C. DUMARTIN Formation AURAR Février 2008

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1 C. DUMARTIN Formation AURAR Février 2008
Risques infectieux en Hémodialyse C. DUMARTIN Formation AURAR Février 2008

2 Plan Infections nosocomiales et associées aux soins
Le risque infectieux en hémodialyse infections bactériennes infections virales Surveillance et signalement des infections nosocomiales

3 Définitions Infection nosocomiale
 survient lors de l'hospitalisation : durée d’hospitalisation > durée d’incubation  référence au lieu d’acquisition Infection iatrogène  directement liée aux soins (par exemple, infection sur cathéter)  référence aux circonstances d’acquisition Infection opportuniste  survient en cas d’immunodéficience (générale ou locale)  référence au terrain

4 Infections associées aux soins : définition
Infections secondaires à des soins en milieu libéral ? Ex : transmission d’hépatite C lors de sclérose de varices  Infections associées aux soins (IAS) : survient au cours ou au décours d’une prise en charge quel que soit le lieu quel que soit l’acte (diagnostique, thérapeutique, de prévention) pas de notion de causalité ou d’évitabilité comprennent les infections nosocomiales Europe/UK : healthcare associated infection

5 Mécanismes de survenue
Infections "endogènes" (microorganismes du patient)   - explorations et interventions de plus en plus complexes - patients de plus en plus fragiles (pathologies sous-jacentes) Infections nosocomiales "exogènes"   - infections transmises d'un malade à l'autre (infections croisées) par les mains du personnel médical et paramédical, ou d’un soignant à un patient.   - rôle de l'environnement hospitalier (réservoir de microorganismes susceptibles de contaminer les patients)

6 Prévention Source(s) de microorganismes infectants
Hôte réceptif patient ou membre du personnel Voie(s) de transmission Environnement - eau, air, - dispositifs médicaux, - surfaces Patients infectés ou colonisés Personnels (visiteurs)

7 Flore commensale BOUCHE : 108 bactérie / ml, germe dominant : streptocoque TUBE DIGESTIF : - Estomac : bactéries / ml - Duodénum-jéjunum : bactéries / ml - Intestin grêle : bactéries / ml (anaérobies, entéro-bactéries, staphylocoques, streptocoques) - Côlon : 1011 bactéries /g (essentiellement anaérobies) VOIES RESPIRATOIRES : - Nasopharynx: flore abondante (surtout streptocoques et staphylocoques) - Trachée-bronches : stérile VOIES GENITALES : - Urètre : 103 bactéries / ml (staphylocoques, microcoques, entérobactéries) - Flore vaginale : 109 bactéries / ml (lactobacilles, anaérobies) PEAU : bactéries / cm2 en fonction du site de prélèvement (staphylocoques, microcoques, anaérobies, corynébactéries) Un être humain = 1013 cellules eucaryotes ; 1014 micro-organismes associés

8 Flore de l’environnement
Flore saprophyte bacilles à gram négatif d’origine hydrotellurique naturellement résistants aux antibiotiques : Pseudomonas aeruginosa - Autres Pseudomonas -Stenotrophomonas maltophilia - Acinetobacter baumannii - Burkholderia cepacia - Flavobacterium sp - Alcaligenes sp… Légionelles Mycobactéries Bacillus Fungi : Aspergillus, Fusarium... Flore d’origine humaine E. coli, Salmonella sp, Staphylococcus sp... Virus

9 Infections nosocomiales : prévention
Agir sur les facteurs liés à la réceptivité de l’hôte : dénutrition, équilibrage diabète immunodépression vaccination traitement antibiotique (antibioprophylaxie chirurgicale) Limiter les traitements/actes invasifs évaluation du rapport bénéfice/risque +++ Établir des barrières à la transmission des microorganismes entre les personnes, entre l’environnement et le patient.

