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C. DUMARTIN Formation AURAR Février 2008 Risques infectieux en Hémodialyse.

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2 C. DUMARTIN Formation AURAR Février 2008 Risques infectieux en Hémodialyse

3 Plan Infections nosocomiales et associées aux soins Le risque infectieux en hémodialyse infections bactériennes infections virales Surveillance et signalement des infections nosocomiales

4 Définitions Infection nosocomiale survient lors de l'hospitalisation : durée dhospitalisation > durée dincubation référence au lieu dacquisition Infection iatrogène directement liée aux soins (par exemple, infection sur cathéter) référence aux circonstances dacquisition Infection opportuniste survient en cas dimmunodéficience (générale ou locale) référence au terrain

5 Infections associées aux soins : définition Infections secondaires à des soins en milieu libéral ? Ex : transmission dhépatite C lors de sclérose de varices Infections associées aux soins (IAS) : survient au cours ou au décours dune prise en charge quel que soit le lieu quel que soit lacte (diagnostique, thérapeutique, de prévention) pas de notion de causalité ou dévitabilité comprennent les infections nosocomiales Europe/UK : healthcare associated infection

6 Mécanismes de survenue Infections "endogènes" (microorganismes du patient) - explorations et interventions de plus en plus complexes - patients de plus en plus fragiles (pathologies sous-jacentes) Infections nosocomiales "exogènes" - infections transmises d'un malade à l'autre (infections croisées) par les mains du personnel médical et paramédical, ou dun soignant à un patient. - rôle de l'environnement hospitalier (réservoir de microorganismes susceptibles de contaminer les patients)

7 Source(s) de microorganismes infectants Voie(s) de transmission Hôte réceptif patient ou membre du personnel Patients infectés ou colonisés Personnels (visiteurs) Environnement - eau, air, - dispositifs médicaux, - surfaces Prévention

8 Flore commensale BOUCHE : 10 8 bactérie / ml, germe dominant : streptocoque TUBE DIGESTIF : - Estomac : bactéries / ml - Duodénum-jéjunum : bactéries / ml - Intestin grêle : bactéries / ml (anaérobies, entéro-bactéries, staphylocoques, streptocoques) - Côlon : bactéries /g (essentiellement anaérobies) VOIES RESPIRATOIRES : - Nasopharynx: flore abondante (surtout streptocoques et staphylocoques) - Trachée-bronches : stérile VOIES GENITALES : - Urètre : 10 3 bactéries / ml (staphylocoques, microcoques, entérobactéries) - Flore vaginale : 10 9 bactéries / ml (lactobacilles, anaérobies) PEAU : bactéries / cm 2 en fonction du site de prélèvement (staphylocoques, microcoques, anaérobies, corynébactéries) Un être humain = cellules eucaryotes ; micro-organismes associés

9 Flore de lenvironnement Flore saprophyte bacilles à gram négatif dorigine hydrotellurique naturellement résistants aux antibiotiques : Pseudomonas aeruginosa - Autres Pseudomonas - Stenotrophomonas maltophilia - Acinetobacter baumannii - Burkholderia cepacia - Flavobacterium sp - Alcaligenes sp… Légionelles Mycobactéries Bacillus Fungi : Aspergillus, Fusarium... Flore dorigine humaine E. coli, Salmonella sp, Staphylococcus sp... Virus

10 Agir sur les facteurs liés à la réceptivité de lhôte : dénutrition, équilibrage diabète immunodépression vaccination traitement antibiotique (antibioprophylaxie chirurgicale) Limiter les traitements/actes invasifs évaluation du rapport bénéfice/risque +++ Établir des barrières à la transmission des microorganismes entre les personnes, entre lenvironnement et le patient. Infections nosocomiales : prévention

11 Les « barrières » … Précautions standard pour tous les patients, quel que soit son statut infectieux hygiène de l'environnement hospitalier (entretien des locaux, désinfection et stérilisation), hygiène des mains qualité des soins et techniques + Précautions complémentaires, pour certaines infections Prévention

12 Plan Infections nosocomiales et associées aux soins Le risque infectieux en hémodialyse infections bactériennes infections virales Surveillance et signalement des infections nosocomiales

13 Risque infectieux en hémodialyse Caractéristiques des patients pris en charge environ personnes traitées Des fonctions immunitaires altérées : par linsuffisance rénale par lépuration extra-rénale

