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Pathologie Thyroïdienne et Grossesse Nathalie Chabbert-Buffet Endocrinologie Hôpital Tenon.

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1 Pathologie Thyroïdienne et Grossesse Nathalie Chabbert-Buffet Endocrinologie Hôpital Tenon

2 THYROIDE HPTM HYP IodeTRHTSH Tg T4 Tg T4 T3 T3TPO TBG T4T3 TSHR

3 hCGEstrogènes Carence iodée (DFGplacenta) TBG T3l,T4l TSH TSH STIMULATIONTHYROIDIENNE Goître Dysthyroïdie

4 ,51,00, TSH mUI/L hCG UI:lx1000 sem

5 Thyroïde foetale 7-10 sem : fusion des ébauches7-10 sem : fusion des ébauches 11 sem : thyroxine détectable11 sem : thyroxine détectable 11 sem : TSH détectable11 sem : TSH détectable

6 MEREFOETUS T4T3TSHiodeATS bloquants bloquants Ac anti TPO Ac anti TSHR

7 Anticorps anti-thyroïdiens Anti TPO,Anti TPO, Anti TG,Anti TG, Anti récepteur de la TSH:Anti récepteur de la TSH: – TRAK/ TBII: Inhibition de liaison de la TSH marquée –TSI (TSAb) : production d AMPc –TBAb: inhibition de l action de la TSH

8 Carence iodée Midi Pyrénnées 1994, 348 femmes, 28 ansMidi Pyrénnées 1994, 348 femmes, 28 ans 75% des femmes (iodurie< 100 µg/l)75% des femmes (iodurie< 100 µg/l) T4 basse 17% (inférieure à la Nale)T4 basse 17% (inférieure à la Nale) Augmentation de volume du corps thyroïde 29%Augmentation de volume du corps thyroïde 29% Goître 11%Goître 11% 27% de nouveaux nés carencés27% de nouveaux nés carencés Caron, Thyroid 1997

9 Carence iodée SUVIMAXSUVIMAX 7150 femmes adultes7150 femmes adultes iodurie médiane 82 µg/liodurie médiane 82 µg/l (nale 100à 200 µg/l) Valeix et al Lancet 1999;353:1766

10 Carence iodée Hypothyroïdie fœtale : prévalence 8 fois plus grande en EUR quaux USAHypothyroïdie fœtale : prévalence 8 fois plus grande en EUR quaux USA Disparaît dans les pays où lon supplémente en iodeDisparaît dans les pays où lon supplémente en iode

11 Supplémentation en iode 150 µg/j hors grossesse et 250 enceinte Ne pas épasser 500µgx2/j (faible niveau) Monitorage sur iodurie dune population normale µg/l

12 Supplémentation iodée Ginéservice®Ginéservice® 200 µg/j200 µg/j + fer + folates+ fer + folates

13 HYPO 0,3 à 2,5 % de TSH augmentée0,3 à 2,5 % de TSH augmentée 0,3 à 0,7 % avec T4l diminuée0,3 à 0,7 % avec T4l diminuée 2,2 à 2,5% sans T4l diminuée2,2 à 2,5% sans T4l diminuée

14 Développement et hormones thyroïdiennes

15 HYPO TSH moyenne 13.2 mU/l TSH moyenne 13.2 mU/l QI à huit ans en moyenne diminué de 4 pointsQI à huit ans en moyenne diminué de 4 points 15% ont QI<85( vs 5% )15% ont QI<85( vs 5% ) Haddow NEJM 1999

16 Hypothyroïdie et grossesse

17 Lévothyrox Augmentation des doses pendant la grossesseAugmentation des doses pendant la grossesse Retour à la dose antérieure dès laccouchementRetour à la dose antérieure dès laccouchement Bilan à 6 sem PP environBilan à 6 sem PP environ

18 HYPO Dépistage systématique préconceptionnel chez les femmes ayant des antécédents personnels ou familiauxDépistage systématique préconceptionnel chez les femmes ayant des antécédents personnels ou familiaux AnticorpsAnticorps Éducation des patientes hypo/ grossesseÉducation des patientes hypo/ grossesse Traitement martial : 2 heures dintervalle avec le LévothyroxTraitement martial : 2 heures dintervalle avec le Lévothyrox

19 HYPOTYROIDIE ET GROSSESSE RECOMMANDATIONS Hypothyroidie découverte en cours de grossesse : ramener TSH<2.5 mUI/L (3 aux 2 ème et 3 ème trimestre) Hypothyroidie préalable à la grossesse : idem. Augmentation du traitement dans les 4 à 8 premières semaines. (30 à 50 % en moyenne ) Sivi TSH normel et T4 basse : traiter par lévothyrox. Dépistage ciblé en prénatal Diminution des doses de lévothyrox en post partum

20 HYPO Basedow guéri après I* ou chirurgie : doser les Ac antirécepteur TSHBasedow guéri après I* ou chirurgie : doser les Ac antirécepteur TSH