10 Prévention Les « barrières » …
Précautions “standard” pour tous les patients, quel que soit son statut infectieux hygiène de l'environnement hospitalier (entretien des locaux, désinfection et stérilisation), hygiène des mains qualité des soins et techniques + Précautions complémentaires, pour certaines infections

11 Plan Infections nosocomiales et associées aux soins
Le risque infectieux en hémodialyse infections bactériennes infections virales Surveillance et signalement des infections nosocomiales

12 Risque infectieux en hémodialyse
Caractéristiques des patients pris en charge environ personnes traitées Des fonctions immunitaires altérées : par l’insuffisance rénale par l’épuration extra-rénale

13 Risque infectieux en hémodialyse
Des risques infectieux multiples liés aux produits utilisés (eau pour hémodialyse, dialysat, en grande quantité, dispositifs médicaux…), aux circonstances d’exposition au sang (accès vasculaires importants et répétés), à la susceptibilité des patients (immunodépression…).

14 Risque infectieux en hémodialyse
2ème cause de morbidité et mortalité 1/4 des hospitalisations en lien avec les infections d’accès vasculaire (IAV) 3/4 des décès par infection en lien avec les bactériémies

15 Risque infectieux en hémodialyse
Infections bactériennes liées à l’abord vasculaire liées au dialysat liées aux autres produits de santé et équipements Infections virales

16 Evaluation des risques infectieux en hémodialyse
Risques liés à l’abord vasculaire : 15 à 20% des complications, varie selon [Taylor 2004, Dialin 2005] la nature de l’abord, le nombre de ponctions (durée d’utilisation), l’hygiène du patient, les co-morbidités, l’hygiène des soins.

17 Evaluation des risques infectieux en hémodialyse
Risques liés à l’abord vasculaire , microorganismes en cause : Staphylococcus epidermidis et S. aureus, fréquence des bactériémies associées (20 à 50%), risque de diffusion hématogène secondaire : ostéomyélite, endocardite, méningite... Origine endogène ou exogène : le portage nasal de S. aureus est un facteur de risque ; 30 à 80% des patients sont porteurs

18 Evaluation des risques infectieux en hémodialyse
Résistance bactérienne aux antibiotiques risque +++ pour patients hémodialysés Fréquence du portage Fréquence de prescription des antibiotiques données USA 2001 [Tokars, 2004, Finelli 2005] 72% des centres ont au moins un patient SARM (40% en 95) 31% des centres ont au moins un patient ERV (12% en 95) premières souches ERV, GISA et VRSA…

19 Risques faibles à l’heure actuelle
Risque infectieux en hémodialyse Risques liés au dialysat Phénomène de rétrofiltration : possibilité de 4 litres de rétrofiltration lors d’une séance Réactions pyrogéniques et bactériémies importance de la qualité du dialysat, types de dialyseurs, techniques d’entretien des générateurs. Risques faibles à l’heure actuelle

20 Risque infectieux en hémodialyse
Risques liés aux produits de santé Flacons multidoses EPO, Insuline, Héparine risque si non-respect des bonnes pratiques d’hygiène Stylos injecteurs : usage individuel, par le patient (risque AES pour les soignants) Dispositifs médicaux partagés sans entretien suffisant entre deux patients (lecteur de glycémie par exemple)

21 Risque infectieux en hémodialyse
Infections bactériennes liées à l’abord vasculaire liées au dialysat liées aux autres produits de santé et équipements Infections virales

22 Risque infectieux en hémodialyse
Risque viral VIH virus faiblement transmissible, virus fragile, risque éventuel lié à des erreurs majeures de procédures (9 séroconversions en Colombie : réutilisation d’aiguilles, théoriquement à patient unique) risque professionnel toujours présent (AES)

23 Hépatite B (VHB) Rappel :
peut conduire à l’insuffisance rénale chronique par des néphropathies spécifiques fut le plus souvent transmise après mise en route de l’hémodialyse par transfusions massives transmission nosocomiale Historiquement, la première épidémie d’infection acquise à laquelle le jeune monde de l’hémodialyse a du faire face A concerné les soignés et les soignants