14 Des risques infectieux multiples liés aux produits utilisés (eau pour hémodialyse, dialysat, en grande quantité, dispositifs médicaux…), aux circonstances dexposition au sang (accès vasculaires importants et répétés), à la susceptibilité des patients (immunodépression…). Risque infectieux en hémodialyse

15 Risque infectieux en hémodialyse 2ème cause de morbidité et mortalité 1/4 des hospitalisations en lien avec les infections daccès vasculaire (IAV) 3/4 des décès par infection en lien avec les bactériémies

16 Infections bactériennes liées à labord vasculaire liées au dialysat liées aux autres produits de santé et équipements Infections virales Risque infectieux en hémodialyse

17 Evaluation des risques infectieux en hémodialyse Risques liés à labord vasculaire : 15 à 20% des complications, varie selon [Taylor 2004, Dialin 2005] la nature de labord, le nombre de ponctions (durée dutilisation), lhygiène du patient, les co-morbidités, lhygiène des soins.

18 Evaluation des risques infectieux en hémodialyse Risques liés à labord vasculaire, microorganismes en cause : Staphylococcus epidermidis et S. aureus, fréquence des bactériémies associées (20 à 50%), risque de diffusion hématogène secondaire : ostéomyélite, endocardite, méningite... Origine endogène ou exogène : le portage nasal de S. aureus est un facteur de risque ; 30 à 80% des patients sont porteurs

19 Evaluation des risques infectieux en hémodialyse Résistance bactérienne aux antibiotiques risque +++ pour patients hémodialysés Fréquence du portage Fréquence de prescription des antibiotiques données USA 2001 [Tokars, 2004, Finelli 2005] 72% des centres ont au moins un patient SARM (40% en 95) 31% des centres ont au moins un patient ERV (12% en 95) premières souches ERV, GISA et VRSA…

20 Risques liés au dialysat Phénomène de rétrofiltration : possibilité de 4 litres de rétrofiltration lors dune séance Réactions pyrogéniques et bactériémies importance de la qualité du dialysat, types de dialyseurs, techniques dentretien des générateurs. Risques faibles à lheure actuelle Risque infectieux en hémodialyse

21 Risques liés aux produits de santé Flacons multidoses EPO, Insuline, Héparine risque si non-respect des bonnes pratiques dhygiène Stylos injecteurs : usage individuel, par le patient (risque AES pour les soignants) Dispositifs médicaux partagés sans entretien suffisant entre deux patients (lecteur de glycémie par exemple) Risque infectieux en hémodialyse

22 Infections bactériennes liées à labord vasculaire liées au dialysat liées aux autres produits de santé et équipements Infections virales Risque infectieux en hémodialyse

23 Risque infectieux en hémodialyse Risque viral VIH virus faiblement transmissible, virus fragile, risque éventuel lié à des erreurs majeures de procédures (9 séroconversions en Colombie : réutilisation daiguilles, théoriquement à patient unique) risque professionnel toujours présent (AES)

24 Hépatite B (VHB) Rappel : peut conduire à linsuffisance rénale chronique par des néphropathies spécifiques fut le plus souvent transmise après mise en route de lhémodialyse par transfusions massives transmission nosocomiale Historiquement, la première épidémie dinfection acquise à laquelle le jeune monde de lhémodialyse a du faire face A concerné les soignés et les soignants

25 Infection liée au VHB Entre 1976 et 2000, la prévalence du VHB a diminué de 7,8 % à 0,9 %, conséquence : dune politique systématique de vaccination des patients et des soignants dune diminution du recours transfusionnel grâce à la mise à disposition de lérythropoïétine de synthèse

26 Risque infectieux en hémodialyse Risque viral VHB virus très transmissible concentration sanguine de 10 8 virions par ml virus relativement résistant dans lenvironnement stabilité possible de 7 jours sur une surface inerte transmission à partir dun patient source contamination du générateur, mise en contact de labord vasculaire via des gants ou autres supports contaminés...

27 Risque infectieux en hémodialyse Risque viral VHB prévention par la vaccination : risque éventuel lié à des stratégies vaccinales inadaptées risque résiduel associé à la mauvaise réponse immunitaire des patients : gravité plus faible des infections dans ce cadre Incidence très faible depuis la vaccination mais risque épidémique potentiel.

