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Jusquoù traiter le patient âgé? Dr Gwenaël Poulain Service de médecine gériatrique UCL Mont-Godinne 17/10/2009 « Affections chroniques en soins palliatifs.

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1 Jusquoù traiter le patient âgé? Dr Gwenaël Poulain Service de médecine gériatrique UCL Mont-Godinne 17/10/2009 « Affections chroniques en soins palliatifs »

2 Une vague gériatrique sannonce…

3 Selon les démographes… Par rapport à 2000, il y aura en Belgique en 2050: octogénaires en plus (x 3) nonagénaires en plus (x 4.5) centenaires en plus (x 9) Intensité du vieillissement Parmi les âgés (65+), les très âgés formeront : = 22 % 28 % 40 % 85 + =10,7 %14,1 %22,2 %

4 Journées dhospitalisation selon lâge, , Belgique. Source: Projections UCL selon profils dâge (INAMI et perspectives de population INS)

5 Espérance de vie sans incapacités Si lespérance de vie sest considérablement améliorée au cours de ce siècle (environ +3mois/an), il ne faut pas penser que la qualité de vie de ces années en plus sera mauvaise! +65ans Espérance de vie résiduelle Espérance de vie sans incapacités Femme 20 ans 12 ans Homme 16 ans 10 ans On assiste plutôt à une condensation des années avec incapacités.

6 Répartition des personnes âgées (PA) PA FRAGILE PA DEPENDANT PA ROBUSTE RISQUE ELEVE DE DECLIN FONCTIONNEL

7 Personnes âgées fragiles Vieillissement Maladies chroniques « Conditions Environnementales » Fragilité Réduction multisystémique des réserves fonctionnelles Instabilité physiologique STRESS Décompensation / déclin fonctionnel Phénomènes en cascade Perte dautonomie Institutionnalisation

8 Lhôpital, une menace pour les capacités fonctionnelles 30 % des personnes de +75 ans perdent des capacités à réaliser des AVJ à lissue de lhospitalisation % des personnes de +75 ans perdent des capacités à réaliser des AVJ à lissue de lhospitalisation 1. Pour 30 %, ce DF persiste 3 mois après la sortie 2. Pour 30 %, ce DF persiste 3 mois après la sortie 2. Ce DF débute dans les 48 premières heures 3. Ce DF débute dans les 48 premières heures 3. Le DF entraîne allongement des durées de séjour et institutionnalisation 4. Le DF entraîne allongement des durées de séjour et institutionnalisation Cornette Eur J Public Health, Hirsch, J Am Geriatr Soc, Sager, Arch Inter Med, Fortinsky, J Gerontol, 1999

9 Prendre en charge un patient âgé Tenir compte d un ensemble de facteurs qui influencent son état de santé Diagnostic principal comorbidité Vieillissement physiologique Facteurs psychosociaux

10 Gériatrie Guérir le problème aigu nest plus la seule préoccupation des soins. Guérir le problème aigu nest plus la seule préoccupation des soins. La fragilité des patients âgés fait de cet objectif de maintien des capacités fonctionnelles, de la qualité de vie un défi ! La fragilité des patients âgés fait de cet objectif de maintien des capacités fonctionnelles, de la qualité de vie un défi ! Une réflexion globale pour envisager lintérêt global du patient. Une réflexion globale pour envisager lintérêt global du patient.

11 Prise en charge multidisciplinaire MEDECIN KINE INFIRMIERE ASSISTANTE SOCIALE ERGO PSYCHOLOGUE LOGOPEDE EQUIPE MOBILE DE SOINS PALLIATIFS

12 Evaluation Gériatrique Standardisée Cognitif Physique Psychologique EconomiqueSocial Capacités fonctionnelles Environnement

13 Soins palliatifs en gériatrie: quels malades? Cancers évolués Cancers évolués Insuffisance dorgane au stade terminal (cœur, rein, poumon…) Insuffisance dorgane au stade terminal (cœur, rein, poumon…) Pathologies neurologiques dégénératives et vasculaires (maladie de Parkinson évoluée, maladie dAlzheimer au stade avancé, accident vasculaire cérébral massif,…) Pathologies neurologiques dégénératives et vasculaires (maladie de Parkinson évoluée, maladie dAlzheimer au stade avancé, accident vasculaire cérébral massif,…) Etat polypathologique Etat polypathologique

