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Démence: Facteurs de risque, Prévention, Dépistage Symptômes, Évaluation et Traitement Traduit de l'anglais Présentation originale par Dr. W.B. Dalziel.

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1 Démence: Facteurs de risque, Prévention, Dépistage Symptômes, Évaluation et Traitement Traduit de l'anglais Présentation originale par Dr. W.B. Dalziel Dr Patrick Leclair MD MSc CCMF

2 Objectifs À la fin de cette présentation, létudiant de deuxième année pourra: Décrire les caractéristiques et la définition du déficit cognitif léger(DCL), comment on le différentie de la démence et quel est son approche clinique. Décrire comment procéder à une anamnèse, un examen physique et des investigations appropriés pour un patient atteint de démence. Décrire le rôle du médecin et de léquipe multidisciplinaire dans lévaluation et la prise en charge dune personne atteinte dune démence légère à modérée.

3 Étude de cas – Mme G. Femme de 75 ans avec une TA de 165/85, une dislipidémie traitée, aucune Hx familiale de démence et aucune plainte de déficit cognitif. Son risque de démence est <10% 10-20% 20-30% Plus de 30%

4 Un nouveau cas dans le monde chaque 7 secondes Un nouveau cas au Canada chaque 4 minutes (100,000 nouveaux cas par année), la prévalence va augmenter de 450,000 à 750,000 par 2025 La 3ième maladie la plus coûteuse dans le système de santé canadien 1 Canadien sur 4 a un membre de sa famille atteint de démence 1 Canadien sur 2 connait quelquun avec une forme de démence LOntario a 100,000 DDs: conducteurs déments La démence: Lépidémie silencieuse

5 Vieillissement et DA Étude canadienne sur la santé et la démence Incidence / 1000 Canadian Study of Health and Aging Canadian Journal of Public Health 1997;

6 Types de démence Alzheimer Mixe Alzheimer- démence vasculaire Démence vasculaire Démence à corps de Lewy Autres

7 Pathologie de la DA Atrophie Premièrement dans lhippocampe/lobes temporaux Puis plus généralisé lorsque la maladie progresse

8 Micro-Pathologie Microscopiquement Plaques amyloides Accumulation de celles-ci est probablement la cause principale de la mort neuronale dans la DA Accumulation de protéines béta- amyloides Neurofibrillary tangles Ceci collabore aussi à la mort neuronal mais rôle peu clair Accumulation de protéines tau

9 Lhypothèse amyloide Laspect dégénératif dans la DA est causé par laccumulation de plaques amyloides qui causent la mort cellulaire. Si nous pouvions arrêter cette accumulation, nous pourrions arrêter la maladie Ces plaques amyloide est la cause principale de la progression de la DA

10 Probable Possible PossiblePossibleProbableMixed Overlap entre la démence Alzheimer (AD) et DVas VaDAD Mixed AD/VaD Amyloid plaques Genetic factors Neurofibrillary tangles Stroke/TIA Hypertension Diabetes Hypercholesterolemia Heart disease Kalaria RN, Ballard C. Alzheimer Dis Assoc Disord, Cholinergic deficit Amyloid plaques Genetic factors Neurofibrillary tangles Stroke/TIA Hypertension Diabetes Hypercholesterolemia Heart disease

11 Facteurs de risque que nous ne pouvons pas contrôler Âge Parents/Génétique Syndrome de Down

12 La maladie dAlzheimer et lAVC partagent des facteurs de risque Hypertension Dyslipidémie Diabète MCAS IM IC Skoog I. Neuroepidemiology 1998; 17:2-9. MacPherson KM, et al. Perspectives in Cardiology 2001;June/July: Seshadri S, et al. N Engl J Med;346:

13 Létude Nun La présence de 1 à 2 infarctus lacunaires dans les ganglions basaux, le thalamus ou la matière blanche profonde augmente le odds ratio de 20.7 davoir des lésions de DA dans le cortex Moins de lésions neuropathologiques associées à la DA semblent nécessaire pour donner une démence clinique chez ceux qui ont des infarctus lacumaires par rapport à ceux qui nen ont pas (Snowdon JAMA 1997; 277: 813-7)

