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Grossesses gémellaires Jean-Marie Jouannic, Rothschild, Paris.

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1 Grossesses gémellaires Jean-Marie Jouannic, Rothschild, Paris

2 Incidence Naissance ~ 1/89 – 1/100 1 er trimestre ~ 3% tx de perte élevée (vanishing twin) (20-60%) DZ (75%) - PMA, âge, parité, race, poids (tx FSH) - ATCD fx, nutrition - 8.8/1000 UK MZ (25%) - constant - 3-5/1000

3 Zygotie et Chorionicité Dizygote DZ : tjs Bichoriale Biamniotique MZ : 3 types anatomiques

4 Morula Blastula Blastocyst Bichoriale Biamniotique Monochoriale Biamniotique conjoints Monochoriale Monoamniotique <4 d 4-8 d8-14 d d 30% 70%<1%

5 Adaptation organisme maternel Cardio-vasculaire Masse sanguine : 45% (40%) Débit à 25 SA : 48% (44%) et plus longtemps Respiratoire Majoration sd restrictif, FC consommation oxygène Imprégnation Pg accrue ( cholestase, constipation, dilatation ureterale) Volume utérin Poids (x1.5)

6 Complications HTA X4 Prématurité complique 20-50% des grossesses âge gestationnel moyen : G 35 SA, T 33 SA, Q 29 SA jumeaux représente 16% de la grande prématurité la principale cause mortalité périnatale politique de prévention spécifique cerclage, repos au lit, tocolytique efficacité non démontrée

7 RCIU Poids < 10 ème P dans plus de 25% des cas Surveillance écho +++ Différence de 20% pour être significative Discordance croissance : - sexes différents - anomalie croissance - TTS En France : courbe des singletons bien que différent (le moins concerné : BIP)

8 Incidence augmentée pour MZ (X4 v. singleton) Discordance entre les 2 fœtus DC=MC Problématique de lIMGsélective pour BC coag° cordon MC Connaître chorionicité avec certitude +++ Intérêt morpho précoce (18 SA) Acardiaque - 1/ pas de cœur, cerveau - MZ - insuffisance cardiaque du jumeau N - Étio inconnue - interruption sélective (coag) jumeaux conjoints - 1/ / MZ : division tardive jpc Malformation

9 Omphalopages (10 SA)

10 MFIU 2 à 7% (v. 6/1000 pour singletons) + élevée pour MC Mêmes causes que singleton + TTS + enroulement cordons Dilemme : extraire les 2 = prévenir MFIU de lun en morbidité pour lautre liée à la prématurité MFIU : risque (limité) coagulopathie surveillance tt les les semaines pb des MC = risque anomalie cérébrale survivant - cause hémodynamique (bas débit)? - embols? Échographie / IRM cérébrale Surveillance pic vitesse systolique MCA

11 Syndrome transfuseur-transfusé MCBA15% Anastomoses vasculaires : flux artério-vx unidirectionnel (1 fœtus transfuse lautre) Anastomoses - Artério-artérielles - Veino-veineuses - Artério-veineuses Expression variable - précoce - acardiaque - tardives > 30 SA - classique ~ 20 SA - Oligoamnios stuck-twin - Estomac, vessie petits - RCIU - An Doppler ombilical (IR=1) - Hydramnios (+grde citerne 10 cm) - Estomac, vessie gros Donneur Receveur Laser : coagulation sélective anastomoses AV

12 Echographie du 1 er trimestre Datation Nbre fœtus CN D ic de chorionicité +++

13 - Ne pas compter les sacs < 6 SA - Ne pas compter les embryons < 7 SA - Ne pas compter les chorions < 9 SA Le terme idéal : 1014 SA Au 1er trimestre

14 2 Amniotic Sacs 2 Fused Chorions 2 Celomic Cavities 2 Yolk Sacs. Bichoriale Biamniotique

15 2 Sacs 1 Chorion 1 Celomic Cavity 2 Yolk Sacs Monochoriale Biamniotique

16 1 SAC 1 YOLK SAC 1 COELOMIC CAVITY Monochoriale Monoamniotique

17 Bichoriale Mono-choriale

18 Insertion placentaire 2 masses placentaires distinctes Bi-choriale 1 masse placentaire unique non informatif - BC placentas fusionnées - MC

19 Sexing Bi-choriale Mono-choriale 100% sexe identique 55% sexe identique 90% dizygote 10% monozygote Pour lensemble des grossesses gémellaires le sexing ne permet pas de conclure sur la chorionicité dans ~ 2/3 des cas

20 Dépistage des aneuploïdies Clarté nuchale 45 mm < LCC < 84 mm Critères Majeurs (0 ou 2 points) plan de coupe sagittal placement des calipers Plan cutané visible de la nuque au dos Critères Mineurs (0 ou 1 point) Taille image > 75% de lécran Amnios visible Position neutre de la tête foetale Marqueurs sériques uniquement si CN non faite Echographie : 18SA et 22 SA

21 Accouchement Grossesse multiple Voie daccouchement? nombre de fœtus chorionicité, amnionicité position des fœtus pathologie associée Mode d extraction de J2 Attitude active? Effet délétère: délai entre J1 et J2? des manœuvres extraction?

22 études rétrospectives petits effectifs: puissance (test déquivalence) des essais médiocre pathologies associées (RCIU, prématurité, TTS) pas de suivi à long terme des nouveau nés Accouchement

23 En cas de terme < SA? Barret et al, best pract res clin obstet gynaecol, 2002 Prise en compte de très petits termes pour lesquels "abandon" inclus dans le groupe voie basse Morbidité non liée à la voie daccouchement En fait les facteurs pronostics sont (RPC 2000) : - terme de laccouchement - poids à la naissance Difficulté déquilibrer le taux de pathologies associées dans les groupes comparés. Voie basse ? Prématurité

24 Voie basse ? 3 arguments théoriques: - Morbidité supérieure de la voie basse en cas daccouchement du siège? Hannah et al. Lancet, Efforts de poussées plus difficiles (surdistension utérine)? - Accrochage des mentons? mais: fœtus plus petits, travail parfois brillant… J1 en siège Blickstein et al Obstet Gynecol, 2000 Pas daugmentation de la morbidité

25 Voie basse ? Mono-amniotique Risque augmenté de collision fœtale Emêllement des cordons Etudes portant sur des effectifs trop réduits pour conclure Voie daccouchement discutée au cas par cas

26 Expectative délai entre J1 et J2 Attitude active: Grande Extraction Version Grande Extraction Morbidité néonatale? Risque de césarienne sur J2? VME Naissance J2 Stratégie?

27 Séries anciennes sans surveillance continue du RCF: –Moins bon état néonatal –Conditions obstétricales dans lesquelles étaient réalisées les VMI? Séries récentes avec surveillance continue du RCF (Pons, Eur J obstet Gyn Reprod, 2002) –Augmentation du taux de césarienne –Pas daugmentation de la morbidité néonatale Naissance J2 Impact du délai J1/J2


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