14 Soins palliatifs gériatriques: de quoi parlons-nous? Oncologie: Oncologie: -passage de la phase curative à la phase palliative -espérance de vie courte < 3mois Gériatrie: Gériatrie: -complémentarité entre les soins curatifs et les soins palliatifs -perspective de continuité des soins avec ajustement régulier selon évolution clinique du patient -évaluation difficile de lespérance de vie réelle dun malade âgé

15 Spécificités gériatriques des soins palliatifs Spécificités gériatriques des soins palliatifs Symptomatologie atypique et évolution rapide vers des complications graves Symptomatologie atypique et évolution rapide vers des complications graves Difficultés didentification et dévaluation de la douleur Difficultés didentification et dévaluation de la douleur Problèmes de communication (confusion,…) Problèmes de communication (confusion,…) Modifications de la pharmacocinétique et de la pharmacodynamique des médicaments Modifications de la pharmacocinétique et de la pharmacodynamique des médicaments Hétérogénéité extrême des tranches dâge élevées Hétérogénéité extrême des tranches dâge élevées Isolement socio-familial Isolement socio-familial Durée de certains accompagnements gériatriques Durée de certains accompagnements gériatriques

16 Soins curatifs ou palliatifs?

17 Absence de transition brutale entre soins curatifs et palliatifs, avec parfois des retours en arrière Adaptation progressive des soins

18 Lâge: seul critère décisionnel pour débuter la « période palliative »? Lâge en lui-même ne constitue pas le critère décisionnel le plus pertinent pour sorienter vers des soins palliatifs. Lâge en lui-même ne constitue pas le critère décisionnel le plus pertinent pour sorienter vers des soins palliatifs. Ceci est dautant plus vrai que lEV a beaucoup augmenté au cours du siècle dernier: Ceci est dautant plus vrai que lEV a beaucoup augmenté au cours du siècle dernier: Espérance de vie calculée et attendue. Mestdagh et al, 2003.

19 Hétérogénéité des critères < nature difficilement prévisible Hétérogénéité des critères < nature difficilement prévisible des pathologies chroniques, non cancéreuses. des pathologies chroniques, non cancéreuses. Prédire la survie à court-terme (<6 mois) et identifier les patients qui pourraient bénéficier de soins palliatifs: irréaliste. Prédire la survie à court-terme (<6 mois) et identifier les patients qui pourraient bénéficier de soins palliatifs: irréaliste. Un modèle pronostique qui renforce lestimation clinique du médecin serait utile pour planifier les soins aux patients chroniques. Un modèle pronostique qui renforce lestimation clinique du médecin serait utile pour planifier les soins aux patients chroniques. Les critères permettant destimer la survie ne suffisent pas (psy? sociaux? fct?) mais constituent une aide à la décision. Les critères permettant destimer la survie ne suffisent pas (psy? sociaux? fct?) mais constituent une aide à la décision.

20 Complexité gériatrique ACTION ACTION ACHARNEMENT THERAPEUTIQUE OBSTINATION DERAISONNABLE DANS LES INVESTIGATIONS OU LA THERAPEUTIQUE CONTEMPLATION CONTEMPLATIONDEFAITISME ABANDON THERAPEUTIQUE INJUSTIFIE, AU PRETEXTE DE LAGE

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22 Comment discerner le moment où les soins doivent sorienter davantage vers une prise en charge palliative? Questionnaire de R. SEBAG-LANOE Questionnaire de R. SEBAG-LANOE -guider la réflexion -Introduire interrogation entre: Ce que nous savons faire Ce que nous savons faire Ce que nous pouvons faire Ce que nous pouvons faire Ce que nous allons faire Ce que nous allons faire décider de la conduite à tenir dans de nombreuses situations (hospitaliser ou non, perfuser ou non, poser une sonde de gastrostomie ou non,…) pour et avec le malade

23 10 questions pour aider à la décision 1. Quel est la maladie principale de ce patient? 2. Quel est son degré dévolution? 3. Quelle est la nature de lépisode actuel surajouté? 4. Est-il facilement curable ou non? 5. Y a-t-il une répétition récente dépisodes aigus rapprochés ou une multiplicité datteintes pathologiques diverses? 6. Que dit le malade, sil peut le faire? (autonomie du patient) Limites de lautodétermination (confusion, dépression, démence 7. Quexprime-t-il à travers son comportement corporel et sa coopération aux soins? 8. Quelle est la qualité de son confort actuel? 9. Quen pense sa famille? (= décision médicale) 10. Quen pensent les soignants qui le côtoient le plus souvent?