14 Autres facteurs de risque Trauma crânien Faible scolarité Facteurs psychiatriques Premier épisode de dépression en âge avancé Délirium

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16 Les clés pour un vieillissement en santé Rester actif mentalement Bien manger Faire de lexercice Contrôler les FdeR vasculaires Éviter les traumas crâniens Vin rouge Relations sociales

17 Vieillissement normal Beaucoup de plaintes à propos de difficultés à se souvenir surtout les noms MAIS Habituellement linformation revient plus tard Les changements ninterfèrent pas avec la vie de tous les jours et les activités Les changements ne sont pas progressifs

18 Continuum des changements des fonctions cognitives avec le vieillissement Déficit cognitif léger (DCL) Démence Normale

19 Prévalence 8% N = Incidence 2% par année N = 8-10 Non diagnostiqué 50% Dx non traités 25% Dx et traités 25% Une pratique de MD famille typique (65+ = )

20 Stades de la démence au moment du diagnostic

21 Délais des 1 ers Symptômes au Diagnostic 2-3 ans Plaintes des aidants 96% spécifique Pas de plaintes 50% sensible

22 Obstacles à un diagnostic précoce de la démence Cest le vieillissement normal Déni par le patient et la famille Stigma: Hésitations de rapporter (patient et aidants) Pas de tests faciles pour poser le diagnostic

23 10 red flags de comportement pour le professionnel de la santé 1.Appels fréquents, visites chez le GP ou la salle durgence 2.Pauvre historien, peu précis, questions et histoires répétitives 3.Pauvre compréhension et compliance avec les médicaments et les conseils 4.Changements dans lapparence/humeur/personnalité/comportement 5.Difficultés à trouver les mots/Diminution des interactions sociales 6.R-V: No-show/Vient le mauvais jour 7.Confusion:après chx/avec maladie aigue/avec Rx 8.Perte des AVQ, perte de poids,failure to thrive 9.Conduite: accidents/problèmes/contraventions/inquiétudes de la famille 10.Recourir aux aidants pour des réponses

24 Étude de cas – Mme G. Femme de 75 ans avec une TA de 165/85, une dislipidémie traitée, aucune Hx familiale de démence et aucune plainte de déficit cognitif. Son risque de démence est <10% 10-20% 20-30% Over 30%

25 La règle du double pour le risque de démence Risque double chaque 5 ans. Mais chaque facteur de risque supplémentaire double le risque < 651% 652% 704% 758% 8016% 8532% Hx familiale + double le risque

26 Calculateur de risque de démence Family history (Risk doubles for each first degree relative) X 1 (no family history) X 2 (1 relative) X 4 (2 relatives) Mother Father Brother Sister Risk = AGE% < Risk = _______% (age) Risk = _______% (age + family history) Vascular risk factors (Risk doubles for each vascular risk factor) Atrial Fibrillation Diabetes Heart Disease (MI/CAD) Hyperlipidemia Hypertension Smoking Stroke Obesity Risk = X 1 (no vascular risk factors) X 2 (1 vascular risk factor) X 4 (2 vascular risk factor2) Risk = _______% (age + family history + vascular risk factors) Overall risk = _______%

27 Quel est le risque de Mme G. Âge 75 = 8% Pas Hx familiale = 8% 2 FdeR vasculaire = 32%

28 Y a-t-il des bénéfices à un diagnostic précoce de démence?

29 Bénéfices dun Dx/Tx dune démence Sociaux Planification sociale/financière Éducation précoce des aidants Sécurité: Conduite, cuisine, etc. Droit/besoin de savoir Médicaux Tx des FdeR Stratégies de compliance Tx des autres maladies Tx pharmacologiques Éviter les crises

30 Pouvez-vous nommer des questions de dépistage cognitif/tests qui peuvent être faits en moins de 2 minutes?

31 Dépistage rapide de la démence: 2minutes Rappel de 3 items (0-1 correct: OR 3.1) Animaux en 1 minute(<15: OR 20.2) Dessin de lhorloge (anormal: OR 24)

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33 Dessin de lhorloge Mettre les chiffres à lintérieur de ce cercle et placer les aiguilles à 11 heures et 10 minutes

