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Edmundo Pereira de Souza Neto Hôpital Louis Pardel L'arrêt cardio - respiratoire : actualisation 2005.

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1 Edmundo Pereira de Souza Neto Hôpital Louis Pardel L'arrêt cardio - respiratoire : actualisation 2005

2 L'arrêt cardio-respiratoire est la cessation de la fonction cardiaque et respiratoire. En pratique ce terme s'applique également aux dysfonctionnements cardiorespiratoires aigus et sévères. Un trouble grave affectant l'une des deux fonctions cardiaque ou respiratoire, s'il n'est pas corrigé rapidement entraînera un dysfonctionnement de l'autre fonction. 2 volets : la réanimation cardio-pulmonaire de base (RCP) la réanimation spécialisée DEFINITION

3 L'AHA a collaboré avec d'autres associations nationales ou internationales (ERC, ILCOR) pour produire des recommandations basées sur l'évidence : Recommandations 2005 : réanimation cardio-pulmonaire de base Chaque recommandation est classifiée en fonction de la qualité des données étayant l'évidence (EBM) => Classification de la force d'évidence : (I) efficacité confirmée (IIa) probablement efficace (IIb) efficacité possible (III) pas utile, danger démontré bénéfice indéterminé (car évidence insuffisante) International consensus on science

4 American Heart Association in Collaboration with International Liaison Committee on Resuscitation. Guidelines 2005 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2005;112:IV-1-IV-211 International Liaison Committee on Resuscitation International Consesus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatements Recommendations. Circulation 2005;112:III-1-III-136 Resuscitation 2005; 67: Eurpean Resuscitation Council. ERC Guidelines for Resuscitation Resuscitation 2005; 67:S1-S189 American Heart Association. Highlights of 2005 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Currents ; 16(4):1-27 International consensus on science - Références

5 Kouwenhoven et coll : ACR intraH avec 70% de survie ! Données plus récentes dans les centres performants : ACR intraH : % de survies ACR extraH : % de survies Débit coronaire 10-20% - débit cérébral 20-30% Nouvelles techniques de CPR ("pompe thoracique") Mesures pharmacologiques Réanimation cardio-respiratoire (RCP)

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7 Sémiologie de larrêt cardio-respiratoire LASPECT DU MALADE PHASE INITIALE Perte de connaissance est immédiate, sans prodrome Polypnée parfois bruyante et stertoreuse Le malade est cyanosé, couvert de sueurs Le visage est animé de mouvements cloniques. ETAT DE MORT APPARENTE La polypnée succède lapnée, entrecoupée de gasps agoniques Le corps est immobile Le visage cireux, les extrémités froides Les pupilles se dilatent en mydriase Les réflexes cornéens et photo moteurs sont abolis Les sphincters se relâchent La tension artérielle est imprenable EVOLUTION Au delà de 3 à 5 minutes, le cerveau est lésé de manière irréversible

8 Sémiologie de larrêt cardio-respiratoire ABSENCE DE SIGNES DE CIRCULATION On ne perdra pas de temps à des gestes inutiles tels que : Palper le pouls radial, qui peut ne pas être perceptible en cas de collapsus sans quil y ait pour autant darrêt circulatoire Ausculter ou palper le coeur Prendre la tension artérielle Installer un électrocardiogramme si le malade nétait pas antérieurement monitorisé Le diagnostic est posé en quelques secondes et ne doit retarder quau minimum la mise en oeuvre de la réanimation durgence. Il faut : - noter lheure de laccident - faire prévenir Réanimateur / Interne

9 Il faudra rechercher déventuelles causes potentiellement réversibles : Hypoxie Hypovolémie Hyperkaliémie, hypokaliémie, hypomagnésémie, hypocalcémie, hypercalcémie et autres troubles métaboliques Hypothermie Pneumothorax suffocant Tamponnade Causes toxiques ( ! médicaments) Obstruction mécanique ( ! thromboembolie) Sémiologie de larrêt cardio-respiratoire 3

10 Sémiologie de larrêt cardio-respiratoire 4 En réanimation les causes de l ACR et les moyen de surveillance sont différents: Circonstances de survenue : à l intubation réflexe vagal trouble du rythme ventriculaire arrêt anoxique par erreur dintubation dès les 1ères min. de ventilation artificielle complications hémodynamiques des agents anesthésiques collapsus de reventilation réglage défectueux du respirateur en cours de ventilation panne du respirateur obstruction de la sonde dintubation pneumothorax suffocant