24 Lapproche multidisciplinaire Permet de mettre en commun et de confronter toutes les observations complémentaires des différents professionnels. Permet de mettre en commun et de confronter toutes les observations complémentaires des différents professionnels. Protège contre des choix individuels liés à des projections trop personnelles. Protège contre des choix individuels liés à des projections trop personnelles. Permet de verbaliser le vécu des soignants Permet de verbaliser le vécu des soignants Permet dharmoniser les comportements et dorganiser en commun une stratégie de soins adaptée et cohérente, avec laide précieuse de léquipe mobile des soins palliatifs (neutre dans la relation). Permet dharmoniser les comportements et dorganiser en commun une stratégie de soins adaptée et cohérente, avec laide précieuse de léquipe mobile des soins palliatifs (neutre dans la relation).

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26 - Nombre croissant de personnes atteintes de démence - Vision dynamique de la prise en charge palliative: permet dalterner ou combiner traitement curatif et mesures destinées à soulager le malade -Ne pas limiter lapproche thérapeutique aux derniers jours de vie -Nécessite des équipes formées et en nombre pour offrir une fin de vie digne à ces patients

27 Etude prospective de 6 mois dans un service hospitalier de Gériatrie à Verviers.

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30 Constatations sur le terrain Une étude américaine réalisée dans les hôpitaux montre que malgré les souhaits des patients, + 63% d'entre eux subissent des traitements agressifs incluant séjours aux soins intensifs, ventilation, réanimation cardio-pulmonaire, alimentation entérale par sonde ou intervention chirurgicale. Une étude américaine réalisée dans les hôpitaux montre que malgré les souhaits des patients, + 63% d'entre eux subissent des traitements agressifs incluant séjours aux soins intensifs, ventilation, réanimation cardio-pulmonaire, alimentation entérale par sonde ou intervention chirurgicale. Par contre, une autre série d'articles montre que certains patients ne bénéficient pas des traitements optimaux uniquement en raison de leur âge. Par contre, une autre série d'articles montre que certains patients ne bénéficient pas des traitements optimaux uniquement en raison de leur âge.

31 Analyse des décès aux cliniques universitaires de Mont-Godinne

32 Analyse des décès à Mont-Godinne (hôpital de 370 lits, admissions/an) 350 décès/an en moyenne 350 décès/an en moyenne Âge moyen augmente (médiane de 75ans en 2003) Âge moyen augmente (médiane de 75ans en 2003) Médiane du délai entre admission et décès: 10j Médiane du délai entre admission et décès: 10j La plupart décèdent en chambre La plupart décèdent en chambre 10% décès après réanimation C-P 10% décès après réanimation C-P 16% décès inopinés 16% décès inopinés La moitié des patients sont entourés par la famille La moitié des patients sont entourés par la famille 1 patient/10 décède seul 1 patient/10 décède seul Moins d1 patient sur 2 a une mention dans son dossier sur le niveau de soins quil requiert. Moins d1 patient sur 2 a une mention dans son dossier sur le niveau de soins quil requiert.

33 Echelle thérapeutique Mise en place par le groupe qualité Mise en place par le groupe qualité Permet danticiper la meilleure attitude si le patient présentait un problème Permet danticiper la meilleure attitude si le patient présentait un problème Inclut 4 niveaux et est dérivée d'un outil canadien élaboré par Gilles Voyer Inclut 4 niveaux et est dérivée d'un outil canadien élaboré par Gilles Voyer

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35 (D) Soins de phase terminale Soins dhygiène générale Soins dhygiène générale Positionnement corporel confortable Positionnement corporel confortable Soins de bouche Soins de bouche Contrôle de linconfort et de la douleur Contrôle de linconfort et de la douleur Support émotionnel Support émotionnel

36 (C) Soins palliatifs Toutes les mesures de phase terminale Toutes les mesures de phase terminale Maintien et restauration de lintégrité cutanée Maintien et restauration de lintégrité cutanée pansements, antibiotiques topiques, thérapie physique... pansements, antibiotiques topiques, thérapie physique... Soins de la mécanique corporelle Soins de la mécanique corporelle aide à la mobilisation, position, transferts, exercices aide à la mobilisation, position, transferts, exercices Nutrition et hydratation par moyens naturels Nutrition et hydratation par moyens naturels Contrôle des symptômes spécifiques Contrôle des symptômes spécifiques éventuellement AB et chirurgie pour contrôler les symptômes éventuellement AB et chirurgie pour contrôler les symptômes

