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Découverte d'une hypertension et d'un diabète Pr. Patrick Henry Hôpital Lariboisière.

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1 Découverte d'une hypertension et d'un diabète Pr. Patrick Henry Hôpital Lariboisière

2 Cas clinique Mr X est un homme de 52 ans. Il vient vous consulter pour faire le bilan de son risque cardio-vasculaire car son père était diabétique et est décédé dun infarctus du myocarde à lâge de 67 ans. Il est marié avec 3 enfants en bonne santé. Il est cadre dans une entreprise et na pas dactivité sportive. Il fume 1 paquet par jour. Il na pas dantécédents marquants. Il ne se plaint daucune gène fonctionnelle.

3 Cas clinique Poids: 92 kg, taille: 1m78, soit un IMC à 29 Kg/m2 Lexamen clinique est normal à part une petite insuffisance veineuse périphérique. Le tour de taille est de 104 cm. La pression artérielle retrouve les chiffres suivants : 158/96 – 154/94 – 146/94 mmHg. LECG montre une fréquence cardiaque à 72 /min avec un tracé normal.

4 Biologie NFS normale – Ionogramme sanguin normal EAL : Cholestérol total : 2,07 g/l HDL : 0,34 g/l Triglycérides : 1,84 g/l LDL : 1,36 g/l Glycémie à jeun : 1,48 g/l

5 Contrôle de la biologie Glycémie à jeun : 1,54 g/l (précédente 1,48 g/l) HbA 1C : 7,3 % Microalbuminurie sur échantillon < 30 mg/24h

6 Monsieur X Découverte dun diabète de type 2 2 glycémies à jeun > 1,26 g/l HbA 1C : 7,3 % Tabagisme 20 cigarettes / jour Score de Fargenström élevé – quelques tentatives darrêt en solitaire Dyslipidémie HDL abaissé – TG augmentés – LDL « normal » Hypertension artérielle systolo-diastolique avec une petite HTA de consultation : 158/96 – 154/94 – 146/94

7 Tabac Score de Fargenström élevé = dépendance nicotinique Substituts nicotiniques Molécules Accompagnement Arrêt impératif

8 Facteur de risqueSeuil diagnostique Obésité abdominale Tour de taille Homme Femme > 102 cm > 88 cm Triglycérides 150 mg/dl HDL-Cholestérol Homme Femme < 40 mg/dl < 50 mg/dl Pression artérielle mm Hg ou HTA traitée Glycémie à jeun 110 mg/dl Syndrome Métabolique ATP III (Adult Treatment Panel III) : JAMA. 2001;285: critères

9 Évolution de la maladie diabète de type 2 Adapted from UK Prospective Diabetes Study Group (UKPDS 16). Diabetes. 1995;44: Années par rapport au diagnostic du diabète de type 2 Fonction cell ß (%) Tolérance au glucose normale Intolérance au glucose Diabète type 2 Diagnostic Diabète type 2

10 Étude INTERHEART 9 facteurs de risque : 90,4 % du risque dIDM OR : 129,20 PAR 90,4 % Facteurs de risque (p < 0,0001 pour tous) Élévation du rapport Apo B/Apo A1OR : 3,25 PAR : 49,2% TabagismeOR : 2,04 PAR : 35,7% Facteurs psycho-sociauxOR : 2,67 PAR : 32,5% Obésité abdominaleOR : 1,62 PAR : 20,1% Hypertension artérielleOR : 1,91 PAR : 17,9% DiabèteOR : 2,37 PAR : 9,9% Ajustement sur tous les facteurs de risque Facteurs de risque indépendant Facteurs protecteurs (p < 0,0001 pour tous, sauf pour lalcool p = 0,03) Consommation journalière de fruits et légumesOR : 0,70 PAR : 13,7% Exercice physique régulierOR : 0,86 PAR : 12,2% Consommation dalcool (régulière et modérée) OR : 0,91 PAR : 6,7% « Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (The INTERHEART study): case-control study. » Yusuf et al. Lancet. 2004;364:

11 Empana JP, Ducimetiere, et al. Circulation 2004 (n = 1408)(n = 1414)(n = 1410)(n = 1398)(n = 1402) Quintiles dIMC (kg/m 2 ) RR ajustés de mort subite selon le quintile dIMC dans la Paris Prospective Study I Risques relatifs ajustés pour lâge