24 Infection liée au VHB Entre 1976 et 2000, la prévalence du VHB a diminué de 7,8 % à 0,9 %, conséquence : d’une politique systématique de vaccination des patients et des soignants d’une diminution du recours transfusionnel grâce à la mise à disposition de l’érythropoïétine de synthèse

25 Risque infectieux en hémodialyse
Risque viral VHB virus très transmissible concentration sanguine de 108 virions par ml virus relativement résistant dans l’environnement stabilité possible de 7 jours sur une surface inerte transmission à partir d’un patient source contamination du générateur, mise en contact de l’abord vasculaire via des gants ou autres supports contaminés...

26 Risque infectieux en hémodialyse
Risque viral VHB prévention par la vaccination : risque éventuel lié à des stratégies vaccinales inadaptées risque résiduel associé à la mauvaise réponse immunitaire des patients : gravité plus faible des infections dans ce cadre Incidence très faible depuis la vaccination mais risque épidémique potentiel.

27 Risque infectieux en hémodialyse
Risque viral VHC virus assez transmissible virus probablement assez résistant dans l’environnement une prévalence élevée de l’infection chez les dialysés Avant : transfusion (hep nonA-nonB) transmission croisée mise en œuvre des précautions standard d ’hygiène : baisse de la prévalence pas de prophylaxie possible

28 Risque infectieux en hémodialyse
Risque viral VHC de nombreux cas nosocomiaux publiés 4 épisodes et 25 cas enregistrés en France en 2002 dans le cadre du signalement des infections nosocomiales défaut d ’hygiène des mains, sous-effectif, manque de formation partage de matériel sans entretien entre 2 patients : lecteurs de glycémie positivité sérologique au retour des pays en voie de développement risque professionnel +++ !!! Y compris lors de projection oculaire [cf données InVS Hosoglu 2003]

29 L’étude DOPPS Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study
Étude de cohorte prospective observationnelle Description des pratiques de dialyse Echantillons représentatifs nationaux 309 unités de dialyse dans 7 pays ~ patients hémodialysés Suivi continu Association entre pratiques et résultats Etendue à Belgique, Suède, Canada, Australie, Nouvelle-Zélande

30 Prévalence de l'hépatite B et taux de séro-conversion par pays
AOR * AOR = Odds Ratio ajusté Référence = US = 1,0 * p < 0,001, vs. US * * * * * P SR P SR P SR P SR P SR P SR P SR Italie Esp. Japon France All. RU US P = prévalence, SR = séro-conversions Ajusté pour l'âge, le sexe, l'ethnie, le temps en IRCT, et 10 pratiques de dialyse

31 VHC Prévalence dans DOPPS ( Dialysis Outcome and Practice Patterns Study) : globale : 13 % il existe un gradient Nord / Sud +++ : 3 % au Royaume Uni et en Allemagne 14,7 % en France (attention interprétation) 23 % en Espagne et Italie Variation importante d’un centre de dialyse à un autre

32 Prévalence de l'hépatite C et taux de séro-conversion par pays
AOR AOR = Odds Ratio ajusté Référence = US = 1,0 * * * * p < 0,05, vs. US This slide shows the country prevalence and seroconversion rates after adjustingfor age, sex, race, time on ESRD, and 10 facility practice patterns. Prevalence is indicated by the “P” and seroconversion rates by the “SR”. The relative differences among countries are expressed as adjusted odds ratios with the US as the arbitrary chosen Réference group. The pattern largely mirrors that of the unadjusted rates shown in the previous two slides. The country differences in prevalence were statistically significant, while seroconversion rates among the countries are not significantly different. Patients in Italy and Spain are approximately three times as likely as a US patients to have Hepatitis C. On the other hand, patients in the UK have 1/5 (or are five times less likely than US patients to have Hepatitis C) the risk of having HCV than US patients. * P SR P SR P SR P SR P SR P SR P SR Espagne Italie Japon France All. RU US P = prévalence, SR = séro-conversions Ajusté pour l'âge, le sexe, l'ethnie, le temps en IRCT, et 10 pratiques de dialyse

