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8et 9 Juin 2007Séminaire DINAN1 Traitement des arythmies Dr G.REVAULT DALLONNES Dr F.TREGUER Dinan 8-9 juin 2007.

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1 8et 9 Juin 2007Séminaire DINAN1 Traitement des arythmies Dr G.REVAULT DALLONNES Dr F.TREGUER Dinan 8-9 juin 2007

2 8et 9 Juin 2007Séminaire DINAN2 Cardioversion électrique externe. Le choix dune cardioversion électrique (CEE), en dehors de lurgence, suppose une hospitalisation programmée en service de cardiologie.. La nécessité dune anesthésie générale, même de très courte durée, avec des drogues de demi vie courte justifie une consultation en externe, avec un anesthésiste au moins 48 heures avant la réalisation du CEE.. Le bilan minimal comporte : INR sur 3 semaines, créatinémie, kaliémie, digoxinémie si poursuivie.

3 8et 9 Juin 2007Séminaire DINAN3 Cardioversion électrique externe Aspects techniques :. Le CEE est nécessairement synchronisé sur le cycle cardiaque.. En première intention, les électrodes sont placées en position sous- claviculaire droite et apex du ventricule pour un CEE antéro-latérale. Les CEE antéro-postérieures sont plus efficaces avec une électrode sur le sternum et une autre au niveau de lomoplate gauche.. Les ondes bi-phasiques permettent dobtenir un meilleur taux de succès et avec une énergie délivrée moindre. Pour un CEE avec onde monophasique, lénergie initiale recommandée est de 200J, puis 300 et enfin 360J en cas déchec.. Pour les porteurs de stimulateur ou de défibrillateur, les CEE sont réalisables, sans risque surajouté si certaines précautions sont prises: - les prothèses doivent être interrogées immédiatement après le CEE - un CEE antéro-postérieur est préférable, pour éviter des élévations de seuil de stimulation - lélectrode antérieure de CEE doit être placée le plus à distance de la prothèse.

4 8et 9 Juin 2007Séminaire DINAN4 Le Défibrillateur automatique implantable Prévention secondaire:. Eviter la récidive en cas de mort subite ressuscitée. Ne sadresse quà quelques "miraculés".Tout patient ressuscité dun arrêt cardiaque de cause rythmique et chez qui il nexiste pas de cause réversible ou curable relève de limplantation dun défibrillateur implantable Prévention primaire:. Eviter la survenue de la mort subite. Identification d une population à risque (par le biais des grandes études)

5 8et 9 Juin 2007Séminaire DINAN5 les DAI sont devenus le traitement de première intention pour le patient à haut risque de TV/FV. résultats cliniques de grandes séries. études prospectives randomisées démontrant lamélioration importante de la survie globale grâce au DAI, comparé aux agents antiarythmiques. progrès technologiques majeurs, faible morbidité, implantation et contrôles simples.. aucun avantage en termes de survie démontré pour les agents antiarythmiques (excepté les bêtabloquants). le traitement par DAI a démontré sa rentabilité Le Défibrillateur automatique implantable

6 8et 9 Juin 2007Séminaire DINAN6 Traitement électrophysiologique des flutters atriaux

7 8et 9 Juin 2007Séminaire DINAN7 Flutter atrial commun

8 8et 9 Juin 2007Séminaire DINAN8 Flutter atrial commun

9 8et 9 Juin 2007Séminaire DINAN9 Flutter atrial Épidémiologie Dix fois moins fréquent que la fibrillation atriale Intrication FA / Flutter 0,05 % dans la population générale 0,3 % dans les sujets de plus de 60 ans soit à flutters en France 7000 ablations en 2000 Étiologies Idem fibrillation atriale : Toute cardiopathie 20% : idiopathique Tolérance Peut être bonne, sauf conduction 1/1, cardiopathie évoluée… Souvent moins bien tolérée que la fibrillation atriale Potentiel embolique Longtemps sous-estimé. 1,3 à 2,1% par an (Wood. Am J Cardiol 1997, Seidl. Am J Cardiol 1998)

10 8et 9 Juin 2007Séminaire DINAN10 Traitement classique du flutter atrial 1.Anticoagulation 2.Régularisation: vise à restaurer un rythme sinusal normal Médicamenteuse: amiodarone, flécaïnide, propafénone Stimulation endocavitaire Choc électrique externe (Cardioversion) 3.Prévention des récidives: traitement antiarythmique Malgré le traitement, le taux de récidive est élevé, proche de 50% à 1 an ! Cela explique lintérêt des techniques ablatives, capables de prévenir durablement les nouveaux accès.

