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Risques infectieux liés à l eau Saint denis 2007 Dr O. BELLON.

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1 Risques infectieux liés à l eau Saint denis 2007 Dr O. BELLON

2 Présentation du guide « Surveillance microbiologique de lenvironnement dans les établissements de santé » Présentation du guide « Surveillance microbiologique de lenvironnement dans les établissements de santé » Air, eaux et surfaces Dr O.Bellon C.H.P.A Aix en Provence

3 limites Le niveau cible –niveau de qualité qui vise à assurer et à maintenir des conditions normales de fonctionnement dans le contexte dun environnement maîtrisé. Le niveau dalerte –niveau permettant une première alerte en cas de dérive par rapport aux conditions normales. –Dépassement : vérifier les résultats observés et de sassurer que le processus et/ou lenvironnement sont toujours maîtrisés. Délais danalyse : les premières mesures correctives peuvent être prises. Le niveau daction –est le niveau devant impérativement déclencher, lorsquil est dépassé, une réaction immédiate avec analyse des causes du dysfonctionnement et mise en œuvre dactions correctives. O.B Menuires 03/2003

4 Eaux : généralités A chaque type deau correspond une indication dusage bien définie. établir un plan du réseau de distribution mise en place dun plan de surveillance et dentretien, plan déchantillonnage prévoir la mise en œuvre de mesures préventives ou curatives adéquates. carnet sanitaire O.B. Menuires 03/2003

5 Eaux froides sans traitement (alimentaire) O.B. Menuires 03/2003 Indications : –le réseau public ou sortie dun forage dans létablissement. –au minimum prescriptions de la directive européenne 98/83/CE (qualité des eaux destinées à la consommation humaine) et son décret dapplication français : n° (potabilité) –le directeur est tenu de sassurer que leau fournie au public dans létablissement est propre à la consommation, article L du code de la santé publique (entrée et usage). –Les analyses deau du contrôle sanitaire sont réalisées dans des laboratoires agréés par le ministère chargé de la santé. –Conseil : que le point dalimentation de létablissement de santé figure comme point de référence entrant dans le programme analytique de surveillance du réseau public de la commune. Ceci permet de minimiser les frais

6 Eaux froides sans traitement (alimentaire) Lieux –plusieurs points de distribution deau de boisson –plan déchantillonnage taille de létablissement, du nombre de bâtiments, de la structure du réseau, de son niveau dutilisation présence de zones critiques. –choix des points après identification des points représentatifs et critiques du réseau deau froide O.B. Menuires 03/2003

7 Eaux froides sans traitement (alimentaire) Modalités et fréquence de prélèvement –prélèvement obligatoirement sur le 2ème jet, mousseur enlevé (qualité de leau circulante ) –ajout pour vérifier les conditions réelles dutilisation d un prélèvement sur le 1er jet possible. –Aucune fréquence fixée par la réglementation, –minimum 1 contrôle bactério par tranche de 100 lits et par an –avec un minimum de 4 contrôles par an pour les établissements de moins de 400 lits. –1 contrôle bactériologique par an sur chaque fontaine. –1 contrôle bactériologique par an sur chaque point de production de glace alimentaire (eau dalimentation et glaçons). O.B. Menuires 03/2003

8 Eaux pour soins standards Indications, – soins des patients sans risque particulier –ou nettoyage et le rinçage de certains dispositifs médicaux –recherche de Pseudomonas aeruginosa : indicateur dune contamination par des bactéries hydriques Fréquence des prélèvements –aucune fréquence nest actuellement fixée par la réglementation. –un contrôle trimestriel sur des points considérés comme critiques est recommandé. O.B. Menuires 03/2003

9 Eaux bact. maîtrisées Indications –qualité bactériologique supérieure à celle du réseau, traitement chimique (chloration) ou physique (microfiltration amont ou point dusage, UV…. Fréquence, lieux et modalités de prélèvement –fréquence minimale trimestrielle –sauf microfiltration à usage unique : pas de contrôles –système de maîtrise loin du point dusage : 2ème jet. –traitement au point dusage : le premier jet. –récipient stérile, thiosulfate, si leau est chlorée. –maîtrise chimique : points dusage les plus distants. –dosage du chlore libre résiduel systématiquement associé si sur-chloration. –maîtrise physique, le prélèvement sur chaque poste. O.B. Menuires 03/2003

