomissements

15 Anti- D2 Anti- H1 Anti- M1 Anti- 5HT2 Anti- 5HT3 Agoniste 5HT4 Métoclopramide(Maxeran)+++++ Dompéridone(Motilium)++ Cisapride+++ Ondansétron(Zofran)+++ Dimenhydrinate(Gravol)++++ Scopolamine+++ Halopéridol(Haldol)+++ Prochlorpérazine(Stemetil)+++ Méthotriméprazine(Nozinan) Adapté de

16 Agents procinétiques Activité anti-D 2 dans le tube digestif et la CRTZ Activité anti-D 2 dans le tube digestif et la CRTZ Éviter en cas docclusion intestinale totale ou presque totale Éviter en cas docclusion intestinale totale ou presque totale Métoclopramide (Maxeran) Métoclopramide (Maxeran) –5–20 mg PO/SC/IV tid – qid et q4h prn –Max. de 2 mg/kg/jour par perfusion SC/IV (rarement à cette dose élevée) –Antagonistes 5-HT 3 à des doses plus élevées –Les anti-D 2 peuvent causer des effets extrapyramidaux p. ex. réaction dystonique, parkinsonisme, acathisie p. ex. réaction dystonique, parkinsonisme, acathisie Dompéridone (Motilium) Dompéridone (Motilium) –5–20 mg PO tid – qid et q4h prn –Ne traverse pas la barrière hémato-encéphalique

17 Neuroleptiques/antipsychotiques (antagonistes D 2 ) Prochlorpérazine (Stemetil) Prochlorpérazine (Stemetil) –5–20 mg PO/PR/SC q4h prn –Peut irriter les tissus sous-cutanés Halopéridol (Haldol) Halopéridol (Haldol) –0,5–2 mg PO/SC/IV bid – qid et q1h prn Méthotriméprazine (Nozinan) Méthotriméprazine (Nozinan) –2,5–10 mg PO/SC bid – qid et q1h prn –Bloque aussi les récepteurs 5-HT –A un effet sédatif Olanzapine (Zyprexa, Zydis) Olanzapine (Zyprexa, Zydis) –2,5–10 mg PO tous les jours (peut être divisé bid)

18 Antihistaminiques (Antagonistes H 1 ) Ont aussi un effet anticholinergique (anti-M 1 ) Ont aussi un effet anticholinergique (anti-M 1 ) Dimenhydrinate (Gravol) Dimenhydrinate (Gravol) –12,5–50 mg PO/PR/SC/IV q4h prn –Effet sédatif Diphenhydramine (Benadryl) Diphenhydramine (Benadryl) –12,5–50 mg PO/PR/SC/IV q4h prn –Effet sédatif –Nest habituellement jamais utilisé pour la nausée et les vomissements

19 Anticholinergiques (antagonistes M 1 ) Scopolamine (bromydrate dhyoscine) Scopolamine (bromydrate dhyoscine) –1–3 timbres transdermiques aux 72 heures –Un timbre de 1,5 mg libère 1 mg pendant 72 heures –On a recours à une formulation parentérale pour les sécrétions respiratoires en fin de vie Buscopan (butylbromure dhyoscine) Buscopan (butylbromure dhyoscine) –10–20 mg PO/PR/SC/IV tid – qid et q4h prn –Ne traverse pas la barrière hémato-encéphalique –Peut être utilisé dans les cas docclusion intestinale maligne, plus particulièrement pour le côlon spastique

20 Toxidromes anticholinergiques / Effets secondaires Rouge comme une tomate (bouffées vasomotrices) Rouge comme une tomate (bouffées vasomotrices) Myope comme une taupe (mydriase et cycloplégie) Myope comme une taupe (mydriase et cycloplégie) Chaud comme un lapin (fièvre) Chaud comme un lapin (fièvre) Fou à lier (delirium) Fou à lier (delirium) Sec comme un croûton (muqueuses et peau sèches) Sec comme un croûton (muqueuses et peau sèches) Tachycardie Tachycardie Constipation Constipation Rétention urinaire Rétention urinaire

