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« Pandemie : la grande menace » !!! - ?? !!! - ?? François BRICAIRE Service des Maladies infectieuses Hôpital de la Pitié - Salpêtrière Paris VI DURBUY.

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1 « Pandemie : la grande menace » !!! - ?? !!! - ?? François BRICAIRE Service des Maladies infectieuses Hôpital de la Pitié - Salpêtrière Paris VI DURBUY 29/05/2009

2 Multiplicité des virus grippaux: les types et les sous-types Type B H1N1H2N2H3N2H5N1 Type A Type C Neuraminidase Hémagglutinine Protéine M 2 (Type A seulement) ARN H = 16 N = 9

3 TransmissionsInterespèces de virus

4 Pandémies et épidémies de grippe dans le temps Incidence de la maladie Niveau moyen danticorps dans la population Pandémie Epidémie Pandémie Période interpandémique Epidémie Temps en années 1 10 à 30 ans Introduction dun virus hypothétique A HxNx Variation mineure : « Glissement » Variation majeure : « Cassure »

5

6 GRIPPE AVIAIRE OMS : Alerte 2003 Médiatisation +++ Réalité Préparation nécessaire : société moderne Moyens de lutte efficaces : Services Véterinaires Situation 2009 : progression persistante lente - Animale +++ (Thailande,Laos, Inde…) - Humaine : Cas limités mais augmentation Risque mutation = Identique Mais autre virus possible…

7 Grippe aviaire H5N1 ou HxNy ? H7N7 :Pays-Bas (conjonctivite)H7N7 :Pays-Bas (conjonctivite) H7N2 :NYH7N2 :NY H7N3 :Canada (Colombie britannique) (conjonctivites – céphalées)H7N3 :Canada (Colombie britannique) (conjonctivites – céphalées) H9N2 : Hong-KongH9N2 : Hong-Kong H5N1 : Hong-Kong (1997)H5N1 : Hong-Kong (1997)

8 Mutations - Progression VIRUS AVIAIRE VIRUS « HUMANISE » ANIMAL AVIAIRE M Mutations successives HP fp Variation de Transmission Virulence ? ?

9 Grippe Aviaire :Virus « muté » % population atteinte : 15%-30% ? Virulence = Plus faible - Niveau = ?? Mortalité = ? < 50% 1% - 2% - + ?... Extension :Rapidité ? Evolution : Pics : 2 ?

10 Grippe Aviaire Consequences ??? Fortes / Faibles ? Humaines ? - Etendue : N cas ; Geographique - Contagiosité - Mortalité Economiques ? - Activités - Durée - Cout : 3000 Milliards $ ?!! Politiques ? …/…

11 Organisation générale Surveillance Contrôle frontières Quarantaine Hospitalisation Transports Circulation Alimentation Ecoles… Securité etc…

12 Se Reorganiser Proteger les Personnels +++ Protection des Familles ?? Acceuil des clients et visiteurs Maintien des Objectifs +++ f(secteurs) Maintenir les Activites au mieux : Previsions f (Absenteisme) : ( Maladie,Peur,Droit de retrait, Difficultés de circulation,Ecoles-Crèches)

13 Plan gouvernemental : Sanitaire / Economique Social Freiner la contagiosité Retarder lextension epidemique Reduire les consequences Principe General : Se Preparer ; se Proteger Maintenir lActivité VIVRE +++ Rassurer Plans daction adaptés Mais Sadapter - Reduire les activités

14 Epidémies (F) = généralités Zones de défense Centres référents : CHU Service : Maladies Infectieuses Hx : pavillonaire +++ = Plans blancs

15 Prise en charge des problèmes infectieux épidémiques et contagieux Fièvres africaines – Bioterrorisme – SRAS – Grippe aviaire – Grippe A(H1N1)…/… … mais aussi : BMR épidémiques etc… Organisation nationale = Zones de Défense = Structure de Base Réfèrent = Un CHU – Un Service de MIT Problématique

