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Soins aux patients en EVP/EPR Agir dans le respect de léthique médicale Dr Erika Peeters Neurologue-Médecin de rééducation.

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1 Soins aux patients en EVP/EPR Agir dans le respect de léthique médicale Dr Erika Peeters Neurologue-Médecin de rééducation

2 Soins aux patients en EVP/EPR Agir dans le respect de léthique médicale Proposer un cadre de concepts Concrétiser lévaluation éthique

3 Soins aux patients en EVP/EPR Valeur fondamentale de la vie ! Une vie qui a un sens ? Une vie conforme à la dignité humaine ?

4 Soins aux patients en EVP/EPR Cela a-t-il un sens ? Jugement médical Jugement de valeur Point de vue du patient (déclaration anticipée) Point de vue de la famille/personne de confiance Cadre légal Vision sociétale

5 Conditions fondamentales Diagnostic médical correct EVP/EPR Diagnostic clinique (CRS-R) Prend du temps Requiert lintervention dune équipe expérimentée Pronostic réaliste Cause (hypoxie, traumatisme) Age Complications

6 Conditions fondamentales Informer famille/personne de confiance Dès le départ Régulièrement Langage compréhensible Savoir écouter Vécu Déclaration de volonté (non écrite)

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8 Le code DNR comme instrument Plus-value en raison de luniformité de la prise de décision médicale dans le cas de soins multidisciplinaires et multisectoriels Le code DNR-0 permet de se prononcer sur le sens de lacte médical à un stade précoce, avant même quil ne soit question de diminuer le traitement

9 Le code DNR comme instrument Nouvelle application en dehors de la phase terminale Situation du patient EVP sans issue Qualité de vie, importance relative de ce concept et moyens thérapeutiques à mettre en oeuvre

10 Le code DNR comme instrument Sens du traitement médical Signification ? Médecin en dialogue avec la famille Information ? Consentement ?

11 Sens de lintervention médicale point de vue du médecin Intervention médicale vaine 1.Lintervention ne contribue pas à résoudre le problème médical 2.Moyens à mettre en oeuvre ne sont pas proportionnels au but à atteindre 3.Niveau minimum déterminé ne peut plus être atteint et lintervention médicale ne peut pratiquement améliorer cette situation (Handboek Gezondheidsrecht, Leenen, 1998) acharnement thérapeutique

12 Sens de lintervention médicale point de vue du médecin Intervention médicale vaine Traitement na aucune chance daboutir : pas effectif / efficace Traitement peut être envisagé pour des raisons rationnelles mais na, dans la situation concrète, pas la moindre chance datteindre le but visé Evaluation plus ou moins purement médicale Traitement disproportionné Traitement qui, par sa nature, son étendue et son but, nest pas suffisamment proportionnel à ce qui pourrait donner un sens à la vie du patient (au reste de sa vie) Jugement de valeur

13 Sens de lintervention médicale point de vue du médecin Traitement médical sans chance de succès Jugement purement médical Aucun consentement requis Obligation dinformation Médecin nest pas habilité à exécuter le traitement Traitement disproportionné Critères et jugements de valeur médicaux objectifs Tenir compte de la volonté du patient/de son représentant pour peser le pour et le contre du traitement Le médecin ne peut imposer unilatéralement sa volonté

14 Sens de lintervention médicale point de vue de la famille/du patient Droit à linformation diagnostic, pronostic, traitements et ce que lon peut en attendre à court et plus long terme Droit à la participation Expression et respect de la volonté du patient/de la famille Prestataire de soins tient compte des souhaits, préférences et valeurs du patient comme exprimés par les proches, la personne de confiance ou dans une déclaration anticipée ; concertation avec le médecin généraliste Responsabilité finale médecin traitant consensus