21 Corticostéroïdes Dexaméthasone Dexaméthasone –4–8 mg PO/SC/IV tous les jours (– bid) –Anti-nauséeux non spécifique –Utilisée pour prévenir la nausée et les vomissements causées par la chimiothérapie –Peut réduire lœdème péritumoral dans les cas docclusion intestinale maligne

22 Antagonistes 5-HT 3 Utiles en période postopératoire et pour la nausée et les vomissements causés par la radiothérapie et la chimiothérapie Utiles en période postopératoire et pour la nausée et les vomissements causés par la radiothérapie et la chimiothérapie Effets secondaires courants : Effets secondaires courants : –Constipation –Céphalée Coûteux Coûteux Ne sont pas des médicaments de première intention Ne sont pas des médicaments de première intention Ondansétron (Zofran) Ondansétron (Zofran) –4–8 mg PO/SC/IV bid – tid

23 Autres médicaments Benzodiazépines Benzodiazépines –Anxiété –Nausée et vomissements danticipation Octréotide Octréotide –100–300 mcg SC q8h –Occlusion intestinale maligne

24 Autres médicaments (suite) Cannabinoïdes Cannabinoïdes –Agonistes CB 1 –Nabilone (Cesamet) –Dronabinol (Marinol) –Coûteux –Effets secondaires psychomimétiques Aprepitant (Emend) Aprepitant (Emend) –Antagoniste de la neurokinine-1 (NK 1 ) c.-à.d. bloque la substance P c.-à.d. bloque la substance P –Indiqué pour la nausée et les vomissements causés par la chimiothérapie ou la radiothérapie

25 Approche générale de la nausée et des vomissements Traiter toute cause traitable Traiter toute cause traitable Considérer un antidopaminergique Considérer un antidopaminergique –la CRTZ est le siège étiologique le plus courant –p. ex. halopéridol –p. ex. métoclopramide (sil ny a pas de contre-indication) Envisager dajouter de la dexaméthasone Envisager dajouter de la dexaméthasone Envisager dajouter dautres antiémétiques selon les causes soupçonnées Envisager dajouter dautres antiémétiques selon les causes soupçonnées

26 Cas n o 1 Homme de 72 ans atteint dun cancer du poumon Homme de 72 ans atteint dun cancer du poumon Pas de métastases au cerveau Pas de métastases au cerveau A récemment commencé à prendre de lhydromorphone par voie orale pour des métastases osseuses douloureuses A récemment commencé à prendre de lhydromorphone par voie orale pour des métastases osseuses douloureuses Présente maintenant de la nausée et des vomissements Présente maintenant de la nausée et des vomissements Comment voulez-vous traiter cet homme? Comment voulez-vous traiter cet homme?

27 Cas n o 2 Femme de 73 ans atteinte dun cancer du sein Femme de 73 ans atteinte dun cancer du sein On lui découvre une métastase dans le tronc cérébral On lui découvre une métastase dans le tronc cérébral Elle prend de la morphine parce quelle sest récemment fracturé des côtes Elle prend de la morphine parce quelle sest récemment fracturé des côtes Lorsquelle bouge la tête, les choses se mettent à tourner autour delle Lorsquelle bouge la tête, les choses se mettent à tourner autour delle Cela lui donne la nausée et peut la faire vomir Cela lui donne la nausée et peut la faire vomir Comment voulez-vous traiter cette femme? Comment voulez-vous traiter cette femme?

28 Cas n o 3 Homme de 45 ans souffrant de céphalées intenses, de photophobie, de nausée et de vomissements Homme de 45 ans souffrant de céphalées intenses, de photophobie, de nausée et de vomissements On lui découvre une grosse tumeur au cerveau On lui découvre une grosse tumeur au cerveau On soupçonne quil sagit dun glioblastome multiforme On soupçonne quil sagit dun glioblastome multiforme Comment voulez-vous traiter cet homme? Comment voulez-vous traiter cet homme?