28 Risque infectieux en hémodialyse Risque viral VHC virus assez transmissible virus probablement assez résistant dans lenvironnement une prévalence élevée de linfection chez les dialysés Avant : transfusion (hep nonA-nonB) transmission croisée mise en œuvre des précautions standard d hygiène : baisse de la prévalence pas de prophylaxie possible

29 Risque infectieux en hémodialyse Risque viral VHC de nombreux cas nosocomiaux publiés 4 épisodes et 25 cas enregistrés en France en 2002 dans le cadre du signalement des infections nosocomiales –défaut d hygiène des mains, sous-effectif, manque de formation –partage de matériel sans entretien entre 2 patients : lecteurs de glycémie positivité sérologique au retour des pays en voie de développement risque professionnel +++ !!! Y compris lors de projection oculaire [cf données InVS Hosoglu 2003]

30 Létude DOPPS Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study Étude de cohorte prospective observationnelle Description des pratiques de dialyse Echantillons représentatifs nationaux 309 unités de dialyse dans 7 pays ~ patients hémodialysés Suivi continu Association entre pratiques et résultats Etendue à Belgique, Suède, Canada, Australie, Nouvelle-Zélande

31 Prévalence de l'hépatite B et taux de séro-conversion par pays AOR PPPPPPPSR FranceJapon Esp. RUUSAll.Italie * * * * * * * p < 0,001, vs. US P = prévalence, SR = séro-conversions Ajusté pour l'âge, le sexe, l'ethnie, le temps en IRCT, et 10 pratiques de dialyse AOR = Odds Ratio ajusté Référence = US = 1,0

32 VHC Prévalence dans DOPPS ( Dialysis Outcome and Practice Patterns Study) : globale : 13 % il existe un gradient Nord / Sud +++ : 3 % au Royaume Uni et en Allemagne 14,7 % en France (attention interprétation) 23 % en Espagne et Italie Variation importante dun centre de dialyse à un autre

33 PPPPPPPSR FranceJaponEspagneRUUSAll.Italie Prévalence de l'hépatite C et taux de séro-conversion par pays AOR P = prévalence, SR = séro-conversions Ajusté pour l'âge, le sexe, l'ethnie, le temps en IRCT, et 10 pratiques de dialyse * p < 0,05, vs. US * * * * AOR = Odds Ratio ajusté Référence = US = 1,0

34 Risque infectieux en hémodialyse Infections virales liées au VHC et VHB fréquence en nette diminution caractère de gravité survenue sur un mode épidémique possible caractère évitable lors des soins acquisition communautaire possible risque professionnel

35 Autres virus TTV, hépatite G… ATNC applications des mesures d hygiène en toute circonstance Risque infectieux en hémodialyse

36 Evaluation des risques infectieux en hémodialyse Surveillance des infections Signalement des infections nosocomiales

37 Surveillance des infections en hémodialyse Pourquoi surveiller les infections ? Quelles infections ? définition des infections caractère « nosocomial » ? Evaluation des risques infectieux en hémodialyse

38 Réseau DIALIN Rapport annuel 2006 Objectifs produire des informations sur les infections en HD par facteurs de risque (endogène et exogènes/ techniques) objectif de benchmarking améliorer la qualité des soins standardiser la surveillance Risque infectieux en hémodialyse Surveillance

39 Surveillance Surveillance des IAV et des infections virales : fréquentes (IAV) graves accessibles aux mesures de prévention – cf Hajjar et coll : réduction significative des IAV de 1,1 à 0,4/ 100 MD dans 4 centres après mise en place de procédures consensuelles dasepsie pour les phases de branchement et débranchement) – cf publications nombreuses pour VHC et VHB

40 Conditions dune surveillance des infections avoir des définitions : établies à partir des définitions des ISO et Inf sur cathéter (« 100 recommandations…») numérateur définir des modalités dexpression des résultats : choix du dénominateur : exposition au risque % patients /1000 jours dutilisation / 100 mois de dialyse … Risque infectieux en hémodialyse Surveillance

41 Infection sur fistule Cas 1. Écoulement purulent en regard de laccès vasculaire. Cas 2. Présence au niveau de laccès vasculaire de lun des signes suivants : douleur ou sensibilité à la palpation, tuméfaction localisée, rougeur, chaleur ET germe isolé dhémoculture ou de la culture du site Risque infectieux en hémodialyse Surveillance

42 Infections sur cathéter Infection locale : pus franc ou liquide puriforme au niveau de lémergence ou de la tunnellisation du cathéter. Infection sur cathéter avec bactériémie : Hémoculture positive ET un des critères suivants : Cas 1. Infection locale ET isolement du même micro-organisme dans le pus et lhémoculture Cas 2. Culture positive du cathéter ET isolement du même micro- organisme que dans lhémoculture Cas 3. Signes cliniques dinfection résistant à lantibiothérapie mais disparaissant 48 h après lablation du cathéter. Cas 4. Signes cliniques dinfection lors de la manipulation du cathéter. Risque infectieux en hémodialyse Surveillance