12 Empana JP, Ducimetiere, et al. Circulation 2004 RR ajustés de mort subite selon le quintile du diamètre abdominal sagittal dans la Paris Prospective Study I Risques relatifs ajustés pour lâge Quintiles de diamètre abdominal sagittal (cm) (n = 1194)(n = 1461)(n = 1865)(n = 848)(n = 1700)

13 Adipocyte = glande endocrine Autocrine/ParacrineEndocrine Leptine FFATNFα Eicosanoides PAI-1 Adiponectine Adiposine Resistine Angiotensinogène TGFα IL-6 NO CRP? LPL

14 Prévalence du diabète AnnéeDiabétiques (millions)

15 HbA 1c

16 Équilibre glycémique HAS 2007 Seuil de prescriptionStratégie thérapeutiqueObjectif HbA1c > 6% Étape 1 Mesures hygiéno-diététiques (MHD) HbA1c < 6% Si malgré étape 1, HbA1c > 6% (à la phase précoce du diabète) Si malgré étape 1, HbA1c > 6,5% Étape 2 MONOTHÉRAPIE + MHD: Metformine, voire IAG MONOTHÉRAPIE au choix + MHD Metformine ou IAG ou SU ou Glinides ou IAG maintenir HbA1c < 6,5% Si malgré étape 2, HbA1c > 6,5% Étape 3 BITHÉRAPIE + MHD ramener HbA1c < 6,5% Si malgré étape 3, HbA1c > 7% Étape 4 ramener HbA1c < 7% TRITHÉRAPIE + MHD ou INSULINE ± ADO + MHD Si malgré étape 4, HbA1c > 8% Étape 5 ramener HbA1c < 7% INSULINE ± ADO + MHD INSULINE FRACTIONNEE + MHD Escalade thérapeutique dans le diabète de type 2

17 Lipides (HAS 2006) 4 objectifs de LDL-C < 1.9 g/ldiabète évoluant depuis – de 5 ans, pas dautre FdR, pas de microangiopathie < 1.6 g/lau plus 1 FdR additionnel HAS, novembre 2006 < 1.3 g/lau moins 2 FdR additionnels à un diabète évoluant depuis – de 10 ans < 1.0 g/ldiabète avec ATCD cardiovasculaire ou à risque équivalent : atteinte rénale diabète > 10 ans et 2 FdR

18 Lipides Les recommandations AFSSAPS 2005 Objectif LDL-C < 1 g/l 1. ATCD de MCV avérées (coronaire, cérébrovasculaire, artérite oblitérante stade II) 2. Diabétique type 2 à haut risque vasculaire Atteinte rénale (protéinurie > 300 mg/24 h clairance créat < 60 ml/min) Ou > 2 FR (+ micro-albuminurie > 30 mg/24 h) 3. Patient avec un risque CV global > 20 % à 10 ans

19 Hypertension artérielle Hypertension artérielle systolo-diastolique avec une petite HTA de consultation : 158/96 – 154/94 – 146/94 – FC : 72 /min Syndrome métabolique Diabète Pas dactivité physique

20 HTA HTA chez sujet à risque: diabétique PAS < 130 et PAD < 80 mmHg Une polythérapie est souvent nécessaire pour atteindre lobjectif tensionnel. Inclure un diurétique thiazidique dans toute trithérapie.

21 Les grandes familles dhypertendus HTA vasculaire HTA familiale HTA métabolique 40 ans60 ans50 ans

22 Les évolutions de la maladie Hypertension Vasculaire Hypertension Familiale Hypertension Métabolique 40 ans60 ans50 ans Surpoids Tabagisme Diabète

23 HTA du diabétique: 5 classes de médicaments et bithérapies synergiques ESH 2007 B BLOQUANTARA II IEC Diurétiques THIAZIDIQUES ICA (DHP +++)

24 Classes thérapeutiques et incidence des modifications thérapeutiques dans le traitement de lHTA Corrado G. J Hypertens. 2008;26: Classe thérapeutiqueArrêtCombinaisonReplacement IEC (référence)1,00 ARA 20,92 (0,90-0,94)0,64 (0,63-0,66)1,54 (1,50-1,58) Inh calciques1,08 (1,06-1,09)0,72 (0,70-0,73)1,34 (1,31-1,36) Diurétiques1,83 (1,81-1,85)0,31 (0,31-0,32)1,05 (1,03-1,07) Bêtabloquants1,64 (1,62-1,67)0,50 (0,49-0,51)0,77 (0,75-0,79)