29 Cas n o 4 Femme de 56 ans atteinte dun cancer du poumon Femme de 56 ans atteinte dun cancer du poumon Suit des traitements de chimiothérapie, mais la nausée et les vomissements sont mal maîtrisés durant les deux premiers cycles du traitement Suit des traitements de chimiothérapie, mais la nausée et les vomissements sont mal maîtrisés durant les deux premiers cycles du traitement À la vue du centre de cancérologie, elle a la nausée et vomit À la vue du centre de cancérologie, elle a la nausée et vomit Comment voulez-vous traiter cette femme? Comment voulez-vous traiter cette femme?

30 Cas n o 5 Homme de 45 ans atteint dun cancer de lœsophage Homme de 45 ans atteint dun cancer de lœsophage A récemment reçu de la radiothérapie A récemment reçu de la radiothérapie Souffre dodynophagie sévère Souffre dodynophagie sévère Présente aussi une candidose buccale (muguet) Présente aussi une candidose buccale (muguet) A la nausée et vomit A la nausée et vomit Comment voulez-vous traiter cet homme? Comment voulez-vous traiter cet homme?

31 La constipation

32 Cas tiré dImages in Clinical Medicine Cumbo-Nacheli G. Severe Constipation. NEJM 2008; 358 (22): e26. Cumbo-Nacheli G. Severe Constipation. NEJM 2008; 358 (22): e26. Homme de 46 ans souffrant de paralysie cérébrale Homme de 46 ans souffrant de paralysie cérébrale Depuis 2 semaines, a de plus en plus de difficulté à respirer Depuis 2 semaines, a de plus en plus de difficulté à respirer Est admis aux soins intensifs pour un sepsis Est admis aux soins intensifs pour un sepsis On le traite avec des liquides et des antibiotiques par voie intraveineuse et par ventilation mécanique On le traite avec des liquides et des antibiotiques par voie intraveineuse et par ventilation mécanique La tomodensitométrie (TDM) de labdomen montre un côlon gravement distendu avec stase fécale comprimant les organes abdominaux et élevant le diaphragme, mais aucun signe de perforation du côlon La tomodensitométrie (TDM) de labdomen montre un côlon gravement distendu avec stase fécale comprimant les organes abdominaux et élevant le diaphragme, mais aucun signe de perforation du côlon Les mesures conservatrices initiales entreprises nont pas permis dévacuer le fécalome Les mesures conservatrices initiales entreprises nont pas permis dévacuer le fécalome Après 2 semaines à essayer de multiples lavements au phosphate de sodium et à la mousse de savon, le fécalome se déloge finalement Après 2 semaines à essayer de multiples lavements au phosphate de sodium et à la mousse de savon, le fécalome se déloge finalement Le patient récupère normalement Le patient récupère normalement

33 Image sagittale dune TDM de labdomen

34 Épidémiologie Des études réalisées dans des centres de soins palliatifs ont démontré que jusquà 70 % des patients étaient constipés. Des études réalisées dans des centres de soins palliatifs ont démontré que jusquà 70 % des patients étaient constipés. –Curtis EB, Krech, R, Walsh TD. Common symptoms in patients with advanced cancer. J Palliat Care 1991; 7: Plus de 75 % des patients traités par des opioïdes développent de la constipation. Plus de 75 % des patients traités par des opioïdes développent de la constipation. –Sykes NP. The relationship between opioid use and laxative use in terminally ill cancer patients. Palliat Med 1998; 12:

35 « La main qui rédige une prescription dopioïdes devrait aussi prescrire un laxatif. » (trad. libre) Dame Cicely Saunders Fondatrice du mouvement des soins palliatifs modernes

36 Quest-ce que la constipation? Définitions multiples Définitions multiples –c.-à-d. pas de définition standard

37 Quest-ce que la diarrhée? Définitions multiples Définitions multiples –c.-à.-d. pas de définition standard Est-ce que la diarrhée est le contraire de la constipation? Est-ce que la diarrhée est le contraire de la constipation? –Non La fausse diarrhée est une conséquence de la constipation La fausse diarrhée est une conséquence de la constipation