33 Risque infectieux en hémodialyse
Infections virales liées au VHC et VHB fréquence en nette diminution caractère de gravité survenue sur un mode épidémique possible caractère évitable lors des soins acquisition communautaire possible risque professionnel

34 Risque infectieux en hémodialyse
Autres virus TTV, hépatite G… ATNC applications des mesures d ’hygiène en toute circonstance

35 Evaluation des risques infectieux en hémodialyse
Surveillance des infections Signalement des infections nosocomiales

36 Surveillance des infections en hémodialyse
Evaluation des risques infectieux en hémodialyse Surveillance des infections en hémodialyse Pourquoi surveiller les infections ? Quelles infections ? définition des infections caractère « nosocomial » ?

37 Risque infectieux en hémodialyse Surveillance
Réseau DIALIN Rapport annuel 2006 Objectifs produire des informations sur les infections en HD par facteurs de risque (endogène et exogènes/ techniques) objectif de benchmarking améliorer la qualité des soins standardiser la surveillance

38 Surveillance  Surveillance des IAV et des infections virales :
fréquentes (IAV) graves accessibles aux mesures de prévention cf Hajjar et coll : réduction significative des IAV de 1,1 à 0,4/ 100 MD dans 4 centres après mise en place de procédures consensuelles d’asepsie pour les phases de branchement et débranchement) cf publications nombreuses pour VHC et VHB

39 Risque infectieux en hémodialyse Surveillance
Conditions d’une surveillance des infections avoir des définitions : établies à partir des définitions des ISO et Inf sur cathéter (« 100 recommandations…») numérateur définir des modalités d’expression des résultats : choix du dénominateur : exposition au risque % patients /1000 jours d’utilisation / 100 mois de dialyse …

40 Risque infectieux en hémodialyse Surveillance
Infection sur fistule Cas 1. Écoulement purulent en regard de l’accès vasculaire. Cas 2. Présence au niveau de l’accès vasculaire de l’un des signes suivants : douleur ou sensibilité à la palpation, tuméfaction localisée, rougeur, chaleur ET germe isolé d’hémoculture ou de la culture du site

41 Risque infectieux en hémodialyse Surveillance
Infections sur cathéter Infection locale : pus franc ou liquide puriforme au niveau de l’émergence ou de la tunnellisation du cathéter. Infection sur cathéter avec bactériémie : Hémoculture positive ET un des critères suivants : Cas 1. Infection locale ET isolement du même micro-organisme dans le pus et l’hémoculture Cas 2. Culture positive du cathéter ET isolement du même micro-organisme que dans l’hémoculture Cas 3. Signes cliniques d’infection résistant à l’antibiothérapie mais disparaissant 48 h après l’ablation du cathéter. Cas 4. Signes cliniques d’infection lors de la manipulation du cathéter.

42 Exemple: pour 1 unité de 10 patients dialysés sur FAV native.
Calcul expo.au risque: 1 HD sur FAV du 1.01 au = 365 jours patients ou 156 séances de dialyse sur 12 mois. Dc pour 10 patients : 3650 jours / 120 mois / 1560 séances Calcul des taux d’infections : si 5 cas d’infection recensés sur 12 mois, le taux d’incidence = -jours patients:5x 1000/3650 =1.37 infections pr 1000 jours -mois de dialyse:5x100/120 = 4.16 infections pr 100 mois -nb séances : 5x 1000/ = 3.20 infections pr 1000 séances

43 IAV - Densité incidence = nb de nouveaux cas durant 1 période rapportés aux durées d’expo au risque - Taux attaque = Nb de nouveaux cas durant 1 période rapportés au nb de patients suivis

44 Infections virales -Prévalence= nb malade positifs / nb patients lors du contrôle -Incidence= tout nouvelle infect colligée > 1 enquête épidémiologique origine nosocomiale? Iatrogène? Recommandations de suivi : dosages périodiques transaminases si + > sérologies VHB VHC (2 fois par an mini.) ou PCR pour VHC. patients non répondeurs vaccin HB (sérologie + fréquentes) dépistage VIH (facteur risque individuel)

