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Quavons nous couvert ces 5 semaines ? Pierre Bourque.

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1 Quavons nous couvert ces 5 semaines ? Pierre Bourque

2 Hémisphère Dominant (Gauche) Neuro S 1

3 Hémisphère Non-Dominant (Droit) Anosognosie, inattention sensorielle à Gauche, désorganisation Visuo-Spatiale Neuro S 1

4 Voies Visuelles Neuro S 1

5 Types de tumeurs Gliomes GBM ( le plus fréquent, pire pronostic) Gliomes 1-3 Envahissants Métastases Sein (), poumon (), rein, mélanome Bien localisées entourées doedème Méningiomes bénins

6 Tumeurs de la fosse postérieure (enfants) Tumeurs embryonaires (souvent ligne médiane) – Épendymome – Médulloblastome (aggressif) Gliomes – Du tronc cérébral – Astrocytome pilocytaire (latéral -hémisphère cérébelleux) Astrocytome pilocytaire Medulloblastome Neuro S 1

7 Types dAVC Ischémie microvasc.: lacunes Ischémie macrovasc.: Thromboses, Embolies AVC hémorrhagiques: Sous-Arach (anévrismes) Intra-parenchym. (ex: tension) Épidural, sousdural (traumatisme) Neuro S 2

8 Neuroradiologie de lAVC TDM – 3 patients avec Hémiplégie D: tPA ? G Hémorrhagie aigue Apparence normale AVC territoire ACM (Sang frais : hyperdense) Ischémie < ~ 2 heures Hypodensité marquée jour suivant Pas de rtPA ! Idéal pour tPA pas de tPA ! Si pas de contre-indication (chirurgie, AVC ou IM récent, RNI, plaquettes, TA, > 4.5 h,etc) Neuro S 2

9 Système Nerveux autonome Fonctions inconscientes, viscérales – Pupilles – Glandes lacrymales – Glandes salivaires – Respiration – Fréquence cardiaque – Tension artérielle – Système digestif – Fonctions urogénitales – Sudation – Contrôle endocrinien Neuro S 2

10 Vessie Neurogène 1.Flaccide (dénervation périphérique: conus, queue de cheval) – Rétention urinaire, vessie hypotonique – Incontinence par regorgement 2.Spastique (lésion spinale rostrale au conus) – Vessie contractée, irritable – Mictions fréquentes/urgentes 3.Dysynergie du sphincter (lésion spinale rostrale) Contraction du détruseur contre sphincters Neuro S 2

11 Infections! 1.Meningite – Tableau commun: Fièvre, céphalée, photophobie, raideur de la nuque (= signes de Kernig /Brudzinski) – Bactérienne: évolution fatale –hypertension intracrânienne, thromboses cérébrales veineuses, septicémie, etc Adultes (méningo, pneumo, listéria), chirurgie(staph), immunodéficient (gram neg) nouveaux-nés (strep groupe B, E coli), etc – Virale Entérovirus: symptômes ++, mais évolution bénigne dans lensemble 2.Encéphalite – Fièvre, céphalée & confusion + déficits localisés (ex: aphasie, hémiparésie), crises épileptiques. – HSV-1, forme sporadique la plus fréquente – Mortalité sans traitement :70% 3.Abcès cérébral – Surtout bactérien (parfois: fongi-crypto, parasites –toxo) – Source : proximale (trauma/chir/sinusite) ou distante (transmission hématogène – maladie cardiaque) – Fièvre, déficit focal: évolution subaigue (jours – semaines) Neuro S 3

12 Ponction lombaire – avez-vous fait votre MAA ? Principes – Indications /Contre-indications – Technique – Pression, analyses du LCS – Interprétation

13 Pourquoi pas … encore une question de similitudes / différences SEP vs SGB Femmes > Hommes Oligodendrocytes Atteinte visuelle Maladie typiquement récidivante LCR: proteines GB normaux SEP: bandes oligoclonales LCR relativement normal par ailleurs, sauf lors dune poussée, où il pourrait y avoir GB Neuro S 3

14 Pharmacothérapie extraordinaire ! L Dopa Barrière hémo-encéph. périphérie SNC Carbi Dopa – pas de pénétration centrale Dopamine Decarboxylase L Dopa, absorbée Neurones de la Subst. Noire Dopamine Dégradée par COMT Dégradée par MAO Action sur récepteurs Du striatum Decarboxylase Agonistes de la Dopamine: Pramipexole, ropirinole Sinemet Ldopa-Cdopa Inhibiteur de COMT entacapone Inhibiteur de MAO rasagiline Neuro S4