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39 La constipation chronique selon les critères de Rome II Syndrome du côlon irritable (prédominance de constipation) Syndrome du côlon irritable (prédominance de constipation) Présence de deux des symptômes suivants pendant 12 semaines lors des 12 mois précédents : Présence de deux des symptômes suivants pendant 12 semaines lors des 12 mois précédents : –Efforts de poussée dans plus de 25 % des défécations –Selles fragmentées ou dures dans plus de 25 % des défécations –Sensation dévacuation incomplète dans plus de 25 % des défécations –Sensation docclusion anorectale ou de blocage dans plus de 25 % des défécations –Manœuvres digitales nécessaires pour faciliter le passage des selles dans plus de 25 % des défécations –Moins de trois selles par semaine Thompson WG. Functional bowel disorders and functional abdominal pain. Gut 1999; 45 (Suppl 2): 1143–7. Thompson WG. Functional bowel disorders and functional abdominal pain. Gut 1999; 45 (Suppl 2): 1143–7.

40 Acronyme DISH (en anglais) Difficult to pass (difficiles à évacuer) Difficult to pass (difficiles à évacuer) Infrequent compared to normal (infréquentes comparé à la normale) Infrequent compared to normal (infréquentes comparé à la normale) Smaller than normal (plus petites que la normale) Smaller than normal (plus petites que la normale) Hard (dures) Hard (dures) –Sykes N. Constipation and diarrhea. Oxford Textbook of Palliative Medicine 2005; 3:

41 Causes Alimentation Alimentation –Insuffisance de fibres ou de mucilages dans le régime alimentaire* –Apport insuffisant de liquides* Altérations des habitudes de selles Altérations des habitudes de selles –Souvent, les gens ne tiennent pas compte du réflexe de défécation –Emploi excessif de laxatifs ou de lavements Immobilité prolongée* ou pas assez dexercice Immobilité prolongée* ou pas assez dexercice –Lésion ou compression médullaire, fractures, fatigue, faiblesse ou inactivité (y compris lalitement) –Intolérance aux problèmes respiratoires ou cardiaques Médicaments Médicaments –Chimiothérapie (p. ex. tout agent causant des altérations du système nerveux autonome, comme les alcaloïdes de la pervenche, les oxaliplatines, les taxanes et le thalidomide)* –Opioïdes ou sédatifs –Préparations anticholinergiques (p. ex. antispasmodiques gastro-intestinaux, antiparkinsoniens et antidépresseurs) –Phénothiazine –Antagonistes 5-HT 3, p. ex. ondansétron –Antiacides à base de calcium et daluminium –Diurétiques –Suppléments vitaminiques (p. ex. fer et calcium) –Tranquilisants et somnifères –Anesthésie générale et bloc pudendal Troubles neuromusculaires (une perturbation de linnervation entraîne une atonie intestinale) Troubles neuromusculaires (une perturbation de linnervation entraîne une atonie intestinale) –Lésions neurologiques (tumeurs cérébrales) –Lésion ou compression médullaire* –Paraplégie –Accident cérébrovasculaire avec parésie –Faiblesse des muscles de labdomen Troubles intestinaux Troubles intestinaux –Côlon irritable, diverticulite ou tumeur* Atonie musculaire Atonie musculaire –Malnutrition –Cachexie, anémie ou carcinome* Troubles métaboliques Troubles métaboliques –Hypothyroïdie et saturnisme –Urémie* –Déshydratation* –Hypercalcémie* –Hypokaliémie –Hyponatrémie Dépression Dépression –Maladie chronique –Anorexie –Immobilité –Antidépresseurs Incapacité daugmenter la pression intra- abdominale Incapacité daugmenter la pression intra- abdominale –Emphysème –Toute perturbation neuromusculaire du diaphragme ou des muscles de labdomen –Hernies abdominales massives –Sénilité Facteurs environnementaux Facteurs environnementaux –Incapacité de se rendre aux toilettes sans aide –Milieu mal connu ou dans lequel tout est précipité –Chaleur excessive entraînant une déshydration –Changement des habitudes de selles (p. ex. Utilisation dune bassine) –Manque dintimité Sténose de la lumière du côlon Sténose de la lumière du côlon –Associée aux cicatrices causées par la radiothérapie, aux anastomoses chirurgicales ou à la compression extrinsèque tumorale

