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V Delcey, P Sellier, S Mouly, P Clevenbergh, J-F Bergmann Service de Médecine Interne A Hôpital Lariboisière, 75010 Paris Prise en charge du patient infecté

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Présentation au sujet: "V Delcey, P Sellier, S Mouly, P Clevenbergh, J-F Bergmann Service de Médecine Interne A Hôpital Lariboisière, 75010 Paris Prise en charge du patient infecté"— Transcription de la présentation:

1 V Delcey, P Sellier, S Mouly, P Clevenbergh, J-F Bergmann Service de Médecine Interne A Hôpital Lariboisière, Paris Prise en charge du patient infecté par le VIH

2 Découverte de la séropositivité et bilan initial Quand débuter un traitement antirétroviral ? Quel traitement instaurer ? Surveillance du patient sous traitement Quand changer le traitement ? Comment changer le traitement ?

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4 2 paramètres essentiels CD4 et charge virale Le virus : 1 à 10 milliards de particules virales produites par jour Destruction progressive des CD4 et du système immunitaire (sans traitement la diminution des CD4 est denv 50/mm3 par an conduisant à une maladie SIDA en 1O ans) Plus la charge virale est élevée, plus la destruction lymphocytaire est intense, plus lévolution de linfection vers le sida et la mort est rapide

5 Interpréter les CD4 NOM DE LEXAMENUNITESVALEURS DE REFERENCE Sous-population lymphocytaire CD3 ABS Cells/µl CD3% Percent60-90 CD3+/CD4+ (HELPER) ABS Cells/µl CD3+/CD4+ (HELPER) % Percent32-68 CD3+/CD8+ (SUPPRES) ABS Cells/µl CD3+/CD8+ (SUPPRES) % Percent10-36 CD4/CD8 ratio Ratio0.90-6

6 Facteurs influençant les CD4 Variation nyctémerrale et saisonnière; dénutrition Corticoides; Pathologie intercurrente; Co-infection; Variation inter-laboratoire; Attention au nombre absolu de globules blancs

7 Charge Virale VIH PCR VIH : exprimée en copies/ml ou en log de 10 Seuil dindetectabilité : < 50 copies/ml ou 1,7 log Une variation de 0.5 log ou x3, /3 en valeur absolue est considérée comme significative

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10 Objectifs du traitement antirétroviral Abaisser au maximum la charge virale Restaurer limmunité Freiner (arrêter) la progression de la maladie

11 Bilan initial Examen clinique (sans oublier lexamen gynécologique) NFSplaq, iono sanguin, chol et TG CD4-CD8, charge virale VIH (CV), bilan hépatique, sérologies VHB et VHC Sérologie toxoplasmose, CMV, TPHA-VDRL, Rx thorax FO et virémie CMV si CD4 < 200/mm3

12 QUELS PATIENTS TRAITER ? Il ny a pas de réponse univoque fondée sur les résultats dun essai thérapeutique contrôlé La décision de débuter un traitement antirétroviral (ARV) doit être individualisée en comparant - les bénéfices escomptés = restauration immunitaire - Les risques encourus = complications à long terme Le choix du moment et des modalités du premier traitement antirétroviral senvisage différemment selon quil sagit dun patient asymptomatique régulièrement suivi ou dun patient pris à un stade avancé de la maladie, particulièrement à loccasion dune infection opportuniste

13 Patient VIH symptomatique Infection VIH symptomatique concerne les patients présentant une infection opportuniste ou une autre affection de la catégorie C de la classification CDC 1993 ou des symptômes marqués ou récidivants de la catégorie B (candidose oropharyngée sévère…)

14 Stade A Infection VIH asymptomatique Primo-infection (2 à 8 semaines après la contamination) Lymphadénopathie persistante généralisée Phase asymptomatique dinfection chronique cliniquement latente mais biologiquement active

15 Stade B Manifestations mineures : Angiomatose bacillaire Candidose oropharyngée Candidose vaginale persistante Dysplasie du col Leucoplasie orale chevelue de la langue Zona récurrent ou envahissant + dun dermatome Purpura thrombocytopénique auto-immun Neuropathie périphérique

