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Équipe du service de Chirurgie Cardiovasculaire Hôpital Cardiologique – C.H.R.U. de Lille Équipe du service de Chirurgie Cardiovasculaire Hôpital Cardiologique.

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1 Équipe du service de Chirurgie Cardiovasculaire Hôpital Cardiologique – C.H.R.U. de Lille Équipe du service de Chirurgie Cardiovasculaire Hôpital Cardiologique – C.H.R.U. de Lille Lille Grand Palais - 11 Juin 2009

2 Introduction malades opérés chaque année dans le monde dun rétrécissement aortique autres récusés du point de vue opératoire Seule alternative = implantation dune valve aortique par voie percutanée Avril 2002: 1 ère implantation percutanée dune valve ventriculaire par voie rétrograde (fémorale) au CHU de Rouen 14 Avril 2008 : 1 ère implantation de valve aortique par voie percutanée au C.H.R.U. de Lille malades opérés chaque année dans le monde dun rétrécissement aortique autres récusés du point de vue opératoire Seule alternative = implantation dune valve aortique par voie percutanée Avril 2002: 1 ère implantation percutanée dune valve ventriculaire par voie rétrograde (fémorale) au CHU de Rouen 14 Avril 2008 : 1 ère implantation de valve aortique par voie percutanée au C.H.R.U. de Lille

3 Plan I.Définition et objectifs II.Critères déligibilité III.Système Corevalve - technique IV.Prise en charge préopératoire V.Prise en charge postopératoire VI.Complications VII.Bénéfices I.Définition et objectifs II.Critères déligibilité III.Système Corevalve - technique IV.Prise en charge préopératoire V.Prise en charge postopératoire VI.Complications VII.Bénéfices

4 Définition Objectif Implantation sur la valve aortique calcifiée dune prothèse mise en place par voie percutanée et non par sternotomie Patients récusés chirurgicalement Amélioration rapide des symptômes Amélioration de la qualité de vie (vie sociale amputée par des séjours hospitaliers)

5 Développement actuel Pour 2009: 250 valves/ 16 centres (programme ministériel/ registre national sous autorité de lHAS) Centres référencés: Paris: 5 (Mondor, Massy, Pompidou, La Pitié Salpétrière, Bichat) Toulouse: 2 (CH, clinique) Rouen Dijon Marseille Bordeaux Nantes Brest Lyon Besançon Lille Lille: 25 en 2009: 15/ HAS + 10/CHR Pour 2009: 250 valves/ 16 centres (programme ministériel/ registre national sous autorité de lHAS) Centres référencés: Paris: 5 (Mondor, Massy, Pompidou, La Pitié Salpétrière, Bichat) Toulouse: 2 (CH, clinique) Rouen Dijon Marseille Bordeaux Nantes Brest Lyon Besançon Lille Lille: 25 en 2009: 15/ HAS + 10/CHR

6 Critères déligibilité Décision pluridisciplinaire Bilan déligibilité Critères anatomiques et hémodynamiques Diam è tre de l anneau aortique entre 20mm et 26 mm Diam è tre de l aorte, des art è res f é morales, absence de maladie coronaire, fraction d é jection … Critères anatomiques et hémodynamiques Diam è tre de l anneau aortique entre 20mm et 26 mm Diam è tre de l aorte, des art è res f é morales, absence de maladie coronaire, fraction d é jection … Coronarographie Scanner thoracique + membres inf é rieurs ETT/ ETO ( é ventuellement) Radio de thorax – ECG Bilan sanguin standard + BNP Questionnaire de qualit é de vie (mobilit é, autonomie, douleurs/gêne, anxi é t é /d é pression) Examen clinique Consultation clinique Critères environnementaux Vie sociale correcte + s é jours hospitaliers Pronostic favorable Critères environnementaux Vie sociale correcte + s é jours hospitaliers Pronostic favorable

7 Principes Salle de cathétérisme sous contrôle radio Partenariat chirurgie/ médecine BO toujours disponible Courte AG (patient intubé/ extubé sur table) Pas de CEC

8 Méthodes 2 types de valves: Edwards Sapien Corevalve Toutes 2 bioprothèses, fixées à lintérieur dun stent et comprimées dans un cathéter pour permettre limplantation 2 procédures dimplantation: Voie trans-apicale (Edwards uniquement) Introduction directe dans les cavités gauches par mini- thoraco Voie trans-artérielle soit fémorale, soit sous-clavière (1ère en France à Lille) Technique nécessitant un bon état artériel