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43 Approche de la constipation Dépistage Dépistage Prévention Prévention Traitement Traitement Prise régulière de laxatifs et au besoin Prise régulière de laxatifs et au besoin Prise de laxatifs par voie orale et au besoin Prise de laxatifs par voie orale et au besoin Laxatifs stimulants et émollients Laxatifs stimulants et émollients Efficacité des laxatifs Efficacité des laxatifs Tolérance aux laxatifs Tolérance aux laxatifs

44 Dépistage Anamnèse Anamnèse –DISH –Vérifier la fréquence des selles Feuilles de cheminement des soins infirmiers Feuilles de cheminement des soins infirmiers Examen physique Examen physique –Distension abdominale –Bruits intestinaux –Sensibilité –Côlon gauche palpable –Exclure la possibilité dun abdomen aigu Radiographies de labdomen (3 incidences) Radiographies de labdomen (3 incidences) –Peuvent souvent être utiles pour distinguer la constipation dune occlusion intestinale

45 Occlusion intestinale From

46 Volvulus From

47 Constipation From

48 Score de constipation Radiographie de labdomen

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50 Stratégies de prévention non pharmacologiques Chez les personnes en bonne santé : Chez les personnes en bonne santé : –Apport de liquides suffisant –Apport de fibres suffisant –Activité physique quotidienne suffisante Chez les patients à un stade avancé de maladie : Chez les patients à un stade avancé de maladie : –Ne peuvent pas boire beaucoup –Lapport de fibres sans prendre assez de liquides peut entraîner un phytobézoard –Trop fatigués ou faibles pour faire des activités

51 Stratégies de traitement non pharmacologiques Massage abdominal Massage abdominal Stimulation anorectale Stimulation anorectale Extraction manuelle des fécalomes Extraction manuelle des fécalomes –Envisager une prémédication à laide de : Opioïdes au besoin Opioïdes au besoin Midazolam ± au besoin Midazolam ± au besoin ± lidocaïne topique en gelée ± lidocaïne topique en gelée

52 Quelques laxatifs Par voie orale Par voie orale –Mucilages Fibres (Metamucil) Fibres (Metamucil) –« Émollient fécal » Docusate sodique (Colace) Docusate sodique (Colace) –Stimulants Jus de pruneaux Jus de pruneaux Séné (Senokot) Séné (Senokot) Bisacodyl (Dulcolax) Bisacodyl (Dulcolax) Cascara Cascara –Osmotiques Lactulose Lactulose Sorbitol Sorbitol Lait de magnésie Lait de magnésie Citrate de magnésium (Citro- Mag) Citrate de magnésium (Citro- Mag) Phosphates de sodium (Oral Fleet) Phosphates de sodium (Oral Fleet) PEG-3350 (Colyte, PEG- lyte, Golytely, Lax-a- day) PEG-3350 (Colyte, PEG- lyte, Golytely, Lax-a- day) Par voie rectale Par voie rectale –Suppositoires Bisacodyl (Dulcolax) Glycérine –Lavements Microlax Eau plate Phosphates de sodium (Fleet) Mousse de savon Huile minérale Par voie sous-cutanée Par voie sous-cutanée –Antagoniste des récepteurs opioïdes périphériques Méthylnaltrexone (Relistor)

53 Pharmacothérapie de la constipation Prévention avec : Prévention avec : –Stimulants : séné, cascara, bisacodyl –Agents cathartiques osmotiques : lactulose, sorbitol, sels de magnésium, PEG Jai tendance à éviter : Jai tendance à éviter : –Lubrifiants : huile minérale par voie orale (risque daspiration, pneumonite, surtout si le patient souffre de RGO) –Émollient fécaux : docusate (?placebo à un laxatif léger au mieux) Learning Essential Approaches to Palliative and End of Life Care (LEAP) Course Version 1.1, ©Pallium Project, 2005