15 - Athétose - Ballisme - Chorée - Dystonie - Myoclonies - Stéréotypies - Tics - Tremblement Phénoménologie Hypercinétique Hypocinétique (Parkinsonisme) - Syndrome akinéto-rigide - Rigidité - A/bradykinésie - Tremblement de repos - Trouble de l'équilibre Neuro S4

16 Neuro S5

17 Epilepsie: vocabulaire et catégories Le patient a eu un évènement ou « attaque » paroxystique attaques non-épileptiques syncope, migraine, AVC/ICT psychogène (conversion), dyskinésie, hypoglycémie, vertiges paroxystique, parasomnies (e.g. terreur nocturne) Crise Epileptique (activité électrique corticale excessive, synchrone) Classification des crises épileptiques (clinique et EEG) 1.Partielles 2.Généralisées Risque ou documentation de plusieurs crises non- provoquées? Epilepsie Regroupements: étiologie, âge, EEG, pronostic, réponse thérapeutique ? Syndromes Epileptiques (liste )

18 Classification des crises épileptiques

19 Encore du vocabulaire ! Ictal, postictal, interictal (ictal = crise) Crises convulsives (mouvement, postures) Crises non-convulsives (ex: absence, partielle sensorielle, dysmnésique) Status epilepticus – Plus de 30 minutes, plus de 3/24 heures, récidivantes sans retour à la normale Aura épileptique: en fait, il sagit déjà dune crise partielle simple !

20 EEG 1. Electrodes placées (collées ou intradermiques) sur le la peau 2. Potentiels doivent traverser du cortex méninges crâne peau 3. Ondes = Sommation des influences excitatrices et inhibitrices post-synaptiques 4. Analyse des différentes fréquences des ondes observées (beta > 13 Hz ou cycles/seconde), alpha (8-12 hz), theta (4-7 Hz) and delta (< 4 Hz) 5.Recherche des patrons pouvant indiquer de lépilepsie: surtout des pointes (spike) ou pointes-ondes (spike-wave)

21 Epilepsie temporale: syndrome dépilepsie partielle (forme adulte la + fréquente)

22 Pharmacologie des antiépileptiques Méchanismes daction principaux 1. canaux Na+ ( e.g phenytoine, carbamazepine, lamotrigine) 2. GABA (Cl -, hyperpolarization ) Agonistes: benzodiazepines, barbituriques 3.Antagonistes canaux Ca ++ (ethosuximide) 4.Antagonistes du Glutamate (topiramate) 5.Plusieurs modes daction: Gabapentin, valproate

23 Structures céphaliques sensibles à la douleur Oeil Sinus Crâne (+/- :périoste) Méninges (sections de la dure mère seulement) Vaisseaux sanguins Nerfs Crâniens Cortex Non Matière blanche Non

24 Céphalées: prendre garde ! 1.Apparition soudaine, premier or pire 2.Signes neurologiques localisateurs 3.Fièvre, méningisme 4.Altération de létat déveil, changement de la personalité 5.Antécédents de maladie systémique (cancer, HIV) 6.Changement marqué du pattern des céphalées Considérations 1.Sous-arachnoidienne / anévrisme 2.Tumeur, hématome 3.Infection SNC 4.Hypertension intracrânienne (masse, méningite chronique, etc.) 5.Métastases, abscès

25 Céphalées primaires communes Source: up to date

26 Névralgie du Trijumeau tic douloureux Unilatéral, bref (secs 1-2 min) Répétitif (e.g. 100s x /jour) Zones gachette Examen neurologique normal (NC 5) Réponse thérapeutique #1 carbamazépine (canaux Na+)

27 Cas 1: ? Migraine avec aura Femme de 64 ans (hypertension, léger diabète). Depuis un mois, céphalées qui saggravent, parfois bilatérales, parfois surtout à droite (frontales). Les maux de tête sont pires le matin. Pas de céphalées dans le passé. La patiente croit quil sagit de migraines, et de fait elle est souvent soulagée par Tylenol-migraine. Il y a 3 jours, une attaque a eu lieu, et on a pensé à la possibilité dune ICT ou plutôt dune aura migraineuse. Pendant le souper, mouvements rhythmiques indolores involontaires du bras gauche. Après 20 secondes, les mouvements se sont déplacés au côté gauche du visage. Une minute plus tard, tout a cessé spontanément, mais le bras gauche est resté un peu faible pendant 15 minutes avant de redevenir normal. Jétais parfaitement lucide pendant toute lattaque. Mon mal de tête était plus sévère ce soir là A/E Eveillée, cohérente, peut-être un peu lente à répondre Bords des papilles optiques indistincts, champs visuels normaux Dérive en pronation à gauche. Légère faiblesse de lextension des doigts à G Hyper-réflexie G

28 Quels éléments de lanamnèse vont à lencontre dun diagnostic de migraine ? 1.Age 2.Céphalées persistantes, saggravant 3.Céphalées matinales Femme de 64 ans (hypertension, léger diabète). Depuis un mois, céphalées qui saggravent, parfois bilatérales, parfois surtout à droite (frontales). Les maux de tête sont pire le matin. Pas de céphalées dans le passé. La patiente croit quil sagit de migraines, et de fait elle est souvent soulagée par Tylenol-migraine.