16 Stade C Toxoplasmose Pneumocystose Cryptococcose Infection à CMV, HSV Encéphalopathie VIH LEMP Septicémie à salmonelle Tuberculose, histoplasmose Infection à mycobactérie atypique Pneumopathie bactérienne récurrente Cryptosporidiose, isosporose, microsporidiose, coccidiomycose Candidose oesophagienne Sarcome de kaposi Lymphome de Burkitt Lymphome immunoblastique Lymphome cérébral primitif Cancer invasif du col Syndrome cachectique dû au VIH

17 Patient VIH + symptomatique Infection opportuniste sans traitement spécifique Infection opportuniste nécessitant un traitement spécifique Traitement de lIO Traitement ARV Prophylaxie IIaire + prophylaxie Iaire PCP et toxo

18 Patients VIH + asymptomatique CD4 200/mm3 Ou 15 % 200 CD4 350/mm3 CD4 350/mm3 Ou 15 % CV Copies/ml + CD4 stables CV Copies/ml chute rapide des CD4 ARV + prophylaxie Iaire Pas dARVARVPas dARV Surveillance trimestrielle CD4 et CV Surveillance mensuelle puis trimestrielle CD4 et CV Surveillance mensuelle CD4 et CV ARV si détérioration des paramètres biologiques

19 Prophylaxie primaire des infections opportunistes La prophylaxie primaire de la pneumocystose et la toxoplasmose doit être systématiquement instaurée quand le nombre de lymphocytes CD4 est inférieur à 200/mm3 ou un pourcentage inférieur à 15 % des lymphocytes totaux (ces 2 valeurs peuvent être discordantes chez certains patients). La prophylaxie de référence est le cotrimoxazole : Bactrim adulte 1 cp / j, actif sur pneumocystis carinii et toxoplasma gondii. en cas dallergie au cotrimoxazole, - pyriméthamine (malocid50 mg/semaine) + disulone (50 mg/j) ou - atovaquone (wellvone) 1 cm (5ml) X 2 /j En cas dintolérance à ces 2 traitements, - aérosol de pentacarinat + pyriméthamine.

20 Prophylaxie Iaire (suite) en cas de sérologie toxoplasmose négative, il fait insister sur les conseils hygienodiététiques : - bien cuire la viande, - laver les fruits et les légumes et - éviter le contact avec les chats et leur litière et recontroler la sérologie tous les 3 mois. Si CD4 < 75/mm3 : ajouter une prophylaxie vis à vis de linfection à mycobacterie atypique (MAC) : azythromicine

21 Prophylaxie secondaire Il sagit du traitement dentretien de linfection opportuniste à posologie réduite. À poursuivre jusquà restauration immunitaire Peut être interrompu sous traitement ARV quand le taux de CD4 > 200/mm3 depuis au moins 6 mois

22 Objectifs du traitement antirétroviral Abaisser au maximum la charge virale Restaurer limmunité Freiner (arrêter) la progression de la maladie Diminuer la contagiosité et donc réduire le risque de transmission horizontale ou verticale

23 Quel traitement débuter ? Lobjectif du premier traitement antirétroviral est de rendre la charge virale indétectable à cours terme en quelques semaines, au maximum en 3 à 6 mois. Le traitement doit comporter lassociation de 3 antirétroviraux afin déviter lapparition de résistances

24 Les 3 classes dantirétroviraux Inhibiteurs nucléosidiques et nucléotidiques de la réverse transcriptase Inhibiteurs non nucléosidiques de la réverse transcriptase Inhibiteurs de la protéase INRT INNRT IP

25 Inhibiteurs de la fusion cytoplasme Inhibiteurs de la transcription inverse NRTI, NNRTI pénétration Récepteur CD4 Co-récepteurs adhésion fusion ADN viral linéaire non intégré avec 1 ou 2 LTR ARNm non épissé ARNm multi-épissé transcription particule virale mature membrane cellulaire noyau assemblage traduction complexe de pré-intégration ADN proviral intégré protéines de régulation VIH ADN viraux circulaires bourgeonnement Action de la protéase Cycle de réplication du VIH et cibles des ARV Inhibiteurs de la fusion Daprès Furtado M. N Engl J Med. 1999, 340(21) :