45 Surveillance des infections en hémodialyse
Evaluation des risques infectieux en hémodialyse Surveillance des infections en hémodialyse Réseau DIALIN Sud-Est Incidence des bactériémies, IAV, IR hautes et basses, urinaires et autres Rapportée à des facteurs de risque Etudes préliminaires Réseau coordonné par le CCLIN Sud-Est depuis 2005

46 Risque infectieux en hémodialyse Surveillance
Etude préliminaire J Hajjar, R Girard, JM Marc et le réseau DIALIN 562 patients / 5647 mois en dialyse, âge moyen = 66 ans immunodépression = 6% niveau d'hygiène satisfaisant = 87%

47 Risque infectieux en hémodialyse Surveillance
J Hajjar, R Girard, JM Marc et le réseau DIALIN

48 Risque infectieux en hémodialyse Surveillance
Fréquence des IAV liée à la durée d’utilisation au niveau d’hygiène médiocre au type d’accès vasculaire IAV / 1000 jours d'utilisation : fistule : 0,28 < prothèse : 0,32 <<< cathéter 1,55  Privilégier l’utilisation des fistules artério-veineuses chaque fois que possible

49 Risque infectieux en hémodialyse Surveillance
2è période de surveillance après mise en place de procédures consensuelles d’asepsie (branchement et restitution) pour 4 centres : réduction des infections totales, des bactériémies réduction significative des IAV de 1,7 à 0,4/ 100 MD

50 Risque infectieux en hémodialyse Surveillance
Réseau DIALIN Rapport annuel 2006 Objectifs produire des informations sur les infections en HD par facteurs de risque (endogène et exogènes/ techniques) objectif de benchmarking améliorer la qualité des soins standardiser la surveillance

51 Risque infectieux en hémodialyse Surveillance
Réseau DIALIN, 2005 Résultats Participants : 6 centres en Rhône-Alpes, 664 patients Patients : âge moyen : 69,5 ans ancienneté moy en dialyse : 49 mois (Med : 23) 32% diabète, 11% immunodépression niveau d’hygiène très mauvais : 2,4% et médiocre : 17,2% ATCD d’infection à S. aureus : 10%

52 Risque infectieux en hémodialyse Surveillance
Réseau DIALIN, 2006 Résultats Participants : 12 centres en Rhône-Alpes, 966 patients Patients : âge moyen : 68,5 ans ancienneté moy en dialyse : 52 mois (Med : 22) 30% diabète, 12,5% immunodépression niveau d’hygiène très mauvais : 2,2% et médiocre : 14% ATCD d’infection à S. aureus : 7,4% (10% en 2005)

53 Risque infectieux en hémodialyse Surveillance
Réseau DIALIN, 2006 Résultats Description de la population accès vasculaires : Cathéters 27,3% [25] Fistules natives 71% [73] Fistules prothèses 1,7%

54 Risque infectieux en hémodialyse Surveillance
Réseau DIALIN, 2006 Résultats Infections : 134 pour 91 patients soit 9,4% des patients 75 IAV : 0,85/100 MD [0,47 en 2005] 13 sur fistule native : 0,06/1000 jours utilisation 61 sur cathéter : 1,68/1000 jours utilisation [x4 !] 1 sur fistule prothèse : 0,18/1000 jours utilisation 59 bactériémies (0,7/100 MD) dont 24 à partir du site d’accès 4 sur fistule native : 0,02/1000 jours utilisation 20 sur cathéter : 0,51/1000 jours utilisation