29 Votre diagnostic pour cette attaque ? Crise épileptique partielle, simple, motrice, dorigine frontale droite Jacksonian march Paralysie post-ictale (de Todd) Il y a 3 jours, une attaque a eu lieu, et on a pensé à la possibilité dune ICT ou plutôt dune aura migraineuse. Pendant le souper, mouvements rhythmiques indolores involontaires du bras gauche. Après 20 secondes, les mouvements se sont déplacés au côté gauche du visage. Une minute plus tard, tout a cessé spontanément, mais le bras gauche est resté un peu faible pendant 15 minutes avant de redevenir normal. Jétais parfaitement lucide pendant toute lattaque. Mon mal de tête était plus sévère ce soir là

30 A/E Eveillée, cohérente, peut-être un peu lente à répondre Bords des papilles optiques indistincts Champs visuels normaux Dérive en pronation à gauche. Légère faiblesse de lextension des doigts à G Hyper-réflexie G Q: Quelle localisation vous suggère ces données à lexamen ? R: Frontal droit, ? hypertension intracrânienne

31 Est-il nécessaire de faire un CT/TDM pour cette patiente ? OUI CT/TDM Oui: céphalées secondaires avec facteurs de risque (ex: pour masse ou Pression IC) Non: céphalée primaire typique

32 R R Métastase frontale droite, rehaussant, Entourée dhypodensité (œdème) Q: Est-il possible que la métastase cérébelleuse gauche soit la cause de la convulsion du bras gauche ? A: Non – les crises épileptiques sont dorigine corticale cérébrale … vous aviez quand même raison de penser que le cervelet exerce un contrôle ipsilatéral ! Lésions cérébelleuses centrales (vermis) = seulement ataxie de la démarche, lésions hémisphériques: dysmétrie ipsilatérale Où se trouve cette autre métastase ?

33 Depuis 3 semaines, attaques de douleur extrème dans la région de lœil droit, durant ½ à 1 ½ hr, une fois par jour en moyenne. Patient agité pendant les attaques, voudrait se cogner la tête contre le mur. Asymptomatique entre les attaques ! A eu le même problème lan passé pendant 2-3 mois Douleurs type choc électrique, joue gauche, très brèves (secondes), depuis 3 semaines. Fréquence variable: rien certains jours, des centaines de fois dautres jours. Parfois déclenché par la mastication ou le brossage de dents. Son dentiste a proposé un traitement de canal pour la prémolaire supérieure gauche. Céphalées bitemporales constantes, qui ont commencé il y a 1 mois, chez une femme de 75 ans, par ailleurs en bonne santé. Cuir chevelu sensible, par exemple lors du brossage des cheveux. Douleurs aux muscles des mâchoires quand elle mange du steak ! Malaise, douleurs aux hanches. Diagnostic :Céphalées en salves/grappesTraitement ? Isoptin, steroides, lithium O2 ! Diagnostic:Traitement ? Diagnostic :Tests ? Névralgie du TrijumeauCarbamazepine Artérite TemporaleVS, CRP, biopsie art Temp … et commencer stéroides stat

34 Enseignante de 35 ans. Ses maux de tête on commencé à ladolescence, saggravant dans la vingtaine. En moyenne, tous les 1-2 mois, parfois toutes les semaines. Certaines céphalées unilatérales, dautres bilatérales. Souvent pulsatiles. Les plus sévères durent 1-2 jours, et elle peut vomir ou sabsenter de lécole. La céphalée peut aussi saggraver à leffort physique. Stress professionel et personnel important ++, elle se sent un peu déprimée cette année. Rien à lexamen ! Diagnostic ? 1.Migraine sans aura 2.Céphalées tensionnelles 3.Lune ou lautre, mais le plus important est dobtenir une TDM rapidement ! 4.Ce cas sera mieux expliqué dans le module psychiatrique: pseudo-céphalées dépressives Traitement en phase aigue ? Agoniste sérotonine, antiémétique, analgésiques simples, repos Traitement prophylactique si désiré ? Beta-bloquants, certains antidépresseurs (tricycliques), plusieurs anticonvulsivants (topiramate, valproate)