54 Pharmacothérapie de la constipation Traitement de la constipation : Traitement de la constipation : –Augmenter la dose de laxatifs –Lavements Attention aux phosphates de sodium Attention aux phosphates de sodium –chez les patients souffrant dinsuffisance rénale/hépatique/cardiaque –ou dans les cas graves dœdème ou dascite –Suppositoires de bisacodyl –Méthylnaltrexone par voie sous-cutanée Uniquement si on soupçonne une constipation causée par les opioïdes Uniquement si on soupçonne une constipation causée par les opioïdes Contre-indiquée si on soupçonne une occlusion intestinale Contre-indiquée si on soupçonne une occlusion intestinale Learning Essential Approaches to Palliative and End of Life Care (LEAP) Course Version 1.1, ©Pallium Project, 2005

55 Pharmacothérapie de la constipation Il ny a pas suffisamment détudes comparant les divers laxatifs et décrivant les traitements optimaux Il ny a pas suffisamment détudes comparant les divers laxatifs et décrivant les traitements optimaux Learning Essential Approaches to Palliative and End of Life Care (LEAP) Course Version 1.1, ©Pallium Project, 2005

56 Mangeons, buvons et réjouissons-nous, car demain nous mourrons. - vieux proverbe

57 Ressources Internet Edmontons Regional Palliative Care Program Edmontons Regional Palliative Care Program –www.palliative.org –Cliquer sur « clinical information » –Outils utiles et gratuits, directives et manuel Ian Anderson Continuing Education Program for End-of-Life Care Ian Anderson Continuing Education Program for End-of-Life Care –www.cme.utoronto.ca/endoflife/ –Modules denseignement téléchargeables gratuitement Education on Palliative and End-of-Life Care (EPEC) Project Education on Palliative and End-of-Life Care (EPEC) Project –www.epec.net –Guide de formation de 1999 téléchargeable gratuitement –Cliquer sur longlet « Products »

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62 Hydratation artificielle Quand hydrater Quand hydrater –Le patient ne peut pas shydrater par voie orale et nest pas à larticle de la mort –Si le patient veut prolonger sa vie et que lhydratation laidera à soulager ses symptômes, comme le delirium, la soif Quand ne pas hydrater Quand ne pas hydrater –Le patient est à larticle de la mort (en phase terminale) –Le patient souffre dœdème ou dascite grave –Le patient est susceptible de faire de lœdème pulmonaire Comment hydrater artificiellement Comment hydrater artificiellement –Liquides par voie intraveineuse –Liquides par voie sous-cutanée = hypodermoclyse (surtout dans la communauté) Learning Essential Approaches to Palliative and End of Life Care (LEAP) Course Version 1.1, ©Pallium Project, 2005

63 Avantages de lhypodermoclyse Peut être installée et administrée par une infirmière dans presque nimporte quel contexte Peut être installée et administrée par une infirmière dans presque nimporte quel contexte Est plus appropriée dans un contexte de soins à domicile que dans celui dune voie artérielle périphérique Est plus appropriée dans un contexte de soins à domicile que dans celui dune voie artérielle périphérique Peut être amorcée et interrompue à tout moment en ouvrant et en fermant le clamp de la tubulure Peut être amorcée et interrompue à tout moment en ouvrant et en fermant le clamp de la tubulure Les patients peuvent en être débranchés facilement Les patients peuvent en être débranchés facilement Learning Essential Approaches to Palliative and End of Life Care (LEAP) Course Version 1.1, ©Pallium Project, 2005

64 Inconvénients de lhypodermoclyse Difficile de perfuser des volumes élevés Difficile de perfuser des volumes élevés –> 1 L/jour –Les volumes élevés sont rarement nécessaires Comporte des limitations quant à ladministration délectrolytes, dadditifs nutritionnels et de médicaments Comporte des limitations quant à ladministration délectrolytes, dadditifs nutritionnels et de médicaments Lapparition dœdème au point de perfusion est fréquente Lapparition dœdème au point de perfusion est fréquente Réactions localisées possibles Réactions localisées possibles –Sasson M, Shvartzman P. Hypodermoclysis: An Alternative Infusion Technique. Am Fam Physician 2001;64: Learning Essential Approaches to Palliative and End of Life Care (LEAP) Course Version 1.1, ©Pallium Project, 2005