11 - A (Airway) : libérer les voies aériennes et mettre le cou en extension et subluxer la mandibule (attention risque de mouvement rachidien, attention aux gasp = respiration agonique présents dans 40 % des arrêt cardio-circulatoire) - B (Breathing) : ventiler bouche à bouche, bouche à bouche-nez (enfant), au masque à lAmbu insufflation lente = 2 " / expiration complète = 3 à 4 " volume = 6-7 ml/kg (400 à 600 ml) 5 cycles de 30 massages pour 2 insufflations (ne pas oublier de mettre loxygène) Si intubation orotrachéale => vérification de la position du tube: auscultation & aspiration connexion à un capnographe) Si obstruction complète des voies aériennes par un corps étranger : manœuvre de Heimlich - C (Circulation) : massage cardiaque externe à une fréquence de 100 compressions par minute sur un plan dur (talon de la main strictement médian, au 1/3 inférieur du sternum, en assurant une dépression sternale de 4 cm) Complications : fractures sternum, côtes, pneumothorax... Suppléance des fonctions vitales (A B C)

12 -fréquence : 100/min, plutôt que 80 à 100/min (métronome de poche) -force : dépression sternale 4 à 5 cm -position optimale du sauveteur -évaluation onde de PAS (si possible sanglante, PAS théorique escomptée au tours de 80 mmHg ) pouls carotidien ou fémoral (nest pas toujours un bon critère) ETCO 2 (si patient intubé) Optimiser les compressions thoraciques 1

13 Placer, à côté de l'index, le talon de l'autre main sur le sternum. Cest là que se trouve le point d'appui pour exercer les compressions (au tiers inférieur du sternum). Placer ensuite le talon de l'autre main par-dessus la première. Relever les doigts, cela permet de rester bien en contact avec le sternum et d'exercer la pression au bon endroit. Aligner les épaules directement au-dessus du sternum et appuyer fermement sur celui-ci de façon à l'abaisser de 4 à 5 cm. Le mouvement de compression se fait perpendiculairement, en exerçant une pression verticale de haut en bas (bloquer les coudes, cela évite de forcer avec les bras). En gardant les mains en contact avec le sternum, relâcher la compression afin de permettre au sternum de revenir à sa position initiale. Cest la décompression. Optimiser les compressions thoraciques 2

14 Des compressions thoraciques sans ventilation, sont mieux que pas de RCP; elles peuvent être guidées par téléphone (IIa): ABC => CAB ? Intérêt du massage continu suggéré par certaines études animales se limiter à 5 tentatives d'établir une ventilation efficace : en cas d'échec, passer aux étapes suivantes que la RCP soit faite par 1 ou 2 personnes, le rapport C/V doit être de 30 : 2 jusqu'à l'intubation endotrachéale (IIb). Chez un patient intubé fréquence respiratoire de 8-10 par minute Rapport Compressions/Ventilations

15 -seules les compressions thoraciques standards sont enseignées aux secouristes non professionnels comme méthode pour extraire un CE dans les voies aériennes d'un patient inconscient (IIb) -la manoeuvre de Heimlich pour patient inconscient est encore recommandée pour les professionnels Obstruction des voies aériennes par un corps étranger

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18 Évolution du massage cardiaque externe : -Compression abdominale intermittente : Augmente le retour veineux et la pression aortique => patient intubé, au moins trois intervenants -MCE mécanique (Thumper®) : Piston pneumatique réglable alimenté par une bouteille d oxygène Massage prolongé Réanimation cardio - pulmonaire spécialisée 1 Système Lifestick

19 Réanimation cardio - pulmonaire spécialisée Des mesures avancées (ACLS) sont bénéfiques seulement si le niveau des Mesures de base (BLS) est de haute qualité (ventilation et massage cardiaque)

20 -Compression-décompression active : Consiste à utiliser une « ventouse » appelée cardio-pompe (Cardio Pump Ambu®) pour comprimer et décomprimer activement le thorax des patients. -Valve docclusion inspiratoire (Inspiratory impedance threshold valve, Resusci-valve ITV®) Occlusion des voies respiratoires obtenue à laide dune valve unidirectionnelle => augmentation du remplissage myocardique Réanimation cardio - pulmonaire spécialisée 2

