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Prise en charge péri-opératoire d ’un patient porteur pace-maker
en 2003 en France patients avec PM taux implantation /an Pierre Rougé – Institut Claudius Regaud – Toulouse
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prise en charge PRE-OPERATOIRE
1) nature du trouble de la conduction et de la cardiopathie associée. 2) marque du modèle - date d ’implantation CARTE +++ 3) état fonctionnel du patient depuis l ’appareillage suivi régulier / cardiologue carnet de surveillance 4) ECG pré-opératoire Fc spontanée > Fc programmée VASALVA pb aimant mode asynchrone DANGER 5) RxT intégrité de(s) sonde(s) 6) kaliémie
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code international 5 lettres
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R fréquence asservie capteurs d ’asservissement tachycardie d ’adaptation 1) capteurs musculaires pression & vibrations manipulations chirurgicales ou décubitus ventral 2) capteurs variations d ’impédance thoracique hyperventilation / préoxygénation ventilation mécanique sources IEM
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2 modes de fonctionnement
VVI complexes entraînés détection activité spontanée inhibition stimulation DDD stimulation A-V DDD stimulation V DDD stimulation A DDD inhibition A- V
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prise en charge PRE-OPERATOIRE
en synthèse avis cardiologique justifié si surveillance spécialisée > 6 mois à fortiori si implantation > 5 ans et si fonctions complexes fréquence asservie discuter suspension provisoire de cette fonction re-programmation éventuelle cardiopathie sous-jacente fréquence séquence A-V
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Problèmes éventuels PER-OPERATOIRE (1)
1) variation kaliémie hypokaliémie potentiel de repos membranaire excitabilité problème si mode asynchrone hyperkaliémie potentiel de repos membranaire seuil dépolarisation cellule perte de stimulation par PM
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Défaut d ’entraînement
fonctionnement normal défaut d ’entraînement
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Problèmes éventuels PER-OPERATOIRE (2)
2) interférences électromagnétiques +++ interférences avec la fonction de recueil : temporaire reprogrammation du stimulateur électrode « active » dans le circuit de coagulation risque de brulûre myocardique perte de la stimulation rare actuellement = sécurité avec mise à la terre interférence avec batterie boîtier (rare)
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Prise en charge PER-OPERATOIRE (1)
1) ECG analyse segment ST impossible monitorage BIS perturbé 2) activité circulatoire signal pléthysmographique SpO2 PSA invasive si le geste chirurgical le justifie 3) sonde de Swan Ganz si indiquée par la chirurgie si implantation électrodes PM < 4 semaines risque non évalué de déplacement des sondes 4) choix anesthésie NON DICTE par la présence du PM stimulateurs nerfs inhibition stimulation
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Werner P et al. Ann Fr Anesth Reanim, 20:716-9, 2001
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Prise en charge PER-OPERATOIRE (2)
5) recommandations pour l ’utilisation du bistouri électrique la plaque de terre doit être placée le plus loin possible du boîtier ne pas placer le boîtier entre le site opératoire et la plaque de terre le courant du bistouri doit être réglé à son niveau le plus bas possible pendant l ’installation, le bistouri ne doit pas être manipulé au dessus du boîtier sans être éteint et ce même si le bistouri ne touche pas le patient BISTOURI BIPOLAIRE >>> BISTOURI UNIPOLAIRE non documenté de manière irréfutable puissance de coagulation peut être insuffisante
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Prise en charge POST-OPERATOIRE
1) vérification programmation 2) rétablissement programmation de base
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PM 3 messages 1) FV ou TV CEE possible 2) CI formelle IRM
palettes le plus à distance du boîtier vérification programmation et seuils en post CEE 2) CI formelle IRM 3) Ne justifie pas une antibioprophylaxie
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Prise en charge péri-opératoire d ’un patient avec défibrillateur automatique implantable (DAI)
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DAI 1) indication : prévention mort subite 2) fonctions DAI
défibrillation interne chocs internes 3 à 30 joules DAI 3ème & 4ème génération fonctions multiples HOLTER fonction anti-tachycardie fonction PM anti-bradycardie durée de vie 3 ans [ 300 CEI] prix moyen EUROS
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DAI & interférences péri-opératoires
1) interférences électromagnétiques bistouri électrique protection importante du boîtier risque de brûlure endomyocardique si défaut de plaque de terre électrocoagulation décharge inappropriée +++ plus rarement une inhibition du DAI (théorique) 2) kaliémie hypokaliémie excitabilité hyperkaliémie seuil dépolarisation cellule
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DAI prise en charge PRE-OPERATOIRE (1)
1) identification cardiopathie associée 2) marque modèle & date d ’implantation 3) suivi depuis implantation CARNET interrogatoire du patient +++ 4) kaliémie 5) RxT
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DAI prise en charge PRE-OPERATOIRE (2)
6) consultation cardiologique impérative si dernière surveillance > 6 mois fonction de la périodicité / patient 7) problème NON RESOLU désactivation DAI en pré-opératoire ? OU application d ’un aimant pendant l ’électrocoagulation ?
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DAI prise en charge PER-OPERATOIRE (1)
1) port de gants (isolant électrique) 2) monitorage ECG SpO2 pléthysmographie PSA invasive « facile » +++ 3) insertion possible d ’une SWAN GANZ si électrodes > 4 semaines 4) choix des agents anesthésiques dicté par cardiopathie sous-jacente
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DAI prise en charge PER-OPERATOIRE (2)
5) bistouri électrique bistouri bipolaire plaque la plus loin possible du boîtier AIMANT disponible en salle durée électrocoagulation < 20 secondes 6) CEE indispensable si DAI inefficace / inactif
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DAI prise en charge PER-OPERATOIRE (3) cas particuliers
1) DAI & sismothérapie inactivation DAI avant sismothérapie attention à ne pas mettre le patient à la terre - conduction courant / sonde myocardique risque de FV 2) DAI & lithotriptie extra corporelle inactivation DAI avant séance protection du boîtier / onde de choc (dommage direct)
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DAI prise en charge POST-OPERATOIRE
1) vérification programmation 2) rétablissement programmation de base
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DAI & période PERI-OPERATOIRE
défibrillateur en salle +++ éducation personnel
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DAI 3 messages 1) FV ou TV CEE possible 2) CI formelle IRM
palettes le plus à distance du boîtier vérification programmation et seuils en post CEE 2) CI formelle IRM 3) Ne justifie pas une antibioprophylaxie
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