65 Nutrition artificielle Entérale Entérale –Sonde nasogastrique ou nasoduodénale –GEP ou JEP Gastrostomie endoscopique percutanée ou jéjunostomie endoscopique percutanée Gastrostomie endoscopique percutanée ou jéjunostomie endoscopique percutanée Parentérale Parentérale –Nutrition parentérale totale (NPT) Habituellement par cathéter veineux central Habituellement par cathéter veineux central Uniquement lorsquon ne peut pas utiliser le tube digestif Uniquement lorsquon ne peut pas utiliser le tube digestif

66 Quel est le rôle de la nutrition artificielle chez les patients souffrant danorexie/cachexie?

67 Lanorexie Diminution ou perte de lappétit Diminution ou perte de lappétit Comparer avec lanorexie mentale Comparer avec lanorexie mentale

68 Définition de la cachexie Perte de poids considérable Perte de poids considérable En raison dune perturbation du métabolisme (catabolisme) chez un patient atteint dune maladie chronique En raison dune perturbation du métabolisme (catabolisme) chez un patient atteint dune maladie chronique Surtout, atrophie musculaire (sarcopénie) Surtout, atrophie musculaire (sarcopénie) Lobésité peut cacher une atrophie musculaire Lobésité peut cacher une atrophie musculaire Learning Essential Approaches to Palliative and End of Life Care (LEAP) Course Version 1.1, ©Pallium Project, 2005

69 Cachexie Diagnostic clinique Diagnostic clinique Pas de test au chevet pour déterminer la présence de cachexie Pas de test au chevet pour déterminer la présence de cachexie Se fier Se fier –à lévaluation clinique –au type de cancer (sil y a un cancer) –à létendue/stade de la maladie –à la vitesse de la perte de poids –à la présence dhypoalbuminémie Learning Essential Approaches to Palliative and End of Life Care (LEAP) Course Version 1.1, ©Pallium Project, 2005

70 Patient cachectique souffrant de MPOC Learning Essential Approaches to Palliative and End of Life Care (LEAP) Course Version 1.1, ©Pallium Project, 2005

71 Mécanismes de la cachexie : Cancer, sida, maladie cardiorespiratoire terminale Cancer Produits tumoraux Anorexie Cytokines de lhôte Pertubation du métabolisme CATABOLISME Cachexie Apport alimentaire Nausée chronique Altération du goût Dysphagie Douleur Dépression Atrophie musculaire Protéolyse et lipolyse Learning Essential Approaches to Palliative and End of Life Care (LEAP) Course Version 1.1, ©Pallium Project, 2005

72 Cachexie = Inanition?

73 La cachexie ne veut pas dire « mourir dinanition » Inanition Inanition –Ralentissement du métabolisme Cachexie Cachexie –Accélération du métabolisme (catabolique) –Une fois installée, aucun traitement ne peut la renverser –Envisager une intervention rapide de nutrition et la stimulation de lappétit avant que la cachexie ne progresse à un stade avancé Learning Essential Approaches to Palliative and End of Life Care (LEAP) Course Version 1.1, ©Pallium Project, 2005

74 Rôle de la nutrition artificielle chez les patients atteints dune maladie à un stade avancé La nutrition artificielle naméliore pas la qualité de vie des patients atteints dune maladie à un stade avancé et dun syndrome cachectique établi et ne prolonge pas non plus leur vie La nutrition artificielle naméliore pas la qualité de vie des patients atteints dune maladie à un stade avancé et dun syndrome cachectique établi et ne prolonge pas non plus leur vie Fardeau supplémentaire : Fardeau supplémentaire : –Nutrition entérale : sondes, régurgitation, aspiration –NPT : infections, perturbations électrolytiques et glycémiques, analyses sanguines fréquentes nécessaires Prendre garde de loffrir comme soutien psychologique Prendre garde de loffrir comme soutien psychologique –Donne de faux espoirs Learning Essential Approaches to Palliative and End of Life Care (LEAP) Course Version 1.1, ©Pallium Project, 2005