55 Risque infectieux en hémodialyse Surveillance
Réseau DIALIN, 2006 Résultats Infections sur accès vasculaire Facteurs de risques retrouvés en 2006, pour les fistules : ATCD d’infection à SA, de bactériémie, d’acte chirurgical, manipulation sur l’accès sans rapport avec la dialyse Bactériémies Facteurs de risques retrouvés 2005 : hygiène, ATCD d’infection, durée d’utilisation Facteurs de risques retrouvés 2005 : hygiène, ATCD d’infection, anémie, hypoalbuminémie, diabète, toxicomanie (5), transfusion

56 Risque infectieux en hémodialyse Surveillance
Réseau DIALIN, 2005 Résultats Aucune séroconversion VHC (35 porteurs en début de période soit une prévalence de 5,3%)

57 Enquête InVS, 2004 Prévalence des AC - VHC chez les patients
des centres HD la semaine précédent l ’enquête Médiane = 5,3%

58 Risque infectieux en hémodialyse Surveillance des AES
Risque infectieux pour le personnel : AES « On définit comme accident avec exposition au sang (AES) tout contact percutané (piqûre, coupure) ou muqueux (œil, bouche) ou sur peau lésée (eczéma, plaie) avec du sang ou un produit biologique contenant du sang » CTIN « 100 recommandations pour la surveillance et la prévention des infections nosocomiales»

59 Facteurs de risque de transmission en hémodialyse
Ponction de l’abord vasculaire introduction et retrait des aiguilles artérielle et veineuse (de gros calibre et creuses) arrêt d’un saignement au point de ponction Prélèvements sanguins, injections médicamenteuses Fuites ou déconnexion du circuit sanguin Élimination des matériels piquants et des déchets souillés Risque constant d ’exposition au sang : - par piqûre accidentelle - par contact ou projection

60 AES - Statistiques de l’interrégion Sud-Ouest services de dialyse
Mécanismes en cause lors de l’accident : Manipulation aiguilles, Manipulation matériel souillé De nombreux accidents déclarés auraient pu être évités par le respect des précautions standard et l ’utilisation de matériels de sécurité...

61 Evaluation des risques infectieux en hémodialyse
Signalement des infections nosocomiales

62 Signalement des IN Cadre juridique
Loi de sécurité sanitaire de 1998 et loi du 4 mars 2002 modifiées par la loi de santé publique, 9 août 2004 article L   : “ Tout professionnel ou établissement de santé ayant constaté une infection nosocomiale ou tout autre événement indésirable grave lié à des soins doit en faire la déclaration à l'autorité administrative compétente…. ” article L : la nature des infections qui doivent être déclarées, les modalités de recueil des informations et les règles garantissant le respect du secret médical sont déterminées par décret en Conseil d’Etat.

63 Signalement des IN Cadre juridique
Articles R à -17 (décret du 26 juillet 2001) et circulaire DHOS- DGS n° 21 du 22 janvier 2004 organisation du signalement dans les établissements, information des patients, exemples d’événements à signaler, fiche de signalement, constitution de cellule de crise...

64 Signalement des IN Objectif
Circulaire N° 21 du 22 janvier 2004 alerter les autorités sanitaires (DSDS) et les CCLIN devant un certain nombre d’événements “ sentinelles ”, apporter une aide si besoin pour l’investigation, l’évaluation du risque, la gestion (y compris information des patients) suivi et analyse de tendance d'événements susceptibles de faire l’objet d ’une alerte, ou de recommandations nationales

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67 Signalement des IN Exemples en hémodialyse

68 Signalement des IN Exemples en hémodialyse
CCLIN Sud-Ouest : 5/590 infections bactériennes S. aureus sur CVC + endocardite : décès S.aureus sur CVC : cas groupés infections virales : VHC infection parasitaire : épidémie de gale

69 Risque infectieux en hémodialyse
Une gestion du risque complexe : actes de soins à risques risque lié à l’exposition au sang, prévisible ou accidentel, omniprésent, avec des phases de soins à risque plus important caractéristiques des patients caractère ambulatoire : exposition au risque infectieux «communautaire» fragilité des mesures de prévention efficaces cohérence à trouver entre « convivialité » de la prise en charge et sécurité des soins dans l’application des mesures d’hygiène.