16 Cellule Centrale de Crise AP-HP CO-REB / Zone de défense Bichat Cl. Bernard P. Brousse R. Poincaré SAMU Zonal Necker 75 : 92, 93, 94 et 95,77, 78, 91 Necker Pitié-Salpêtrière CONSTITUTION COREB Zone Ile-de-France : Réfèrent = AP-HP

17 TOUT appel cas suspect grippe A « pandemique » Exclusivement Centre 15 Centre 15 COREB(centre réf) INvS ORIENTATION PATIENT HOSPITALISATION OUI NON

18 Patient SUSPECT MEDECIN libéral SAMU – centre 15 hôp. Réf.CO-REB : accueil, isolement Med. Référent Senior SAU Cas exclu Prise en charge adaptée CAS POSSIBLE diagnostic virologique (lab. référent) Hospitalisation - tt ANTIVIRAL MEDECIN hôpital Grippe A / APHP La période de veille pré-pandémique Reperer les premiers cas

19 Plan centre disolement « Charles Nicolle » asc Ch 4 Ch 5 Ch 7 Ch 6 Ch 3 Ch 2 Ch 1 Office de Soins Reserves Sterilisation Office Vestiaire/Douche SAS Acces « P » SAMU GH Piti é -Salpetri è re Service des Maladies Infectieuses Pression < 0

20 Montée en puissance de la régulation du SAMU de Paris Renforcement de la régulation par des personnels réservistes bénévoles Formation continue Cours spécifique Anticipation De lafflux dappels Des besoins dhospitalisation

21 Cellule Centrale de crise : niveaux dalerte / mobilisation des lits Total AP-HP ( lits ) CO - REB – Fonctionnement animation réseau REB Total court séjour ( lits) Mal. Inf. : 142 lits (6 hôp) Mal inf. 2ème ligne : 45 lits (2 hôp) Référents :100 lits (3 hôp)

22 Au pic de la 1ere vague, sont attendus : … Avec une montée en charge : 20% au départ … puis 50% à deux semaines Rappel de la cible pour lAP-HP

23 Le scénario – pivot : impact sur lhospitalisation à lAP-HP impact sur lhospitalisation à lAP-HP 3250 lits au total (dont 700 pour des patients de moins de 10 ans ) Dont 900 lits de Réa/SC (dont 200 pour des patients de moins de 10 ans )

24 Les principes dorganisation médicale BDV HDV - Sectorisation : HDV/BDV - Organisation des Circuits Affichage+++ - Entrées Hôpital régulées - Déprogrammer - Urgences en considérant… : - Durée - Ethique - Prévision des Lits - Zone daccueil amont : Pré-Tri - Accueil des Urgences

25 Accueil régulé : SAMU ou Ambulances –Patients « grippés » vers HDV –Patients « non grippés » vers service daval BDV après accord du service et selon bénéfice médical Accueil non régulé –Patients valides consultation sans RDV Retour à domicile ++ si possible –Patients non valides tri Hospitalisation si besoin Adaptation des procédures administratives –Admissions, état civil : procédures HDV / BDV –Décès : transfert vers chambre mortuaire Accueil des patients : phase pandémique Orientation des patients

26 Le Pilotage du Plan

27 Epidemies Taux de Reproduction de Base « Ro » Ro = β.c.d 1 Probabilité 2 Taux de 3 Durée de de transmision contact periode de contagion Epidemie :Ro>1 Grippe : Ro = 2 1: Lavage des mains+++- Antiviraux- Masque 2:Distance sociale Mouvements… +/- 3:Antiviraux ++en periode epidemique:diminue contagion

28 Moyens de Controle Hygiène Masques Anti-Grippaux Vaccin Si Services Vétérinaires dépassés Moyens Non Phar Maco logique VACCINVACCIN AN TI VI ral

29

30 Masques

31 Les masques Différence entre déploiement et distribution

32 Inoculation Efficacité des Anti grippaux Log 10 TCID 50 /mL médiane Temps (h) Administration du produit Placebo Oseltamivir Hayden FG et al. JAMA, 1999 ; 282 (13) : Zanamivir