25 Méta-analyse des effets du telmisartan sur la survenue de nouveaux cas de diabète (études PRoFESS et TRANSCEND) ,84 (0,72 – 0,97) p < 0,05 TRANSCEND PRoFESS COMBINEES Favorable à Telmisartan Odds ratio (IC 95%) Effet anti-diabétique significatif du telmisartan vs placebo Réduction de 16% du risque de diabète (3% - 28%) (comparaison vs. placebo) Kintscher U. J of Hypertension 2009; 27: S36-S39

26 Le telmisartan améliore la sensibilité à linsuline chez des patients hypertendus en surpoids Fogari et al. Horm Metab Res Taux dinfusion de glucose (micmol/min/kg) Sensibilité à linsuline selon la méthode glucose clamp p = 0, mg/j x 2 mois 80 mg/j x 2 mois

27 Réduction de lHVG sous telmisartan Verdecchia P, et al. Circulation. 2009;120: Prévalence de lhypertrophie ventriculaire gauche (%) Nombre de patients OR = 0,79 (IC 95%: 0,68 – 0,91); p = 0,0017

28 Go NEJM 2004,351:1296 Linsuffisance rénale augmente le risque dévénements cardiovasculaires Cohorte américaine > 1 million de sujets > 20 ans suivis de façon prospective, (2,5 ans) estimation du DFG à létat basal et corrélation au risque cardio-vasculaire DFG estimé (ml/min/1,73 m 2 ) Taux dévènements cardio-vasculaires standardisés pour lâge (pour 100 personnes- années) Nb dévènements 602, – 593, – 4411, – 2921, < 1536,603824

29 The Lancet 2007;369: Traitement antihypertenseur et insulinorésistance Traitement Odds ratio (IC à 95% de lincidence du diabète) ARA20,822 (0,679 – 0,999) IEC0,889 (0,765 – 1,036) Inhibiteurs calciques1,051 (0,893 – 1,236) Bêtabloquants1,250 (1,055 – 1,503) Diurétiques1,347 (1,133 – 1,632)

30 Aspirine Ladministration de faibles doses daspirine (75 à 300 mg) est recommandée chez le diabétique à haut risque cardiovasculaire en prévention primaire (grade B) en association au traitement hypolipémiant. Lutilisation daspirine (75 à 300 mg) est recommandée chez le diabétique de type 2 coronarien en prévention cardiovasculaire secondaire (grade B).

31 Chez tous Les diabétiques qui ont une indication à un traitement par asprine et statine en prévention primaire Recommandations SFC ALFEDIAM Patient diabétique de type 2 âgé de plus de 60 ans ou ayant un diabète reconnu depuis plus de 10 ans et ayant au moins deux facteurs de risque traditionnels parmi les suivants : – dyslipidémie avec cholestérol total > 2,5 g/L et/ou cholestérol LDL > 1,6 g/L, cholestérol HDL < 0,35 g/L, triglycérides > 2 g/L et/ou traitement hypolipidémiant* ; – pression artérielle > 140/90 mmHg ou traitement hypotenseur ; – tabagisme actif ou interrompu depuis moins de trois ans ; – accident cardiovasculaire majeur avant lâge de 60 ans dans la parenté du premier degré. Patient diabétique de type 1 âgé de plus de 45 ans et traité depuis plus de 15 ans et ayant au moins deux autres facteurs de risque traditionnels. Patient diabétique de type 1 ou 2 ayant, quels que soient lâge ou le niveau des facteurs de risque traditionnels – soit une artériopathie des membres inférieurs et/ou un athérome carotidien ; – soit une protéinurie. Patient diabétique de type 1 ou 2 ayant, quel que soit lâge, une micro- albuminurie avec au moins deux autres facteurs de risque traditionnels. Reprise dune activité sportive par un sujet sédentaire âgé de plus de 45 ans. * : prescrit dans le cadre dune dyslipidémie et non dans celui de la seule prévention primaire. Dépistage de lischémie myocardique silencieuse

32 Conclusion La prise en charge complète doit être réalisée Donner des objectifs au patient Pas de cigarettes HbA 1C cible Lipides Pression artérielle < 130/80 Lui donner des outils qui améliorent lacceptation du traitement


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