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Complications infectieuses du site opératoire après neurochirurgie A-M KORINEK Département dAnesthésie-Réanimation Service de Neurochirurgie GH Pitié-Salpètrière.

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1 Complications infectieuses du site opératoire après neurochirurgie A-M KORINEK Département dAnesthésie-Réanimation Service de Neurochirurgie GH Pitié-Salpètrière Paris

2 Incidence des infections toute chirurgie Données du service de Neurochirurgie Pitié-Salpètrière 213 / / / / / / / / 1658

3 Analyse multivariée chez 4578 craniotomies - Sexe masculin (1.6) - Diagnostic chirurgical (2.7) - Chirurgien (2.3) - Absence dantibioprophylaxie (2.1) - Réintervention précoce (1.8) - Durée de la chirurgie > 4h (2.1) - Fuite de LCR (11.5) Facteurs de risque après craniotomie (Korinek, BJNeurosurg, 2005)

4 Méningites nosocomiales Post-opératoires

5 Incidence des méningites nosocomiales Littérature : % des infections nosocomiales - 1 à 2 % en neurochirurgie Etude française multicentrique (craniotomies) - 56 / 2944 patients (1.9 %) Hôpital Pitié-Salpétrière : - toute chirurgie ( ): 116/6477 patients (1.8 %) - craniotomies ( ): 95 / 6243 patients (1.5 %)

6 Incidence des méningites selon le type de chirurgie - Craniotomie : 0.7 % 2.1 % - Ventriculostomie : 5.6 % - Valves de dérivation : 6.1 % - Mesure de la PIC : 0.7 % 0 - Chirurgie rachidienne : < 0.1 % 0.4 % Stephens 1993 Pitié-Salpètrière %

7 Facteurs de risque de méningite après craniotomie Etude chez 6243 patients -Rôle de la fuite de LCR: : 35 méningites (29.2%) : 60 méningites (0.98%) ( p < ) -Analyse multivariée des facteurs de risque: Fuite de LCR: OR = 28.4 Infection superficielle: OR = 3.7 Sexe masculin: OR = 1.9 Durée de la chirurgie > 4 H: OR = 1.7 (Korinek, Neurosurgery, 2006)

8 Facteurs de risque dinfection des ventriculostomies Nombre de DVE Durée de la procédure Pathologie sous jacente : craniotomie, hémorragie intra-ventriculaire, PIC > 20 mmHg Lieu de pose (bloc vs réa): pas dinfluence Fuite de LCR Manipulations du circuit (Mayhall - NEJM )

9 Risque infectieux et type de capteur Guyot - Acta Neurochir (1998) Rétrospectif - Ventriculostomie : 20 / 274 (7.3 %) - Capteur intraparenchymateux : 1 / 229 (0.4%) Kahn - Acta Neurochir (1998) Rétrospectif - Ventriculostomie : 7/104 (6.7%) - Capteur intraparenchymateux : 1/52 (1.9%)

10 Diagnostic des méningites post-opératoires Difficile +++ Tableau très différent des méningites communautaires - Fièvre - Raideur de nuque - Céphalées - Altération de la conscience Scanner cérébral pour éliminer une complication chirurgicale Signes cliniques non spécifiques en postopératoire

11 Diagnostic des méningites post-opératoires Ponction lombaire: interprétation difficile - Augmentation des éléments et de la protéinorachie (non spécifique, normal en postopératoire) - Hypoglycorachie: glycorachie / glycémie < 0.30 ou glycorachie < 0.4 g/l ou 2.2 mM/l - Examen direct et cultures du LCR - Répéter lexamen à heures dintervalle pour juger de lévolution et augmenter la probabilité disoler un germe (faible inoculum)

12 Ventriculites sur valves internes 1/3 des infections de valve Tardives (1 mois à 1 an après chirurgie) Signes cliniques peu spécifiques : fièvre (60 %), signes méningés (30 %), irritation péritonéale (40 %), glomérulonéphrite sur shunt Dysfonction de valve (80 %) Ponction lombaire souvent négative Diagnostic : culture de valve ou de LCR ventriculaire

13 Diagnostic des infections sur DVE Ventriculite sur DVE (Mayhall - NEJM ) - Culture LCR positive - Fièvre - Hyperleucocytose - Anomalies cytologiques du LCR - Pas dautre cause (fuite du LCR, plaie cranio- cérébrale, bactériémie au même germe) Colonisation (Mahé - AFAR ; Martinez - Lancet ) - Culture LCR positive isolément - Culture du cathéter positive