33 Etude IMPACT - Résultats Le traitement précoce optimise lefficacité j j j j Durée de la maladie chez les patients traités en fonction du délai entre les premiers signes et la première prise médicamenteuse Durée de la maladie (jours) Etude IMPACT : Modélisation en fonction du début du traitement p < Réduction de la durée de la maladie comparée à un début de traitement à 48 h

34 Traitement precoce ameliore la survie (observational data, Egypt) Time from onset to admission and treatment (days) Patients (N) Ahmed ANM. Perspectives in Interpandemic Influenza, Madrid, Spain Clinical cases of H5N1 infection in Egypt (n=38) Outcome Died Recovered

35 Oseltamivir : en prophylaxie post- exposition % de patients grippés RCP - 92 %

36

37 Capacit é annuelle de Production de Tamiflu = 400 Millions de Tt Millions of treatment courses Volumes actually PRODUCED per year Production capacity

38 Published antiviral stockpiles > 5% - in % of total population based on treatment 29% * 57%** Key: * Target level for treatment; ** Target level for treatment and prophylaxis – based on Ferguson modelling

39 Benefice – Risque Inconnu Date de survenue Inconnue Souche Inconnue Bonne Tolérance Flexibilité des doses Immunité boostable Large Reactivité Croisée Immunogène Profil souhaité dun Vaccin Prepandémique Difficultés stratégiques

40 Un taux de séroprotection au-delà du seuil requis Seuil requis CHMP 70 Une séroprotection contre le virus H5N1 A/Vietnam/1194/04 est obtenue chez 82% des volontaires Leroux et al. Antigen sparing and cross-reactive immunity with an adjuvanted rH5N1 prototype pandemic influenza vaccine: a randomised controlled trial Lancet 2007; 370:

41 Vaccin : Oui mais!... Pari +++ : Mutant H5N1 ; H1N1…Sinon : !!! Evolution des Souches : Négocier avec Industrie Définir une stratégie vaccinale Capacités de fabrication : stocks ++ repartition – distribution « principe de partage » ?! AS 10 doses H5N1 Ag inactivé fragmenté 10 doses Adjuvant Antigène +

42 Préparation « France » Masques : -FFP2 :350 M -Chirurgicaux : 1Milliard -Recyclable personnel : à letude Antigrippaux : -Tamiflu : 23 M 33 M (Tt) -Relenza : 9 M. Vaccins : -AntiH5N1 : 2,6 M -« Antimutant » : 40 M Gestes « Barrière »: Campagnes >800 M

43 Phase pré - épi - pan - démique Restriction départs vers les zones contaminées Augmentation de la demande de retour Transport de sujets contaminés non repérés involontairement - volontairement = DANGER Solution = ???

44 Epidemie / Pandemie Plan Preparation Global +++ Egoisme / Solidarité Medecine de « ville » - Hopital Plan de Continuité activités Souplesse ; Adaptabilité +++ Bon gestionnaire de crise > Bon plan

45 On avait prévu … Une grippe H5 avec des oiseaux On eu une grippe H1 avec des cochons

46 On avait prévu … Une attaque venant de lEST Elle est arrivée par lOUEST

47 On avait prévu … Une grippe tueuse ! … Peu de morts, principalement au Mexique

48 Infections par le virus A(H1N1)swl au 28 mai 2009 en France Répartition géographique des cas enregistrés (confirmés / probables) Paris : 10/1 dont -Bichat : 6/1 -Pitié : 3/0 -Necker : 1/0 Strasbourg : 4/0 Dijon : 0/1 Clermont-Ferrand : 1/0 Périgueux : 1/0 Toulouse : 1/0 Chronologie dapparition des cas par date de début des symptômes (n = 16) Nombre de cas Total : 19 confirmés / 2 probables Perpignan : 2/0 FLUCO 28/05 NL

49 Mais à trop vouloir expliquer et rassurer, ne finit-on par inquiéter ? Communication Pandémie –Le juste ton… Colloque Pandémie, 8 fév.08

50 « On ne doit pas tout craindre, « On ne doit pas tout craindre, mais tout préparer » mais tout préparer » Richelieu Richelieu « Les maladies infectieuses sont les compagnes constantes de notre vie » Charles Nicolle 1930


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