43 Exemple: pour 1 unité de 10 patients dialysés sur FAV native. Calcul expo.au risque: 1 HD sur FAV du 1.01 au = 365 jours patients ou 156 séances de dialyse sur 12 mois. Dc pour 10 patients : 3650 jours / 120 mois / 1560 séances Calcul des taux dinfections : si 5 cas dinfection recensés sur 12 mois, le taux dincidence = -jours patients:5x 1000/3650 =1.37 infections pr 1000 jours -mois de dialyse:5x100/120 = 4.16 infections pr 100 mois -nb séances : 5x 1000/1560 = 3.20 infections pr 1000 séances

44 IAV - Densité incidence = nb de nouveaux cas durant 1 période rapportés aux durées dexpo au risque - Taux attaque = Nb de nouveaux cas durant 1 période rapportés au nb de patients suivis

45 Infections virales -Prévalence= nb malade positifs / nb patients lors du contrôle -Incidence= tout nouvelle infect colligée > 1 enquête épidémiologique origine nosocomiale? Iatrogène? Recommandations de suivi : dosages périodiques transaminases si + > sérologies VHB VHC ( 2 fois par an mini.) ou PCR pour VHC. patients non répondeurs vaccin HB (sérologie + fréquentes) dépistage VIH (facteur risque individuel)

46 Surveillance des infections en hémodialyse Incidence des bactériémies, IAV, IR hautes et basses, urinaires et autres Rapportée à des facteurs de risque Etudes préliminaires Réseau coordonné par le CCLIN Sud-Est depuis 2005 Réseau DIALIN Sud-Est Evaluation des risques infectieux en hémodialyse

47 Etude préliminaire J Hajjar, R Girard, JM Marc et le réseau DIALIN Risque infectieux en hémodialyse Surveillance 562 patients / 5647 mois en dialyse, âge moyen = 66 ans immunodépression = 6% niveau d'hygiène satisfaisant = 87%

48 J Hajjar, R Girard, JM Marc et le réseau DIALIN Risque infectieux en hémodialyse Surveillance

49 Fréquence des IAV liée à la durée dutilisation au niveau dhygiène médiocre au type daccès vasculaire IAV / 1000 jours d'utilisation : fistule : 0,28 < prothèse : 0,32 <<< cathéter 1,55 Privilégier lutilisation des fistules artério- veineuses chaque fois que possible Risque infectieux en hémodialyse Surveillance

50 2è période de surveillance après mise en place de procédures consensuelles dasepsie (branchement et restitution) pour 4 centres : réduction des infections totales, des bactériémies réduction significative des IAV de 1,7 à 0,4/ 100 MD Risque infectieux en hémodialyse Surveillance

51 Réseau DIALIN Rapport annuel 2006 Objectifs produire des informations sur les infections en HD par facteurs de risque (endogène et exogènes/ techniques) objectif de benchmarking améliorer la qualité des soins standardiser la surveillance Risque infectieux en hémodialyse Surveillance

52 Réseau DIALIN, 2005 Résultats Participants : 6 centres en Rhône-Alpes, 664 patients Patients : âge moyen : 69,5 ans ancienneté moy en dialyse : 49 mois (Med : 23) 32% diabète, 11% immunodépression niveau dhygiène très mauvais : 2,4% et médiocre : 17,2% ATCD dinfection à S. aureus : 10% Risque infectieux en hémodialyse Surveillance

53 Réseau DIALIN, 2006 Résultats Participants : 12 centres en Rhône-Alpes, 966 patients Patients : âge moyen : 68,5 ans ancienneté moy en dialyse : 52 mois (Med : 22) 30% diabète, 12,5% immunodépression niveau dhygiène très mauvais : 2,2% et médiocre : 14% ATCD dinfection à S. aureus : 7,4% (10% en 2005) Risque infectieux en hémodialyse Surveillance

54 Réseau DIALIN, 2006 Résultats Description de la population accès vasculaires : Cathéters27,3% [25] Fistules natives71% [73] Fistules prothèses 1,7% Risque infectieux en hémodialyse Surveillance