14 Etiologie des méningites post-craniotomie Etude multicentriquePitié-Salpêtrière N = 56N = 95 SAMS/SAMR17 / 1213 / 1 SBMS/SBMR320 / 8 P. acnes/4 Autres cocci813 Enterobactéries15 (11 R)28 Pseudomonas25 Acinetobacter22 Anaérobies31 Pas de germe/15

15 Etiologie des ventriculites sur DVE StaphStaphStreptoEntéroPyoAutres doréblancbactérieAcineto Mayhall Aucoin Gerner Ohrstrom Winfield Paramore Mahé Poon TOTAL:

16 Régles générales de traitement Après documentation bactériologique (répéter les PL) Par voie IV, à fortes posologies Antibiotiques bactéricides Contrôle du LCR à la ème heure Durée : 10 à 20 jours selon le germe

17 Diffusion des antibiotiques dans le LCR Diffusion correcte : % des taux sériques Phénicolés - Quinolones - Fosfomycine Cotrimoxazole – Rifampicine - Linézolide Diffusion médiocre : 20 % des taux sériques Améliorée par linflammation méningée Pénicilline G - Aminopénicillines - Carbapenem Céphalosporines 3 G - Vancomycine Pénicilline G – Aminopénicillines – Carbapénem Céphalosporines 3 G - Vancomycine

18 Administration de la vancomycine Taux LCR % taux sériques en cas dinflammation méningée Fortes posologies : 60 à 80 mg/kg/jour en perfusion continue avec dose de charge Dosages fréquents sang et LCR Adaptation posologique pour obtenir 5 mg/l dans le LCR

19 Diffusion des antibiotiques dans le LCR Mauvaise diffusion : < 5 % des taux sériques Pénicillines M - Céphalosporines 1 et 2 - Aminosides -Teicoplanine - Fucidine Macrolides - Cyclines - Lincosamides Synergistines - Polymyxines

20 Indications thérapeutiques: infections documentées Staphylocoques méti S - Quinolones + rifampicine, fosfomycine, cotrimoxazole Staphylocoques méti R - Vancomycine + rifampicine, fosfomycine, linézolide, cotrimoxazole ou phénicolés selon antibiogramme Entérobactéries : - céphalosporines de 3ème G ± quinolones, fosfomycine Pseudomonas, acinetobacter, entérobactéries résistantes - ceftazidime, imipénem ± aminosides ou colimycine intrathécaux

21 Administration intrathécale Possible pour : aminosides, glycopeptides, polymyxines Inefficacité de la voie lombaire Administration intraventriculaire: réservoir ou DVE Justifiée pour les germes multirésistants

22 Traitement empirique des méningites post-opératoires

23 Recommandations françaises (Portier et coll. N.presse Méd. 1987) : Association de céfotaxime - fosfomycine qui permet de traiter les staphylocoques méti S, les BGN et certains staphylocoques méti R (synergie entre les 2 antibiotiques) Recommandations anglo-saxonnes (Morris et coll. Infect Dis Clin North Am. 1999) : Céfotaxime ou association de ceftazidime - vancomycine si contexte épidémique

24 Sensibilité des germes isolés des méningites sans matériel De Bels et coll. Acta Neurochir 2002 GermesCTXVANCTX-FOSCTX-VANTotal SAMS/SAMR11/0 SBMS/SBMR5/05/15/05/1 Autres cocci35355 Entérobactéries130 Pseudomonas00002 Corynebacteries33333 Anaérobies11111 TOTAL36 (88%)26 (63%)36 (88%)39 (95%)41

25 Sensibilité des germes isolés des méningites avec matériel De Bels et coll. Acta Neurochir 2002 GermesCTXVANCTX-FOSCTX-VANTotal SAMS/SAMR9/09/59/39/5 SBMS/SBMR18/018/1018/518/10 Autres cocci27277 Entérobactéries90999 Pseudomonas00005 Acinetobacter00002 TOTAL38(58%)49(75%)46(71%)58(89%)65

26 Indications thérapeutiques: infections non documentées Traitement empirique en cas de forte suspicion clinique, après plusieurs PL saggravant : - céphalosporines de 3ème G Si forte suspicion de staphylocoque méti R (contexte épidémique, infection de valve) : - vancomycine + céphalosporine 3ème G