75 Exceptions en cas de nutrition artificielle possible Une cause identifiable et réversible de la perte de poids Une cause identifiable et réversible de la perte de poids Patients anorexiques-cachectiques dont la tumeur répond à la thérapie Patients anorexiques-cachectiques dont la tumeur répond à la thérapie Hypophagie due à une tumeur obstructive répondant possiblement à la thérapie Hypophagie due à une tumeur obstructive répondant possiblement à la thérapie Traitement préopératoire de la malnutrition dans les cas de tumeur résécable Traitement préopératoire de la malnutrition dans les cas de tumeur résécable Learning Essential Approaches to Palliative and End of Life Care (LEAP) Course Version 1.1, ©Pallium Project, 2005

76 Counseling en nutrition Déterminer les préoccupations et les attentes du patient et de la famille Déterminer les préoccupations et les attentes du patient et de la famille Counseling en nutrition Counseling en nutrition –« Mangez ce que vous pouvez manger, ce qui vous tente de manger et ce que vous pouvez tolérer » –Petits repas –Plusieurs collations au cours de la journée Fournir du counseling par encouragement Fournir du counseling par encouragement Learning Essential Approaches to Palliative and End of Life Care (LEAP) Course Version 1.1, ©Pallium Project, 2005

77 Prise en charge du manque dappétit Examiner dabord les préoccupations au sujet de la perte de poids Examiner dabord les préoccupations au sujet de la perte de poids –Aborder les craintes « de mourir de faim » Envisager une stimulation de lappétit chez certains patients Envisager une stimulation de lappétit chez certains patients –Les patients chez qui la perte dappétit (anorexie) est un symptôme majeur –Comprendre que la cachexie est progressive (par conséquent, il ne faut pas avoir dattentes irréalistes à légard des stimulants dappétit) Learning Essential Approaches to Palliative and End of Life Care (LEAP) Course Version 1.1, ©Pallium Project, 2005

78 Stimulants dappétit Acétate de mégestrol (Megace) Acétate de mégestrol (Megace) –Progestatif –Fait augmenter les réserves de graisse et de lipides, mais non la masse musculaire –Coûteux –Commencer par administrer 160 mg par jour et augmenter la dose à trois fois par jour au besoin –Contre-indication : maladie thromboembolique Cannabinoïdes (dronabinol, nabilone) Cannabinoïdes (dronabinol, nabilone) –Surveiller les effets psychomimétiques Corticostéroïdes Corticostéroïdes –Rétention liquidienne –Amélioration temporaire de lappétit (plusieurs semaines) –Agents cataboliques –Éviter de les utiliser comme agents de première intention pour stimuler lappétit et de façon prolongée si possible Learning Essential Approaches to Palliative and End of Life Care (LEAP) Course Version 1.1, ©Pallium Project, 2005

79 Ressources Internet (suite) End of Life/Palliative Education Resource Center End of Life/Palliative Education Resource Center –www.eperc.mcw.edu –Inscription gratuite –Fiches de renseignements (Fast Facts sheets) Médicaments palliatifs Médicaments palliatifs –www.palliativedrugs.com –Inscription gratuite –Liste des médicaments admissibles au Royaume-Uni et excellentes monographies –Babillard électronique / liste de diffusion comprenant les participants internationaux –Bulletins mensuels et archives consultables Palliative Care Matters Palliative Care Matters –www.pallcare.info –Inscription gratuite –Manuel de médecine palliative en ligne téléchargeable (en anglais)

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81 Objectifs Décrire les rôles de lhydratation et de la nutrition chez les patients aux soins palliatifs Décrire les rôles de lhydratation et de la nutrition chez les patients aux soins palliatifs Décrire les conséquences cliniques des mécanismes physiopathologiques de la cachexie et de lanorexie chez les patients qui ont un cancer ou un sida avancés. Énumérer trois agents pharmacologiques pouvant améliorer lappétit des patients qui ont un cancer ou un sida avancés.


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