35 Robert, un étudiant de médecine, a eu cet épisode à lâge de 25 ans: Donnait du sang au pavillon Roger Guindon Hall, éprouvait de lappréhension (premier don de sang !) Sest senti soudain faible, la tête légère, alors quil était assis – sestévanoui. Une camarade a noté quil était immobile, pâle, diaphorétique, bavant, la tête penchée vers lavant. Il a eu 2-3 secousses des bras. Une infirmière la promptement transféré sur une civière. Il a repris connaissance, semblait se souvenir de qui/où il était – mais quelle sentiment de honte ! Pas dincontinence, pas de lacération de la langue. Est retourné en classe. 1.Crise complexe partielle 2.Absence avec myoclonies secondaires 3.Epilepsie myoclonique 4.Syncope avec myoclonies 5.Tentative de report de lexamen de lunité III

36 Robert a maintenant 29 ans, résident en hématologie, et vient de perdre connaissance à nouveau lors dune sortie au marché By. Cette fois il sest senti étrange, javais soudain peur dune situation bizarre que je narrive pas à expliquer …. Et mon souvenir suivant est à lurgence, 3 heures plus tard ! Un ami témoigne: pendant 2 minutes, il mastiquait et bougeait les lèvres, semblait absent, ne nous répondait pas et puis il est tombé par terre et son corps était en convulsions violentes des deux côtés Quand lambulance est arrivée, il semblait dormir, mais il saignait de la bouche (coupure à la langue) On avait bu pas mal et fumé un peu de Québec Gold (svp: ne marquez pas ça dans le dossier !) 1.Crise partielle complexe, généralisation secondaire 2.Tonico-clonique généralisée, symptomatique dune intoxication 3.Encore une syncope, aurait dû se mettre à lhorizontale immédiatement 4.Encéphalopathie toxique, avec délirium et crises épileptiques

37 Craignant que vous ne soyez tentée de notifier le MTO, Robert se creuse les méninges, voulant se rappeler ce quil a appris en neuro … Franchement, on avait bu pas mal et fumé une puff ou deux, et je ne suis pas prêt de recommencer ! En fait, jai donc eu une crise (probable), unique, provoquée, et cela ne constitue PAS de lépilepsie. De toutes façon, jai déjà eu un CT normal à lurgence Il y a-t-il des erreurs dans la façon dont Robert perçoit sa situation ? 1.MD a une obligation légale de notifier le MOT pour tout patient présentant un risque potentiel, incluant des crises possibles ou certaines 2.Comme il sagit dune crise partielle, il faut rechercher une pathologie localisée – des facteurs déclencheurs (toxiques / métaboliques / environementaux) ne peuvent pas tout expliquer 3.Epilepsie ? En fait plutôt probable- mais nous navons pas encore toutes les données pour juger 4.CT normal ? Bilan insuffisant: EEG et (en 2011) IRM de routine (évaluation précise du lobe temporal en particulier)

38 IRM, T2, coupe coronale Atrophie de lhippocampe D sclérose temporale mésiale probable Rapport EEG bla bla bla …. Pointes épileptiformes en temporal droit … bla bla bla Impression: anomalies discrètes, épileptiformes, dans la région temporale droite, à corréler avec le tableau clinique. Des études structurelles (imagerie) pourraient être indiquées.

39 Robert est de retour en clinique externe. Il a reçu une note du MTO lui indiquant quil devra leur faire parvenir (à ses frais) les dossiers médicaux pertinents dici le 2 mars, sinon son permis de conduire sera révoqué. Questions: 1.Pensez-vous quil perdra son permis de conduire, et pour combien de temps ? Certainement, pour au moins 1 an (de contrôle de lépilepsie depuis la dernière crise, et fiabilité du patient) 2.Allez vous recommander un traitement anticonvulsivant, si oui: lequel ? Oui Crise unique, examens normaux: risque de récidive ~ 50%/ 2 ans Ici, risque plus élevé: épilepsie partielle, EEG anormal Choix: nombreux ! Carbamazepine, valproate, « nouveaux »: lamotrigine, levetiracetam, etc. 1.Les choses ne vont pas bien: autres crises partielles, pas de réponse au carbamazépine et à lamotrigine(doses max). Prochaine étape ? On pourrait envisager un troisième essai, mais on doit surtout considérer le référer pour chirurgie (amygdalo-hippocampectomie)

40 Coupure du cordon ombilical … Quelques recommandations – Quand on vous demande une réponse, expliciter les acronymes – Attention à lorthographe: akathisie akinésie – Choisir jusquà X réponses : Ne pas dépasser la limite ! – Choisir autant de réponses quapproprié: un choix excessif peut annuler vos points – Ecrire lisiblement

41 Le mot de Cambronne pour lexamen Français,Rendez- vous ! Mer….. ! Général Cambronne


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