34 Perles cliniques 1.Prévalence: (30-40 dans une pratique de GP typique) 2.INCIDENCE: nouveauxs patients par année = 2% (8- 10 dans une pratique de GP typique) 3.La règle du double: Le risque double chaque 5 ans, pour chaque FdeR vasculaire et pour chaque Hx familiale + 1.La démence est plus quune perte de mémoire (Penser ABCD: AVQ, behaviour, cognition, driving) Un dépistage de la démence rapide peut facilement être fait en 2 minutes (année, rappel de 3 mots, dessin de lhorloge, animaux en 1 minutes)

35 Caractéristiques cliniques: ABC A = AVQ Finances Magasinage Conduite Cuisiner Se déplacer Lessive B = Behaviour Colère Colère Irritabilité Irritabilité Apathie Apathie Dépression Dépression Agitation Agitation C = Cognition C = Cognition Oublis fréquents Oublis fréquents Questions/Histoires répétitives Questions/Histoires répétitives Difficultés à trouver les mots Difficultés à trouver les mots Planifier repas/magasinages Planifier repas/magasinages Mettre au mauvais endroit/Perdre les objets Mettre au mauvais endroit/Perdre les objets

36 1)Si inquiet ou 2) Si le dépistage est positif et à haut risque Quest-ce que le médecin de première ligne devrait faire ensuite?

37 Visite 1 –Trousse dévaluation de la démence Est-ce que le patient a une démence? Description of Problems (Informant info critical) __________________________________________________ Onset: ____________________________________________________________ Progression: Gradual or Abrupt 1. Is the patients memory worse than 1 year ago? Yes No 2. Has there been an effect on functional activities? Yes No Which ADL - ___________________________________________________ 3. Has there been any psychobehavioural changes? Yes No Apathy Disinhibition Anxiety Irritability Depression Hallucinations

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39 DCL = Déficit cognitif léger 10% des personnes âgées Pas aussi bien quil y a 1 an Pas une démence mais haut risque de progresser vers une démence

40 1. Changement du vieillissement normal: Mémoire 2. Le déficit cognitif léger est une perte des fonctions cognitives sans une perte des fonctions 3. La démence est une pertes de fonctions cognitives qui cause une perte des fonctions

41 Instrumental ADL Affected (SHAFT) Shopping Housework Accounting & Bank Food Preparation Transportation Personal ADL Affected (DEATH) Dressing Eating Ambulation Toilet Hygiene If You Wish to Rate ADLs 0 Independence 1 Can do with difficulty 2 Needs some help 3 Dependent on others. Other sensitive ADLs in early dementia include: 1) Pay bills / manage finances. 2) Plan meals and organize shopping. 3) Ability to carry out hobbies. 4) Plan trips and outings. 5) Manage medications. Est-ce que la fonction est affectée/ AVQ?

42 Entrevue avec laidant Le mari a noté: Oublis fréquents, difficultés à trouver les mots, répétition Irritabilité, un peu de de lintérêt Conduit encore (pas dinquiétude) Pas de problème avec AVQ

43 Quest-ce que le médecin de première ligne devrait faire après?

44 Évaluations cognitives plus poussées 1.MMSE 26 (éducation de 10ième année); 1/3 rappel de 3 mots 2.MOCA 22 Quel est le diagnostic?

45 MMSE vs. MOCA Folstein Mini-Mental State Exam (MMSE) Limited sensitivity - misses cases of mild dementia or Mild Cognitive Impairment (MCI – to be discussed later). Higher False Negative Rate Good specificity – does not label people with normal cognition as impaired Copyrighted (we should be paying to use it) Large body of supportive literature Montreal Cognitive Assessment Test (MOCA) Great website – see Great sensitivity – picks up cases of mild dementia or Mild Cognitive Impairment (MCI – to be discussed later). Limited specificity - labels some people with normal cognition as impaired (Higher False Positive Rate) Copyrighted but do not charge to use Limited body of supporting literature and validation studies flawed.