26 INRT Zidovudine = AZT = rétrovir Lamivudine = 3TC = épivir Emtricitabine = FTC = emtriva Stavudine = D4T = Zérit Didanosine = DDI = videx Abacavir = ziagen Ténofovir = viréad Combinaison : AZT + 3TC = combivir 3TC + abacavir = kivexa FTC + ténofovir = truvada AZT + 3TC + abacavir = trizivir Chaque molécule a des effets indésirables propres et profil de résistance spécifique

27 INNRT Efavirenz = sustiva Névirapine = viramune Barrière génétique faible (émergence très rapide de résistance) Résistance croisée : 1 seule mutation induit un haut niveau de résistance aux 2 molécules

28 IP Fosamprénavir = telzir Indinavir = crixivan Ritonavir = norvir Lopinavir + ritonavir = kaletra Saquinavir = invirase Nelfinavir = viracept Atazanavir = reyataz Aptivus Les IP sont prescrites boostées par le ritonavir (puissant inhibiteur enzymatique) La résistance à une molécule est la conséquence dun cumul de mutations

29 Traitement de Ière intention daprès le rapport Delfraissy inhibiteurs nucléosidiques (INRT) + 1 inhibiteur non nucléosidique (INNRT) ou 1 inhibiteur de protéase (IP) boosté par le ritonavir Zidovudine ou ténofovir + 3TC ou didanosine ou FTC ou abacavir Éfavirenz Ou névirapine Fosamprénavir ou Indinavir ou lopinavir ou saquinavir Autres choix possibles : 2 INRT + nelfinavir D4T + 3TC + 1 INNRT ou 1 IP/r AZT + DDI + 1 INNRT ou 1 IP/r AZT + 3TC + abacavir si CV < copies/ml

30 Traitement ARV de Ière intention Le choix initial repose sur : - lefficacité virologique (combinaison avec 1 IP si infection opportuniste) - Le désir de grossesse (éviter sustiva) - Lexistence dune co-infection VHB VHC - Les FDRCV - Les autres traitements associés (association rifampicine-IP contre-indiquée)

31 Traitement des FDRCV Évaluation du score de risque cardiovasculaire Prévention active hygiénodiététique Activité physique et sevrage tabagique Surveillance poids, consommation OH et apport glucidolipidique

32 Consultation initiale : 8 à 15 j après le début du traitement Sassurer de la bonne compréhension du schéma thérapeutique Renouveler les conseils pour une prise optimale du traitement A jeun : ddI Au cours du repas : nelfinavir (Viracept) Détecter les difficultés dobservance Vérifier la tolérance initiale Réaliser un premier bilan bio de surveillance

33 Critères defficacité Amélioration clinique Diminution de la CV dun log 10 copies/ml (réduction dun facteur de 10) après 1 mois de traitement Indétectabilité (CV < 40 copies/ml) entre le 3ème mois et au plus tard le 6ème mois de traitement Remontée des CD4 (dautant plus longue que le déficit immunitaire évolue depuis longtemps)

34 Suivi ultérieur La fréquence des consultations ultérieures est fonction de létat clinique du patient, de la tolérance du traitement et des difficulté dobservance Si CD4 < 50/mm3 : FO et antigénémie CMV tous les 6 mois Consultation à M1 puis tous les 3 mois Surveillance clinique : poids, TA, dépistage lipodystrophie, troubles digestifs, signes dhyperlactatémie (fatigue, amaigrissement, douleurs musculaires), neuropathie, risque cardiovasculaire Surveillance biologique : CD4 et CV 1X/mois puis/3mois, NFS, transaminases, fonction rénale, phosphorémie et protéinurie si ténofovir, bilan lipidique (cholestérol total, LDL, HDL et TG), glycémie à jeun, dosages plasmatiques des IP.

35 Les raisons dun arrêt du traitement d Arminio Monforte et al. AIDS 2000;14:

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39 SOMMAIRE

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45 Lipodystrophie 10 Lipoatrophie du visageAugmentation du tour de taille

46 Lipohypertrophie mammaire et abdominale 11

47 Bosse de bison débutante 12

48 Pseudoveinomégalie 13

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