10 Eau chaude Indications –prioritaire : legionelles –entretien régulier du réseau et des équipements –surveillance régulière des paramètres physiques et microbiologiques –si l eau froide du réseau peut atteindre 25°C : risque Legionella –relevé régulier de la température –les réseaux deau mitigée présentent un danger de contamination. –circulaire DGS n°97/311, DGS n°98/771, DGS n°2002/243 Fréquence, lieux et modalités de prélèvements –circulaires. Analyse –norme AFNOR NT ou la norme ISO O.B. Menuires 03/2003

11 Eau chaude Niveau cible : <10 3 UFC Legionella pneumophila / L –Niveau à maintenir dans des conditions normales de fonctionnement. –Risque faible dacquisition dune légionellose –taux <103 il nest pas indispensable didentifier lespèce. Niveau dalerte et daction : >10 3 UFC Legionella pneumophila / L –Information immédiate des personnes en charge de la gestion de leau, du CLIN, de léquipe opérationnelle dhygiène et des services concernés. –Etude de lorigine des écarts et Vérification du réseau –Mise en œuvre de mesures correctrices –Renforcement des contrôles physiques et microbiologiques et évaluation de létendue de la contamination du réseau. O.B. Menuires 03/2003

12 Eau chaude Niveau daction renforcée >10 4 UFC Legionella pneumophila / L =Appliquer les mesures de base ci-dessus en y ajoutant –Une information adaptée des patients –Une mise en œuvre rapide des actions curatives nécessaires (température, purge, nettoyage et désinfection, filtration ….). –analyse bénéfice/risque pour les patients, supprimer les usages à risque –Un suivi de lefficacité des actions mises en œuvre –Les consignes dintervention indiquées enclenchées sur les secteurs contaminés et ceux susceptibles de lêtre, –les actions préconisées doivent être maintenues jusquà obtention de résultats danalyses conformes au niveau cible. O.B. Menuires 03/2003

13 LEGIONELLE ET LEGIONELLOSE(S) Dr Odile BELLON Centre Hospitalier du Pays d Aix Aix en Provence

14 La légionellose Maladie considérée comme prioritaire dans la lutte contre les fléaux infectieux mondiaux

15 La légionellose La surveillance de la légionellose en France concerne tous les secteurs recevant du public en 2007 –Moins de 50% d origines connues –7 % hôpitaux –5 % Maisons de retraite –<1% établissements thermaux

16 La légionellose Au niveau européen existe l EWGLI –europeen Working group for Legionella infections –31 pays –signale au pays les cas acquis au cours d un voyage et diagnostiqués dans un autre pays membre

17 La Légionellose (2) actuellement à la mode problème deau, mais pas seulement hospitalier sous déclarée et sous diagnostiquée perte de diagnostic si prélèvements sérologiques tardifs (1mois et deux mois) non faits contamination aérienne

18 Une meilleure déclaration Rythme déclarations au 01/04/2002 : 750 / an en France InVS 04/2002 DO Décret 11/12/87 Surveillance et prévention Circ 24/04/97

19 Nombre de cas en FRANCE

20 INVS

21

22 InVS 03/2002 Déclarations légionelloses France

23 LA BACTERIE

24 La bactérie (1) Bactérie de leau et de la terre découverte en 1977 préférant leau chaude (pneumophila) –25 à 42°C –température optimum : 37° existe aussi dans leau froide…….

25 La bactérie (2) famille des Legionellaceae genre Legionella Peu ou pas visible sur les examens directs à la coloration de Gram cultivant sur des milieux spécifiques –exigence en fer (pyrophosphate) en L-cysteine pH acide (5,5 à 6,9) –présence de charbon –CYE, BCYE, GVPC…….