21 Ballon docclusion intra-aortique => Augmenter les pressions de perfusions coronaire et cérébrale Massage cardiaque interne mini-invasif (TheraCardia®) Réanimation cardio - pulmonaire spécialisée 2

22 Réanimation cardio-pulmonaire spécialisée 4 Nouvelles modalités de ventilation : Différents modes ventilatoires ont été développés pour augmenter lefficacité du MCE (suppression de larrêt du MCE pour linsufflation et accentuation de son effet « pompe thoracique ») -Continuous positive airway pressure (CPAP) -Insufflation continue doxygène (ICO) intratrachéale (sonde de Boussignac) Sonde dun diamètre interne de 7,5 mm dont la paroi renferme huit capillaires dun diamètre de moins de 700 µm => linsufflation continue doxygène (débit de 15 L/min) pression endotrachéale continue denviron 10 cmH 2 O.

23 ECG : brancher au monitoring et faire le diagnostic différentiel entre : Asystolie Fibrillation ventriculaire (FV) Dissociation électromécanique Bradycardie extrême Relance des fonctions vitales

24 Bloc auriculo - ventriculaire Fibrilation ventriculaire Rythme jonctionnel Rythme sinusal normal Electrocardiogrammes (ECG)

25 Défibrillateurs

26 Défibrillation

27 En cas de fibrillation ventriculaire (FV) : la défibrillation = le 1 er et le + efficace des gestes de réanimation -1 électrode sous-claviculaire droite + 1 électrode axillaire gauche -électrodes enduites de pâte conductrice, tenues fermement -séquences à un choc de), après choc 5 cycles de MCE en cas déchec : défibrillateurs monophasiques une seule énergie => 360 Joules défibrillateurs biphasiques => lénergie dépend de la coube de courant Courbe courte-exponentielle commencer à Joules Courbe carrée-linéaire commencer à 120 Joules Lénergie pour la deuxième défibrillation peut être identique ou augmentée Si courbe du courant nest pas connue => 120 Joules NB : ne pas oublier de placer du gel sur les palettes du défibrillateur et de faire écarter lassistance lors du choc Choc électrique externe (défibrillation)

28 Vasopresseurs : rythme choquable => le plus rapidement possible après la défibrillation asystolie ou activité électrique sans pouls => après 1er séquence BLS Adrénaline 1 mg i.v. VVC (ou à défaut intratrachéal en diluant dans 10 ml NaCl 0,9 %, 2 x la dose) à répéter toutes les 3 à 5 minutes Vasopressine ( 40 U iv en dose unique, non renouvable) Autres hormones polypeptidiques vasoactives : lACTH, le cortisol, la rénine, Langiotensine => résultats intéressants sur le plan expérimental Pharmacologie de larrêt cardiaque 1

29 Antiarythmiques : indiqué seulement après la 2éme défibrillation et une dose dun vasopresseur Amiodarone® 300 mg i.v. (première intention, International Guidelines, 2006) Lidocaïne® (xylocaïne 1 mg/kg i.v., pas de confirmation scientifique) MgSO4 (2 amp i.v. lent si torsade de pointe, étayées que par quelques cas cliniques) Atropine (3 mg i.v.), Epinéphrine (2 à 10 µg/kg/min) ou Dopamine (2 à 10 µg/kg/min) en cas de bradycardie, Pace-externe sans tarder pour les BAV 3° et BAV 2° Type II Alcalinisants : utilisation controversée, alcalinisation si => ACR prolongé pH < 7.10 acidose préexistante à l ACR hyperkaliémie Pharmacologie de larrêt cardiaque 2

30 Post réanimation Patients comateux en pré-hospitalier après reprise rythme : Gardés en hypothermie à 32°C-34°C pour heures si rythme initial FV/TV sans pouls (Classe IIa) Asystolie ou activité eléctrique sans pouls (Classe IIb) Hypothermie modérée chez les ACR à lhôpital => indépendamment du rythme initial (Classe IIb)

31 Lalerte rapide et la RCP par les témoins permettent daméliorer le pronostic des arrêt cardio - respiratoire extra- hospitaliers. Le défibrillateur semi-automatique doit être mis en place chez ladulte en même temps que la RCPE 2 insufflations pour 30 massages Ballon autogonflable : VT = 400 à 500 ml en 2 s Adrénaline et Amiodarone : drogues de choix Conclusions


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