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DISSECTION AORTIQUE Pr. Bruno RIOU Service d Accueil des Urgences CHU Pitié-Salpêtrière, Paris, France.

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1 DISSECTION AORTIQUE Pr. Bruno RIOU Service d Accueil des Urgences CHU Pitié-Salpêtrière, Paris, France

2 PHYSIOPATHOLOGIE Processus dégénératif de la media aortique Existence dune porte dentrée Réalisation dun faux chenal Progression antérograde surtout

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4 COMPLICATIONS Rupture avec hémorragie Tamponnade Insuffisance aortique Ischémie (cérébrale, digestives, coronaire, rénale, médullaire, membres inférieurs) Thrombose

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9 CLASSIFICATION DES DISSECTIONS

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11 FACTEURS DE RISQUES Type « Hypertensif » Type « Marfanoïde »

12 Importance de la contrainte pariétale

13 AUTRES FACTEURS DE RISQUES Bicuspidie, coarctation Grossesse (1/2 avant 40 ans) Toxicomanie (cocaïne) Causes iatrogènes

14 SYMPTOMES Douleur (90%) Asymétrie tensionnelle (40%) HTA (75%) Malaise, hypotension, syncope Manifestations ischémiques Compression médiastinale

15 PRESENTATION INITIALE Symptômes Tous (n=59) Atypiques (n=24) Douleur thoracique 37 (63%) 1 (4%) Douleur abdominale21 (36%)15 (62%) Tamponnade 7 (12%) 0 Choc 6 (10%) 2 (8%) Insuffisance cardiaque 2 (3%) 2 (8%) AVC 3 (5%) 2 (8%) Paraplégie 6 (10%) 1 (4%) Ischémie de membre 2 (3%) 1 (4%) Goarin et al., ESA 1998

16 EVOLUTION SPONTANEE 1 % de mortalité par heure 13% en 12 heures 50 % en 48 heures 74 % en 15 jours

17 ARTERIOGRAPHIE - méthode classique - faux négatifs - risques

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19 ECHOCARDIOGRAPHIE - ETT vs ETO - rapide - péricarde, valve

20 ANGIO TDM

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23 IRM - performance - accesibilité - non invasif

24 IRM

25 STRATEGIE DIMAGERIE Performance diagnostique Rapidité (accessibilité) Existence de complications Diagnostic différentiel

26 Survie 30 jours (%) Délai dobtention (h) IRM ETO TDM ETT Sarasin et al., Ann Emerg Med 1996 SIMULATION DE SURVIE

27 Survie 30 jours (%) Délai dobtention (h) IRM ETO, TDM ETT SIMULATION DE SURVIE en 2005 ?

28 DISSECTION CHRONIQUE ?DISSECTION AIGUE ? IRM Probabilité faible Probabilité forte Instabilité Choc TDMETOETT

29 DISSECTION CHRONIQUE ?DISSECTION AIGUE ? IRM Probabilité faible Probabilité forte Instabilité Choc TDMETOETT

30 TRAITEMENT DEFINITIF Type A: chirurgie sous CEC Type B: traitement médical (survie à un an vs chirurgie: 91 vs 93 %) Svenson et al., Circulation 1990

31 TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE Correction de lHTA - beta-bloquants (ralentir !) - puis vasodilatateur (ICa) Attention aux examens invasifs (ETO)

32 TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE Supprimer la douleur - titration morphinique IV (bolus de 3 mg (2 mg si Pd<60 kg) toutes les 5 min)

33 ORIENTATION Vers un centre de chirurgie cardiothoracique (CEC, stents, fenestration endoluminale, complications)

34 ORIENTATION Vers un centre de chirurgie cardiothoracique (CEC, stents, fenestration endoluminale, complications)

35 ORIENTATION Vers un centre de chirurgie cardiothoracique (CEC, stents, fenestration endoluminale, complications) Type A = Urgence chirurgicale

36 ORIENTATION Vers un centre de chirurgie cardiothoracique (CEC, stents, fenestration endoluminale, complications) Type A = Urgence chirurgicale

37 CONCLUSION Importance du diagnostic Formes cliniques atypiques Stratégie diagnostique (TDM) Traitement symptomatique Orientation rapide


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