55 Réseau DIALIN, 2006 Résultats Infections : 134 pour 91 patients soit 9,4% des patients 75 IAV : 0,85/100 MD [0,47 en 2005] –13 sur fistule native : 0,06/1000 jours utilisation –61 sur cathéter : 1,68/1000 jours utilisation [x4 !] –1 sur fistule prothèse : 0,18/1000 jours utilisation 59 bactériémies (0,7/100 MD) dont 24 à partir du site daccès –4 sur fistule native : 0,02/1000 jours utilisation –20 sur cathéter : 0,51/1000 jours utilisation Risque infectieux en hémodialyse Surveillance

56 Réseau DIALIN, 2006 Résultats Infections sur accès vasculaire Facteurs de risques retrouvés en 2006, pour les fistules : ATCD dinfection à SA, de bactériémie, dacte chirurgical, manipulation sur laccès sans rapport avec la dialyse Bactériémies Facteurs de risques retrouvés 2005 : hygiène, ATCD dinfection, durée dutilisation Facteurs de risques retrouvés 2005 : hygiène, ATCD dinfection, anémie, hypoalbuminémie, diabète, toxicomanie (5), transfusion Risque infectieux en hémodialyse Surveillance

57 Réseau DIALIN, 2005 Résultats Aucune séroconversion VHC (35 porteurs en début de période soit une prévalence de 5,3%) Risque infectieux en hémodialyse Surveillance

58 Enquête InVS, 2004 Prévalence des AC - VHC chez les patients des centres HD la semaine précédent l enquête Médiane = 5,3%

59 Risque infectieux pour le personnel : AES « On définit comme accident avec exposition au sang (AES) tout contact percutané (piqûre, coupure) ou muqueux (œil, bouche) ou sur peau lésée (eczéma, plaie) avec du sang ou un produit biologique contenant du sang » CTIN « 100 recommandations pour la surveillance et la prévention des infections nosocomiales» Risque infectieux en hémodialyse Surveillance des AES

60 Facteurs de risque de transmission en hémodialyse Ponction de labord vasculaire introduction et retrait des aiguilles artérielle et veineuse (de gros calibre et creuses) arrêt dun saignement au point de ponction Prélèvements sanguins, injections médicamenteuses Fuites ou déconnexion du circuit sanguin Élimination des matériels piquants et des déchets souillés Risque constant d exposition au sang : - par piqûre accidentelle - par contact ou projection

61 AES - Statistiques de linterrégion Sud-Ouest services de dialyse Mécanismes en cause lors de laccident : Manipulation aiguilles, Manipulation matériel souillé De nombreux accidents déclarés auraient pu être évités par le respect des précautions standard et l utilisation de matériels de sécurité...

62 Evaluation des risques infectieux en hémodialyse Signalement des infections nosocomiales

63 3Loi de sécurité sanitaire de 1998 et loi du 4 mars 2002 modifiées par la loi de santé publique, 9 août 2004 article L : Tout professionnel ou établissement de santé ayant constaté une infection nosocomiale ou tout autre événement indésirable grave lié à des soins doit en faire la déclaration à l'autorité administrative compétente…. article L : la nature des infections qui doivent être déclarées, les modalités de recueil des informations et les règles garantissant le respect du secret médical sont déterminées par décret en Conseil dEtat. Signalement des IN Cadre juridique

64 Articles R à -17 (décret du 26 juillet 2001) et circulaire DHOS- DGS n° 21 du 22 janvier 2004 organisation du signalement dans les établissements, information des patients, exemples dévénements à signaler, fiche de signalement, constitution de cellule de crise... Signalement des IN Cadre juridique

65 Circulaire N° 21 du 22 janvier 2004 * alerter les autorités sanitaires (DSDS) et les CCLIN devant un certain nombre dévénements sentinelles, * apporter une aide si besoin pour linvestigation, lévaluation du risque, la gestion (y compris information des patients) * suivi et analyse de tendance d'événements susceptibles de faire lobjet d une alerte, ou de recommandations nationales Signalement des IN Objectif

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68 Signalement des IN Exemples en hémodialyse

69 CCLIN Sud-Ouest : 5/590 infections bactériennes S. aureus sur CVC + endocardite : décès S.aureus sur CVC : cas groupés infections virales : VHC infection parasitaire : épidémie de gale Signalement des IN Exemples en hémodialyse

70 Une gestion du risque complexe : actes de soins à risques risque lié à lexposition au sang, prévisible ou accidentel, omniprésent, avec des phases de soins à risque plus important caractéristiques des patients caractère ambulatoire : exposition au risque infectieux «communautaire» fragilité des mesures de prévention efficaces cohérence à trouver entre « convivialité » de la prise en charge et sécurité des soins dans lapplication des mesures dhygiène. Risque infectieux en hémodialyse


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