9 Le système Corevalve Valve artificielle faite de 3 feuillets de péricarde porcin Fixée à lintérieur dun stent de nitinol de 50 mm de long 2 diamètres de prothèse de valve aortique : 26 et 29 mm Valve et système: environ

10 Temps opératoires Anesthésie Préparation de la scopie Préparation de la voie dabord Chargement de la valve Mise en place Contrôle/ scopie Sutures

11 Système de pose Système de chargement à usage unique de la valve dans le cathéter de pose

12 Rinçage de la valve dans 3 bains de sérum physiologique (2mn pour chaque bain) Nouveau bain de sérum physiologique inférieur à 8°C: valve thermoformable

13

14 Technique

15 Déploiement de la valve

16 Implantation de la valve

17 Prise en charge préopératoire La veille du bloc opératoire : - idem à chirurgie cardiaque conventionnelle - BNP - préparation préopératoire : dépilation et douche antiseptique Patient à jeun à minuit Le jour du bloc : - pose de voie veineuse - application dEMLA sur les 2 radiales - pose dune sonde vésicale - prémédication 15 mn avant le bloc Durée de lintervention comprise entre 1h et 1h30 Après lintervention : - séjour de 24h en service de réanimation avant de regagner le service de chirurgie cardiovasculaire

18 Prise en charge post opératoire KTC + Electrodes temporaires de stimulation (posées par voie jugulaire/ VD) J3 - surveillance rythme (télémétrie, ECG) Sonde vésicale J1 - surveillance diurèse ++, oedèmes Pansement fémoral ou sous-clavier Surveillance locale, compression non systématique Lever 24 heures après intervention

19 Anticoagulation - Héparine ou HBPM « Au cas par cas » - Kardegic à vie - Plavix 1 cp dès J1 pendant 3 mois Anticoagulation - Héparine ou HBPM « Au cas par cas » - Kardegic à vie - Plavix 1 cp dès J1 pendant 3 mois Surveillance biologique - BNP - Bilan inflammatoire (NFS, CRP) - Ionogramme Examens avant sortie - ETT - Doppler TSAo ou scarpa (suivant voie dabord) Sortie J7 si RAS

20 Devenir Rééducation nécessaire comme pour toute chirurgie cardiaque dans un centre de réadaptation cardiaque ou de convalescence Patient revu en consultation avec le chirurgien à 1 mois, 3 mois, 6 mois et 1 an après lintervention Durant cette consultation, le patient bénéficie : - dun examen clinique - dun écho doppler cardiaque - dune radio de thorax - dun ECG - dune prise de sang

21 Risques/ complications Hématome au point de ponction IDM/ AVC (embols) Dissection aortique Perforation dune cavité cardiaque Déchirure ou obstruction artérielle Insuffisance rénale BAV (implantation PCM jusquà 30%) Migration ou mauvais positionnement de la valve En lien: avec le cathéterisme avec la technique elle-même valve trop basse = interférence avec le fonctionnement du feuillet antérieur de la valve mitrale valve trop haute = obstruction des ostia coronaires, migration ou risque de dissection aortique Thrombose ou infection de la valve Tamponnade Déterioration des structures de lendoprothèse BO en urgence

22 Bénéfices Bénéfices immédiats - 100% succès implantation à Lille sauf 1 (dissection fémorale) - amélioration des gradients A moyen et long terme amélioration rapide de la contractilité et du fonctionnement du cœur Bénéfices immédiats - 100% succès implantation à Lille sauf 1 (dissection fémorale) - amélioration des gradients A moyen et long terme amélioration rapide de la contractilité et du fonctionnement du cœur des symptômes (essoufflement, douleurs thoraciques, malaises) BNP amélioration de la qualité de vie

23 Conclusion Le C.H.R.U. de Lille prévoit 50 implantations pour lannée 2010 Le remboursement par la Sécurité Sociale des bio prothèses va permettre une pérennisation de la procédure Cette technique innovante et prometteuse est un recours utile pour de nombreux patients porteurs dun rétrécissement aortique serré et récusés du point de vue opératoire Il sagit dune technique efficace mais qui implique une surveillance rigoureuse

24 Merci! Merci! Équipe du service de Chirurgie Cardiovasculaire du Professeur Warembourg Hôpital Cardiologique – C.H.R.U. de Lille Équipe du service de Chirurgie Cardiovasculaire du Professeur Warembourg Hôpital Cardiologique – C.H.R.U. de Lille


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