26 La bactérie (4) nombreuses espèces (42 et 67 SG) 3 sous-espèces pour L.pneumophila 15 sérogroupes pour L.pneumophila peu virulente

27 LA MALADIE

28 Equilibre agression-défense Inoculum Défense Voies aériennes stériles InoculumDéfense Voies aériennes Colonisées : pas de colonisation avec les légionelles Inoculum Défense Pneumonie

29 La maladie (1) formes inapparentes –les plus fréquentes probablement formes bénignes (fébriles pures, Pontiac) –taux dattaque de 95% –syndrome pseudogrippal –guéri en 2 à 5 jours –premiers cas décrits en 1968 non quantifiées

30 La maladie (2) formes plus graves (pneumonies, abcès) maladie des légionnaires –congrès à Philadelphie en malades 34 décès autopsies –premier cas en 1947 –première épidémie (3 cas) en 1957

31 La maladie (2) formes plus graves (pneumonies, abcès) –Taux dattaque de 1 à 2% –10 à 30% de décès –Syndrome pseudogrippal –Insuffisance respiratoire dyspnée, toux, pneumopathie franche lobaire aigüe, poumon blanc –Troubles digestifs –Insuffisance rénale –Atteintes neurologiques (confusion, délires)

32 La maladie (3) La durée de lincubation en jours –fièvre de Pontiac : 36 heures –maladie du légionnaire : 2 à 10 jours

33 La maladie (4) Incidence sous estimée 1% des pneumopathies non hospitalisées 2 à 15% des pneumopathies hospitalisées 1 à 40% des pneumonies nosocomiales 2000 à 3000 cas estimés en France / an

34 La transmission des légionelles se fait par inhalation deau contaminée par inhalation dair contaminé contamination inter-humaine non documentée patients fragilisés ou inoculum élevé donc nécessité d amplification ++++

35 La transmission des légionelles se fait par inhalation de particules de taille faible 10µ : gorge et nez 5 à 10µ : haut appareil respiratoire 2 à 5µ dans bas appareil <2µ dans la zone d échange gazeux

36 La transmission des légionelles se fait avec un taux élevé risque très faible pour un sujet normal à 1000/L pour l OMS mais possibilité d atteinte pour les sujets à haut risque pour des taux inférieurs au seuil de détection « ancien » (50/L)

37 La transmission des légionelles se fait facteurs favorisants en France –cancers : 9% (diminution) –ID et corticoïdes : 8 % (diminution) –diabète : 14% (augmentation) –tabagisme : 40% –divers : 22% –au moins 1 facteur chez 70% des malades

38 LE DIAGNOSTIC DE LA MALADIE

39 Pour le diagnostic recherche de l antigène –IFD –Culture –Ag solubles –PCR recherche des anticorps –sérologie environnement

40 La culture Milieux spécifiques Demande spécifique 2 à 10 jours permet la comparaison des souches grâce à la biologie moléculaire mais sensibilité de 40 à 60% expecto, LBA, L. pleural, sang, biopsies

41 La recherche dantigènes solubles urinaires (1) débute en 1 à 3 jours termine en 7 à 15 jours ELISA, RIA, Latex sensibilité 56 à 80 % spécificité 99 %

42 La recherche dantigènes solubles urinaires (2) Legionella pneumophila sérogroupe 1 le plus fréquent…….car le seul recherché souvent à la nomenclature des actes de biologie depuis janvier 2000

43 PCR PCR du gène mip (macrophage infectivity potentiator) PCR du gène 5S…….etc Actuellement en cours de normalisation pour leau…. Diagnostic possible mais……

44 Pour le diagnostic sérologique lintervalle optimal 6 semaines sensibilité 10% en précose avec VPP : 15% séroconversion : sensibilité 75% et spécificité 95% apparition des anticorps lente disparition des anticorps lente (3 à 18 mois) IgM G et A non utilisables

45 diagnostic

46 Culture dans l environnement Permet de comparer –les espèces –les sérotypes ou sérogroupes –les biotypes –typages de biologie moléculaire ++++ RAPD ARN 16S autres

47 TRAITEMENT macrolides quinolonnes pas d antibioprophylaxie sauf –exposition à un taux élevé –ET –sujet à risque avis du 16 Avril 1999

48 SURVEILLANCE

49 Déclaration Maladie à déclaration obligatoire de puis 1987 en France local : DDASS –enquêtes –mesures national –CNR –ministères et DGS

50 Signalement Toute maladie à DO suspecte de nosocomialité doit être signalée toute infection suspecte d être acquise à partir de l environnement doit être signalée lorsqu elle peut être nosocomiale ou lorsque d autres personnes peuvent être atteintes fiche 8

51 Déclaration et signalement Déclaration (1987) et notification (2001) –médecin –biologiste (1999) signalement (décret ) –toute personne travaillant dans un centre de santé loi du 4 mars 2002 et modifications