27 Prévention des méningites postopératoires Préparation minutieuse du site opératoire Prévention des fuites de LCR Fermeture des brêches dure mériennes Antibiothérapie prophylactique : efficacité controversée pour les méningites

28 Rôle de lantibioprophylaxie dans la prévention des méningites Etude craniotomies Pitié-Salpètrière (6243 pts) % méningite P = 0,75 (Korinek, Neurosurgery, 2006) N = %1.63%

29 Traitement des ventriculites sur valve interne Ablation de matériel Antibiothérapie bactéricide Traitement de lhydrocéphalie par DVE ou réservoir ou ponction lombaire Repose de matériel après une semaine de normalisation du LCR Ventriculocisternostomie

30 Traitement des ventriculites sur DVE Ablation du cathéter Nouveau matériel à un autre endroit Antibiothérapie IV à fortes doses adaptée Eventuellement antibiothérapie intrathécale Durée : au moins une semaine après stérilisation du LCR

31 Autres infections post-neurochirurgicales

32 Ostéïtes du volet Fréquence: 77 / 4580 patients (1.7 %) (Etude craniotomies Pitié-Salpétrière ) Délai de survenue: 118 ± 157 jours Clinique: fistule cutanée fièvre peu élevée; sd inflammatoire succède souvent à une infection de cicatrice Radiologie: signes tardifs aspect irrégulier du volet bulles dair

33 Bactériologie des ostéïtes du volet Staphylocoques dorés: 30 % Staphylocoques coagulase - : 23 % P. acnes: 24 % Entérobactéries: 12 % Streptocoques: 1 % Sans germes: 10 % (Korinek, BJNeurosurg, 2005) 77 %

34 Traitement des ostéïtes du volet Traitement curatif - Ablation du volet - Tt antibiotique adapté au moins un mois - Cranioplastie 6 à 12 mois plus tard Traitement préventif - Volet pédiculé - Antibioprophylaxie (3.1% sans ABP vs 1.3% avec ABP)

35 Abcès et empyèmes post-opératoires Fréquence: 126 / 4580 patients (2.7 %) Délai de survenue: 25 ± 27 jours Clinique: réapparition des signes neurologiques initiaux fièvre peu élevée syndrôme inflammatoire modéré (Korinek, BJNeurosurg, 2005)

36 Examens complémentaires 1) Scanner cérébral - Sans injection: Image arrondie hypodense + effet de masse - Avec injection - Image en cocarde : prise de contraste intense, annulaire, régulière avec hypodensité en périphérie au niveau du site opératoire - Prise de contraste dure-mérienne avec œdème en cas dempyème 2) Imagerie par résonance magnétique - Plus précise sur la fosse postérieure - Au stade précoce de cérébrite - A pratiquer en complément pour le diagnostic différentiel (liseré hypo-intense en T2, spectro IRM)

37 Bactériologie des abcès / empyèmes P. acnes: 37 % Staphylocoques dorés: 20 % Staphylocoques coagulase - : 17 % Entérobactéries: 15 % P. aeruginosa: 3% Streptocoques: 3 % Sans germes: 3 % (Korinek, BJNeurosurg, 2005) 74 %

38 Prise en charge des abcès Traitement médico-chirurgical Surveillance en milieu neurochirurgical Ponction-aspiration stéréotaxique quelque soit létat du patient et létiologie de labcès Antibiothérapie adaptée pendant 2 à 3 mois TDM réguliers: post ponction puis mensuel

39 Traitement médical Antibiothérapie de 2 à 3 mois Antibiotiques à bonne diffusion cérébrale et spectre adapté Voie parentérale la première semaine Fortes posologies Anticonvulsivants Corticoïdes à éviter

40 Choix des antibiotiques Abcès à P.acnes : Phénicolés + Amoxicilline Abcès à staphylocoque : selon antibiogramme Phénicolés – Péfloxacine – Rifampicine – Acide Fusidique - Clindamycine Abcès à entérobactéries : selon antibiogramme C3G - Phénicolés - Péfloxacine

41 Rôle de lantibioprophylaxie dans la prévention des Abcès / Empyèmes Etude craniotomies Pitié-Salpètrière (4578 pts) % abcès/empyème P < (Korinek, BJNeurosurg, 2005) N = 126


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