11 8et 9 Juin 2007Séminaire DINAN11 Circuit anatomique du flutter atrial

12 8et 9 Juin 2007Séminaire DINAN12 Bases physiques de la radiofréquence Courant sinusoïdal unipolaire ( KHz) Entre électrode distale de la sonde et une plaque indifférenciée Le passage du courant provoque un échauffement de la sonde et des tissus Lésion puis nécrose tissulaire irréversible (cicatrice dune brûlure) Surveillance température / puissance / impédance sur le générateur de RF Exemple dune lésion par RF

13 8et 9 Juin 2007Séminaire DINAN13 Application du courant de radiofréquence

14 8et 9 Juin 2007Séminaire DINAN14 Effet thermique de la radiofréquence. si T° < 40° : Pas de lésion significative. si T° > 40° : Lésion réversible, selon la durée dexposition. si T° > 49° : Lésions irréversibles. si T° > 70° : Coagulation des tissus. si T° > 100°: Dessiccation, forme gazeuse. si T° > 200°: Carbonisation Lésions des cellules en fonction de la température :

15 8et 9 Juin 2007Séminaire DINAN15 Lignes dablation du flutter

16 8et 9 Juin 2007Séminaire DINAN16 Arrêt du Flutter pendant le tir

17 8et 9 Juin 2007Séminaire DINAN17 Autres circuits de flutter Oreillette droite Oreillette gauche

18 8et 9 Juin 2007Séminaire DINAN18 Résultats de lablation du flutter Taux de succès : 95% - Saxon et al, Am. J. Cardio. 96) Récidive de flutter : - 44% en 1993 (Cosio et al, Am. J. Cardio.) - 8% en 1996 (Chen et al, J. Am. Coll. Cardiol.) Apparition d une fibrillation atriale : - 5% à 2 ans sans cardiopathie - 30% à 2 ans avec cardiopathie (Tai et al, J. Cardiovasc. Electrophys. 98)

19 8et 9 Juin 2007Séminaire DINAN19 Complications The American Journal of Cardiology, vol 77, January 1, 1996

20 8et 9 Juin 2007Séminaire DINAN20 Indication des techniques ablatives dans les flutters atriaux Trois indications actuellement reconnues :. Flutter récidivant ou résistant aux antiarythmiques. Flutter et fibrillation récidivants, quand le flutter est larythmie prédominante. Survenue de flutter atrial sous antiarythmiques, débutés pour une fibrillation atriale Ablation en première intention ?? Solution non illogique compte tenu du risque faible et des bons résultats obtenus Une étude randomisée (Natale JACC 2000;35: ), sur 65 patients 80% vs 36% en rythme sinusal à 21 mois 22% vs 63% de réhospitalisation Score de qualité de vie amélioré

21 8et 9 Juin 2007Séminaire DINAN21 Techniques ablatives Les techniques ablatives par radiofréquence ont révolutionné la prise en charge de beaucoup de troubles du rythme cardiaque (tachycardies jonctionnelles, préexcitations ventriculaires (WPW), la plupart des flutters, certaines tachycardies ventriculaires et maintenant la FA). Dans certains types darythmies, il est nécessaire de recourir à des techniques complexes (cartographies non fluoroscopique) et coûteuses. Si dautres types dénergies sont testées depuis plusieurs années, (cryoablation, micro ondes, etc...) la radiofréquence semble avoir encore de beaux jours devant elle.

22 8et 9 Juin 2007Séminaire DINAN22 Traitements non médicamenteux de la Fibrillation atriale

23 8et 9 Juin 2007Séminaire DINAN23 Ablation du NAV + pacemaker Défibrillation atriale Stimulation atriale et biatriale Chirurgie de la FA Ablation par RF de la FA

24 8et 9 Juin 2007Séminaire DINAN24 Stimulation atriale et biatriale Sd brady-tachy qui associe bradycardie sinusale et FA, la stimulation atriale prévient la survenue des épisodes de FA Pas dindication validée de stimulation biatriale

25 8et 9 Juin 2007Séminaire DINAN25 Fibrillation auriculaire SNA SubstratGâchette veines pulmonairesanomalie génétique remodelage atrial Triangle de COUMEL