37 (B) Soins de phase usuelle Mesures des phases terminale + palliative Mesures des phases terminale + palliative Mesures diagnostiques usuelles et peu invasives Mesures diagnostiques usuelles et peu invasives Mesures thérapeutiques médicales usuelles (AB, perfusions, sonde de nutrition...) Mesures thérapeutiques médicales usuelles (AB, perfusions, sonde de nutrition...) Mesures thérapeutiques chirurgicales usuelles (pour maintenir la capacité fonctionnelle) Mesures thérapeutiques chirurgicales usuelles (pour maintenir la capacité fonctionnelle)

38 (A) Soins de phase avancée Toutes les mesures décrites pour la phase intermédiaire, la phase palliative et la phase terminale... Toutes les mesures décrites pour la phase intermédiaire, la phase palliative et la phase terminale... Toutes les mesures nécessaires à la précision diagnostique Toutes les mesures nécessaires à la précision diagnostique Toutes les mesures thérapeutiques optimales y compris réanimation, soins intensifs Toutes les mesures thérapeutiques optimales y compris réanimation, soins intensifs

39 Échelle de niveau de soins: Précisions à propos de: Précisions à propos de: Hydratation artificielle Hydratation artificielle Nutrition artificielle Nutrition artificielle Antibiothérapie Antibiothérapie Hémodialyse, Chimiothérapie Hémodialyse, Chimiothérapie Pacing, Chirurgie Pacing, Chirurgie Précision quand à la nature de la procédure et sa durée. Précision quand à la nature de la procédure et sa durée.

40 Verso de la feuille A. Principales données qui ont été importantes pour adopter le niveau de soins précité sur léchelle B. Principaux soins avancés dont il a été décidé de sabstenir ou de nuancer dans le plan de soins C. Suivi et modifications importantes du plan de soins

41 EVALUATION auprès du patient, de sa famille, du médecin de famille, des soignants?... REUNION MULTIDISCIPLINAIRE ELABORATION DU PLAN ET NIVEAU DE SOIN (document dans le dossier infirmier) REVISION PERIODIQUE EQUIPE MOBILE DE SOINS PALLIATIFS

42 Intérêts de l outil Rassure les soignants Rassure les soignants Aide le médecin de garde Aide le médecin de garde Augmente lefficacité dans la prise en charge en urgence Augmente lefficacité dans la prise en charge en urgence équipe Arca –Usi-Urgences équipe Arca –Usi-Urgences Evite certaines non réanimations ou linverse Evite certaines non réanimations ou linverse Optimalise les traitements et procédures diagnostiques Optimalise les traitements et procédures diagnostiques Permet une meilleure concordance entre le souhait et létat de santé du patient et la prise en charge proposée Permet une meilleure concordance entre le souhait et létat de santé du patient et la prise en charge proposée

43 Intérêts de l outil Nuance et clarifie Nuance et clarifie Anticipe une situation (valeur non contraignante) Anticipe une situation (valeur non contraignante) Vision positive (> < au NTBR) de ce qui doit être fait Intervention croissante Intervention croissante Écrit > outil de communication Écrit > outil de communication Stimule les échanges et la concertation Stimule les échanges et la concertation Langage commun Langage commun Facilite la continuité des soins Facilite la continuité des soins -nécessité dune implémentation en long séjour -réflexion sur la transmission des informations lors de -réflexion sur la transmission des informations lors de la sortie la sortie

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45 En conclusion… « Boom des mourants âgés » « Boom des mourants âgés » Adaptation progressive des soins (complémentarité entre soins curatifs et palliatifs) Adaptation progressive des soins (complémentarité entre soins curatifs et palliatifs) Age = critère décisionnel Age = critère décisionnel Défi: maintien capacités fonctionnelles et qualité de vie Défi: maintien capacités fonctionnelles et qualité de vie Réflexion multidisciplinaire (R. Sebag Lanoë) Réflexion multidisciplinaire (R. Sebag Lanoë) Intérêt dune échelle thérapeutique Intérêt dune échelle thérapeutique

46 Merci de votre attention…


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