21 HYPER 1 à 3% des grossesses1 à 3% des grossesses 0,2% dhyper cliniquement parlantes0,2% dhyper cliniquement parlantes

22 HYPER Thyrotoxicose gestationnelleThyrotoxicose gestationnelle BasedowBasedow ThyroThyro ÎditeÎdite Adénome toxiqueAdénome toxique Thyrotoxicose facticeThyrotoxicose factice Grossesse molaireGrossesse molaire Mutation de TSH RMutation de TSH R

23 ,51,00, TSH mUI/L hCG UI:lx1000 sem

24 Thyrotoxicose gestationnelle 2,4 % des grossesses2,4 % des grossesses 50% symptomatiques50% symptomatiques VomissementsVomissements Normalisation du bilan vers 20 semainesNormalisation du bilan vers 20 semaines bloquants bloquants

25 hyperémésis Bilan thyroïdien systématique si perte de poids 5% ou plus, déshydratation et cétose Traitement par antithyroïdiens si TSH limite supérieure et symptômes

26 Basedow 0.5 à 2%0.5 à 2% Pas de scintigraphiePas de scintigraphie Ac anti TSHRAc anti TSHR Amélioration en cours de grossesseAmélioration en cours de grossesse Rebond post partumRebond post partum Prééclampsie, crise aigue thyrotoxique, ins cardiaquePrééclampsie, crise aigue thyrotoxique, ins cardiaque Traitement médical / chirurgie au 2ème trimestreTraitement médical / chirurgie au 2ème trimestre

27 Basedow RCIURCIU PrématuritéPrématurité MFIUMFIU Basedow fœtal:Basedow fœtal: –TRAK > 50 U/l –2 à 10% des fœtus de mère Basedowienne ACTUELLE OU PASSEE (1/5000 N)

28 Antithyroïdiens de synthèse

29 ATS pour Basedow maternel Surveillance biologique : T4l / 2 à 4 semainesSurveillance biologique : T4l / 2 à 4 semaines Maintien dune » hyperthyroïdie limite «Maintien dune » hyperthyroïdie limite « Décroissance rapide des doses Arrêt à 5 mg de NMZDécroissance rapide des doses Arrêt à 5 mg de NMZ Pas de LévothyroxPas de Lévothyrox NFSNFS

30 Allaitement et ATS Passage placentaire >> passage dans le laitPassage placentaire >> passage dans le lait Néomercazole 5 à 15 mg/ PTU 200 à300 mg/jNéomercazole 5 à 15 mg/ PTU 200 à300 mg/j Surveillance biologique de lenfant toutes les 2 à 4 semainesSurveillance biologique de lenfant toutes les 2 à 4 semaines Basedow non contrôléBasedow non contrôlé Hyperthyroïdie néonataleHyperthyroïdie néonatale

31 Hyperthyroïdie et grossesse La mère Diagnostique positif de basedow à faire+++ Ac anti TSHR, goitre, PTU pour maintenir les taux de T4l à la limite sup. Chirurgie en as déchec/intolérance du tmt. Le bénéfice du traitement de lhyperthyroïdie infracliniqe nest pas démontré et les EI fœtaux encore insuffisamment évalués

32 Hyperthyroidie et grossesse le foetus ATCD de Basedow Ac anti TSH R avant la grossesse et en fin de second trimestre I* contre indiqué. Si accidentelle : information et pas dindication à une ITG Monitoring thyroide fœtale à lecho en cas de positivité des Ac Ponction de cordon uniquement si doute sur lhyperthyroïdie Évaluation néonatale systématique TSH T3 et T4

33 Nodules thyroïdiens

34 Nodule(s) thyroïdien(s) TSH, EchoTSH, Echo Cytologie, ThyrocalcitonineCytologie, Thyrocalcitonine Chirurgie au deuxième trimestre si impérative.Chirurgie au deuxième trimestre si impérative.

35 Thyroïdite autoimmune post partum 1 femme/201 femme/ à 5.9% selon les pays3.7 à 5.9% selon les pays –Carence iodée –Terrain autoimmun –Diabète type 1 : risque x 4 à 5

36 2 4 6 HYPER HYPO

37 Thyroïdite du post partum Pas de screening systématique Femmes porteuses dac Femmes Db1 ATCD de thyroidite PP (suivi annuel) TSH> nale mais <10 mIU/l et pas de projet de grossesse attendre le prochain contrôle Symptômes ou désir de grossesse traiter dès que TSH> normale quelle que soit la valeur

38 Screening des dysthyroïdies pendant (avant)la grossesse TSH Si ATCD personnel thyroïdien ATCD familial thyroïdien Goitre Ac anti thyroïdien connus SC évocateurs Db type 1 ou autre pathologie AI Infertilité (bilan avant le tmt) ATCD dirradiation cervicale

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