15 Sens de lintervention médicale Conflit Le médecin ne peut être contraint à entamer ou à poursuivre un traitement inutile Parfois, le patient/la famille demande que soient entamer des traitements prolongeant la vie sans perspective concertation équipe soignante-famille; dans des cas individuels, il peut être justifié de poursuivre tout de même, pendant une certaine période, sur demande expresse, un traitement médical sans issue ; cela peut contribuer à conscientiser les proches à la gravité de la situation et den tirer les conclusions qui simposent si le conflit persiste : second avis et/ou éventuellement transfert du patient

16 Sens de lintervention médicale Le niveau des soins est toujours maintenu Eviter lacharnement thérapeutique … jusque et y compris larrêt de lalimenta- tion artificielle et de lhydratation ??? Patient en phase terminale Patient en état végétatif persistant Avis de la commission déthique de la faculté de médecine de la KUL au sujet de la politique des soins aux patients en état végétatif persistant(EVP)(1994)

17 Commission déthique médicale - faculté de médecine de la KUL Avis Compte tenu du facteur temps susmentionné, il est logique que le traitement médical soit diminué progressivement, en commençant par les traitements les plus énergiques comme les antibiotiques, pour arriver en fin de compte à un niveau de soins normal, sans recourir à des techniques de traitement médical spécifiques, en ce compris lhydratation et lalimentation artificielles par voie intraveineuse ou par sonde gastrique.

18 Commission déthique médicale - faculté de médecine de la KUL Avis La commission considère donc cette méthode dhydratation et dalimentation comme un acte médical qui est sans issue à partir dun certain stade : il ny a effectivement aucune perspective damélioration de létat du patient et le traitement ne fait que prolonger les souffrances du patient, par ailleurs fortement dépersonnalisé, et de sa famille tout en différant inutilement son décès dans la dignité. Cette attitude sinspire du respect du processus de mort naturelle.

19 Commission déthique médicale - faculté de médecine de la KUL Avis Au cas où les sensations douloureuses se manifesteraient à un niveau subliminal (tronc cérébral), elles peuvent être traitées par ladministration des analgésiques adéquats. En phase terminale, limportance requise doit toujours être accordée à lhygiène corporelle générale comme lhumidification de la bouche et autres soins infirmiers.

20 Commission déthique médicale - faculté de médecine de la KUL Avis La décision de diminuer progressivement le traitement médical, en ce compris lhydratation et ladministration dalimentation, doit être prise par le médecin traitant responsable après mûre réflexion et après concertation avec léquipe médicale et infirmière.

21 Commission déthique médicale - faculté de médecine de la KUL Avis Un accompagnement expert, humain et régulier de la famille est indispensable : lévolution et le pronostic de laffection doivent être chaque fois discutés. Les modalités selon lesquelles la diminution du traitement sera réalisée seront communiquées à la famille devraient, de préférence, être déterminées au cas par cas, compte tenu entre autres, de la capacité psychique des interlocuteurs dassumer la situation.

22 Sens de lintervention médicale Cadre légal Un médecin peut-il arrêter un traitement ou refuser dentreprendre un traitement ? Jusquoù sétend le devoir de secours dun médecin ?

23 Sens de lintervention médicale Cadre légal Article 425 Cp: privé volontairement d'aliments ou de soins un mineur ou une personne qui, en raison de son état physique ou mental, n'était pas à même de pourvoir à son entretien Article 426 Cp: négliger l'entretien de ce mineur ou d'une personne hors d'état de pourvoir à son entretien Article 422bis Cp : s'abstenir de venir en aide ou de procurer une aide à une personne exposée à un péril grave

24 Sens de lintervention médicale Jurisprudence Le droit en vigueur ne permet pas de prononcer une obligation dentreprendre un acte médical sans issue ou de poursuivre un tel acte Ladministration dalimentation par sonde et lhydratation artificielle sont des actes médicaux

25 Soins aux patients en EVP/EPR Soins justifiés dun point de vue éthique aux patients en EVP/EPR Poser les bonnes questions …pas des réponses


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