52 Déclarations

53 Prévention et traitement curatif

54 les acteurs pour la distribution d eau –responsable de la distribution publique –personnel gérant le réseau –personnel entretenant le réseau –faire une démarche qualité type ISO 9001 –personnel soignant (soin) –responsable qualité –UHH, CLIN et CME

55 Stratégie Eau non stérile –contient de germes à l état normal stase = biofilm = matière organique =biofilm faire couler légionella aime l eau chaude et le calcaire

56 Le terrain : les réseaux deau, les réseaux dair, les pompes, les climatiseurs, terrain de prédilection des plombiers et des ingénieurs

57 Les armes à notre disposition sont de plus en plus nombreuses. Au niveau du diagnostic : –malade –environnement Au niveau de la prévention

58 prévention et environnement les méthodes de lutte contre la prolifération des légionelles se sont diversifiées nécessité de connaître –le principe –les avantages –les inconvénients de chaque processus

59 PROCEDES POSSIBLES

60 Désinfection : principes de base Tout le réseau doit être traité en même temps (circuit, cumulus, terminaux) Plus le taux est élevé et moins les techniques sont efficaces chaque cas est particulier

61 Les divers procédés Température dérivés chlorés ions ultraviolets ozone filtres terminaux

62 Filtres terminaux Principe –utilisation de filtres 0,22 microns autoclavables sur les postes à risque Avantages –action immédiate sur le poste –recommandé dans la circulaire 2002/243

63 Filtres terminaux Désavantages –action limitée au poste –coût élevé –préfiltre nécessaire –entretien long pour le personnel –problèmes des fuites lors de la pose –colmatage –relargage –non pose

64 choix choisir la ou les techniques –ayant la meilleure activité –pour les moindres désagréments, –lapplication du process étant soit ponctuelle, soit continue. Surveiller continuellement réagir au plus tôt

65 plans de batailles doivent être pensés écrits. différents en fonction de lurgence : –taux acceptable – taux élevé, –diagnostic de un ou plusieurs cas ayant pu être acquis dans la structure.

66 Références : des textes officiels sont venus régulièrement apporter des précisions officielles. – Circulaire DGS 97/311 du 24 avril 1997, –Circulaire DGS/DS du 7 juillet 1997, –Circulaire DGS 98/ 771 du 31 décembre –Avis 1999, 2004 et 2005 du CSHPF –circulaire DGS 2002/243 du 22 avril 2002 et ses modifications –guide du 1 juillet 2005

67 MODALITES DE MISE EN ŒUVRE

68 mobiliser tout le personnel concerné missions et responsabilités de chaque intervenant doivent être clairement définies, comme précisé à la fiche n° 9 « Les mesures préconisées dans la présente circulaire doivent faire lobjet dun programme dactions »

69 programme dactions à définir et mettre en œuvre dans chaque établissement, avec des échéanciers dapplication, qui tiendront compte des spécificités propres à chaque établissement –taille de létablissements, –type dorganisation, –recrutement des patients, –pathologies traitées, etc.).

70 programme dactions établi en concertation entre –le comité de lutte contre les infections nosocomiales –léquipe opérationnelle dhygiène – les services techniques veilleront, avec le responsable de létablissement, à ce que les conditions de mise en œuvre de cette circulaire soient réunies. Le programme daction qui devra être défini avant le 31 décembre 2002

71 programme dactions comprendra la description et léchéancier des actions ayant pour objectifs : –1) Expertise des installations de distribution deau –2) Définition dun protocole et dun calendrier de surveillance de ces installations (suivi de la température et des concentrations en légionelles) –3) Définition dun protocole dentretien et de maintenance des installations de distribution deau ; –4) Définition, le cas échéant, dune planification de travaux de réfection des installations de distribution deau

72 programme dactions –5) Mise en place dun carnet sanitaire pour chaque installation à risque lensemble des opérations réalisées doivent être consignées : extension de réseaux, désinfection, résultats des analyses de leau, relevé de température, volumes consommés en eau froide et en eau chaude, etc. –6) Définition dun protocole de mesures préventives destinées aux services accueillant des patients à haut risque –7) Définition des consignes dintervention lors du diagnostic dun cas de légionellose nosocomiale ou lors de la mise en évidence de fortes teneurs en légionelles dans les installations,

73 Autres risques microbiologiques de l eau Bactéries Virus parasites


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