46 Differential Utility of MMSE and MOCA MOCA MMSE Normal MCI Mild dementia Moderate dementia Severe dementia

47 MOCA vs. MMSE If patients have cognitive complaints and functional impairment then likely have a dementia MMSE first MOCA if MMSE unhelpful MMSE 26 (MCI, Mild dementia) If patients have cognitive complaints but no functional impairment then likely normal or MCI MOCA first May break these rules to permit Longitudinal testing If had a test before may want to use that same test (MMSE. MOCA) to track longitudinal change

48 Diagnostic? DCL = Déficit cognitif léger

49 Mme G. a une démence très légère. Que faire ensuite?

50 Rôle du médecin de première ligne Expliquer DCL vs vieilissement normal vs démence Expliquer que DCL = Haut risque pour la démence Réassurer que ce nest pas une démence Traiter les FdeR vasculaires Conseiller sur les HdeV saines Suivi chaque 12 mois Référer à First Link

51 Working together to link individuals and families affected by Alzheimer s disease or a related dementia to a community of learning, services and support Kelly Robinson Alzheimer Society of Ottawa and Renfrew County

52 1 an plus tard Troubles cognitifs pires Troubles avec cuisiner, se souvenir des Rx MMSE 24, MOCA 19

53 Que faire ensuite?

54 Hx/Rx/Diagnostic/Annonce Red flag à lhistoire pour éliminer une démence non-Alzheimer Examen physique ciblé Lab/Imagerie neurologique

55 Red Flags ( Clinical features which, if present, should make you consider a diagnosis other than Alzheimers). THINK OF Cognitive decline within 3 months of CVA / TIA ____ Focal neurological symptoms ____ ѳ Vascular Focal neurological signs _____ Dementia Abrupt onset / stepwise decline _____ Previous CVA or TIA. _____ ѳ AD with CVD Multiple vascular risk factors_____ Visual hallucinations – (detailed / recurrent) _____ ѳ Lewy Body Pronounced fluctuation in cognition over hours / days _____ Dementia Parkinsonism (especially rigidity) / bradykinesia _____ Executive function worse than memory. _____ Neuroleptic sensitivity. _____ Unexplained falls / loss of consciousness

56 Red Flags THINK OF Behavioral changes: disinhibition / apathy ____ Impulsivity / poor judgment____ Frontotemporal Self neglect / socially inappropriate._____ Dementia Executive function worse than memory. _____ Language problems. _____ Abnormal gait _____ Normal Incontinence early in course of dementia_____ Pressure Rapidly progressing dementia._____ Hydrocephalus (NPH)

57 1.Effets secondaires des Rx 2.Dépression 3.Délirium 4.Alcool 5.Maladie instable Diagnostic différentiel

58 Examen/Lab/CT 1.Neuro/CVS focus 2.CBC, électrolytes,glucose sanguin, calcium, TSH, Créatinine, B12 3.CT pour autres raisons

59 Investigations Lab CBC normale, électrolytes, Cr, Ca, BS, TSH, B12 CT: 1 ancienne lacune

60 Légère démence DA avec MCV (maladie cérébrovasculaire) ou démence mixte DA/DVas

61 DA avec maladie cérébrovasculaire (MCV) DVasD DA avec MCV DA

62 Prévalence des démences Plus de 75 DA50%40%DA/Dvas mixte60-70% DA/Dvas mixte5%25%DA20-25% DVas20%5-10%DVas5% DCL5%5-10%DCL5% DFT15%5-10%Autres5-10% Autres5%

63 Que faire ensuite?

64 Donner le diagnostic– rencontre avec la famille Affaires financières: POA/testament etc… Sécurité Médicaments Mobilité CuisineÉquipe Conduite Vivre seul Comportement Approches de traitement Planifications futures

65 Équipe multidisciplinaire 1.Infirmière 2.Ergothérapeute 3.Physiothérapeute 4.Travailleur social 5.Pharmacien 6.Neuropsychologue 7.Gérontopsychiatre 8.Diététicienne/Orthophoniste

66 Triple thérapie dans la démence Prévenir le possible Changer HdeV Antihypertenseur Antidiabétique Antiplaquettaire Statine Anticoagulants Antidépresseurs Traiter le traitable Un essai avec tous les patients avec un inhibiteur de la cholinestérase Un essai avec Ebixa dans la démence modérée à sévère Soins aux aidants Référer à la Société de lAlzheimer Support à la maison Respite Reconnaître le stress/dépression et changer daidant