26 8et 9 Juin 2007Séminaire DINAN26 Chirurgie de la FA : Cox Maze, 1992 Si indication de chirurgie mitrale Pas en première intention

27 8et 9 Juin 2007Séminaire DINAN27 Ablation par RF de la FA

28 8et 9 Juin 2007Séminaire DINAN28 Techniques dablation Zipes, Haissaguerre, Catheter Ablation of Arrhythmias

29 8et 9 Juin 2007Séminaire DINAN29 Aspect typique de FA Focale avec ESA Isolées ou en salves De cycle très variable Mais de morphologie Constante. Pour les Cycles les plus rapides, laspect ECG est celui dune FA classique. Sur le panneau du bas, Larythmie est incessante Mais les épisodes sont Brefs. Ce comportement Est typique. FA Focale typique (Circulation 1997)

30 8et 9 Juin 2007Séminaire DINAN30

31 8et 9 Juin 2007Séminaire DINAN31 VP M VPSG VPIG VPSD VPIG A B APPROCHES ANATOMIQUES APPROCHE ELECTROPHYSIOLOGIQUE Lesion de RF Vue de face Cathéter circulaire Rachis Comment isoler les veines pulmonaires ?

32 8et 9 Juin 2007Séminaire DINAN32 VPSD VPID VPSG VPIG Anneau mitralAnneau tricuspidien VCI Exclusion veines pulmonaires + lésions linéaires

33 8et 9 Juin 2007Séminaire DINAN33 Complications STENOSE DES VEINES PULMONAIRES < 1% TAMPONADE < 1% ACCIDENT EMBOLIQUE < 0,5% TRES RARES LESIONS DES ORGANES DE VOISINAGE : FISTULE ATRIO-OESOPHAGIENNE OU PARALYSIE PHRENIQUE RAREMENT EFFET PRO-ARYTHMIQUE (TACHYCARDIE PAR REENTREE INTRA ATRIALE) RISQUE SUPERIEUR SI INSUFFISANCE CARDIAQUE

34 8et 9 Juin 2007Séminaire DINAN34 En Pratique AVK > 1 mois, ETO = pas de thrombus OG Abord transseptal de loreillette gauche (+ angio TDM des 4 VP) Déconnexion systématique des 4 veines pulmonaires avec lésions atriales confirmée par Lasso Si foyers non veineux cartographiables ablation Ablation de listhme cavotricuspidien (selon les centres) Durée moyenne : 3 à 4 heures Sous AG ou prémédication Ablation de listhme mitral si persistance de linductibilité

35 8et 9 Juin 2007Séminaire DINAN35 En pratique… Les excellentes indications: FA typiquement focale, symptomatique Isolation de la veine coupable Les bonnes indications: FA paroxystique idiopathique du sujet « jeune », symptomatique, non contrôlée par un AA de classe IC Isolation des 4 veines pulmonaires Récidives:contrôle et re-ablation des 4 VP + lésions linéaires + isolation VCS + ablation des foyers extra-VP 3ème procédure si besoin

36 8et 9 Juin 2007Séminaire DINAN36 En pratique… Les bonnes indications FA persistante, symptomatique, résistante aux AA, du sujet jeune, sans cardiopathie Isolation des 4 veines pulmonaires + lésions linéaires FA paroxystique ou persistante, mal tolérée, associée à une cardiopathie ou une dilatation atriale, après échec dun traitement anti-arythmique bien conduit Les mauvaises indications Fa permanente

37 8et 9 Juin 2007Séminaire DINAN37 Conclusions Les traitements médicamenteux ne sont pas suffisants pour une proportion importante des patients en FA Des traitements non pharmacologiques, seule la chirurgie et l'ablation par RF des FA sont curatifs. Réinterventions souvent nécessaires Evolution technique prévisible La technique reste d apprentissage difficile

38 8et 9 Juin 2007Séminaire DINAN38 Conclusions Information claire et objective du patient (meilleur moyen de tester sa motivation) Succès: FA paroxystique 70%, persistante 50% Acceptation de lensemble du programme (annoncer au moins 2 procédures) Rester prudent sur les résultats à long terme (peu de recul et qualité du suivi discutable dans les séries publiées) Décourager les indécis, dépressifs, revendicatifs… (3 à 5 heures de vie commune en salle!)


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