67 1.Les 3 IC sont des options Rx acceptables pour la DA légère à (Grade B, level 3) 2.Mémantine (seule/combinaison avec IC) est une option pour DA modérée (Grade B, level 1) 3.Les IC devraient être cessés lorsque la DA progresse à un stade où il ny a pas de bénéfices significatifs (Grade B, level 3)… si détérioration rapide considérer recommencer IC 4.Galantamine (Reminyl) = Option de taritement pour DA avec MCV (Grade B, level 1) 5.Donepezil (Aricept) = Option de traitement pou Dvas (Grade B, level 1) 3rd Canadian Consensus Guidelines Traitement

68 Quest-il arrivé à Mme G? Rencontre de famille: diagnostic/prognostic Inhibiteur de la cholinestérase commencé Attentes Effets secondaires Comment la famille peut évaluer (Symptômes ciblés checklist) TA/ lipides optimiser, 81 mg ASA débuté Référence à Société dAlzheimer

69 Évolution – Réponse à linhibiteur de la cholinestérase 12 semaines plus tard: Mme G – Mémoire est meilleure Mrme G –moins dirritabilité, amélioration de lintérêt, pas de changement dans la répétition MMSE 26 (était 24) Conclusion réponse modérée aux ICContinuer la thérapie avec IC

70 Évolution Stable à 6 et 12 mois plus tard mais 18 mois plus tard M G. amène Mme G. Elle sest perdue en allant visiter sa soeur qui habite à 20 minutes, plus de troubles avec la cuisine, colère subites et crises danxiété– il est inquiet de la laisser seule.

71 Rechercher et traiter les comorbidités médicales Les patients avec une démence sont de très mauvais historiens Même avec une démence irréversible comme la DA, le fonctionnement et les fonctions cognitives peuvent saméliorer en améliorant les condition médicales. La démence est un ÉNORME risque pour le délirium Le délirium tranquille est très dangereux avec la démence. Il faut être à laffût. Faire attention aux Rx même ceux OTC

72 Le patient avec une démence est à haut risque pour une délirium Avec un nouveau problème de comportement, dabord éliminer un délirium Caractéristiques cliniques Délirium vs Démence CLINIQUEDÉLIRIUMDémence DébutSoudainInsidieux ÉvolutionFluctuantStable État de conscienceRéduitNormal AttentionAnormalNormal HallucinationsSouvent présentesSouvent absentes,,, imprévisible Souvent normal Activité psychomotrice

73 Il est très important déliminer une dépression Caractéristiques qui différancie une démence et un dépression Dépression primaireDémence primaire Début plus soudain et connuDébut insidieux Patient se plaint et cherche de laidePas de plainte, pas de recherche daide Patient se plaint de la mémoirePlaintes peu claires Les déficits sont reconnusLes déficits sont ignorés Patient performe les tâches facilementPatient a de la difficulté avec les tâches Troubles de lattention/ concentrationAttention préservée Réponses Je ne sais pas sont typiquesRéponses ratées de proche Performances variablesToujours performances pauvres La dépression est souvent surimposée sur la démence

74 Demander pour le stress pour les aidants Trouvez-vous que laide à votre proche a un impact significatif sur votre vie de tous les jours (famille, amis, loisirs) et, si applicable, votre travail (plus dabsentéisme, diminution de la performance, etc…)? Est-ce que parfois vous vous sentez dépassé? Est-ce que votre proche a des comportements que vous trouvz stressants?

75 Demander pour le stress pour les aidants Est-ce que le fait de vous occuper de votre proche a un effet sur votre humeur et votre état de bien-être. Est-ce que vous vous sentez stressé/déprimé dans votre rôle daidant? Est-ce que vous êtes insatisfait de laide que vous recevez?

76 Que faire ensuite?

77 Arranger laide du CCAC Dépister le stress et la dépression chez laidant Référer aux services communautaires de gériatrie Éliminer Délirium/Dépression/Effets secondaires des médicaments Respite Considérer lessai de lEbixa(Mémantine)


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