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AVC: Plan 1/ AVC généralités 2/ AVC ischémique 3/Accidents isch. Transitoires 4/ AVC hémorragiques 5/ Dissection des artères cervico-céphaliques 6/ thromboses.

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1 AVC: Plan 1/ AVC généralités 2/ AVC ischémique 3/Accidents isch. Transitoires 4/ AVC hémorragiques 5/ Dissection des artères cervico-céphaliques 6/ thromboses veineuses cérébrales 7/ hémorragies méningées 8/ PeC des AVC 9/ Thrombolyse 10/ Rôle de lIDE 11/ Références 12/ Echelle de GLASGOW

2 P e c des AVC: Rôle de l IDE Dr C PAURON SAU / SAMU / SMUR CHR Orléans (45) CHR Orléans (45)

3 1) Prise en charge initiale (les urgences)

4 1.1) Mesures immédiates (IAO)

5 ABC (A= Airways, B = Breathing, C= Circulation) libérer les voies aériennes supérieures (dentier, corps étrangers, débris alimentaires) libérer les voies aériennes supérieures (dentier, corps étrangers, débris alimentaires) assurer une ventilation et une oxygénation (oxymétrie de pouls systématique et mesure de la fréquence respiratoire). Ceci peut nécessiter une sonde naso-pharyngée ou une oxygénothérapie au masque. assurer une ventilation et une oxygénation (oxymétrie de pouls systématique et mesure de la fréquence respiratoire). Ceci peut nécessiter une sonde naso-pharyngée ou une oxygénothérapie au masque. Evaluer la circulation par la prise du rythme cardiaque et la pression artérielle. Evaluer la circulation par la prise du rythme cardiaque et la pression artérielle.

6 Position : semi-assise avec un bon positionnement des membres paralysés semi-assise avec un bon positionnement des membres paralysés PLS (position latérale de sécurité) si vomissements PLS (position latérale de sécurité) si vomissements

7 Évaluation rapide de létat de vigilance ) Dépistage initial d'une hypo- ou d'une hyperglycémie.

8 INTERROGATOIRE +++ (le patient, les accompagnants+++ : pompiers, ambulanciers, famille …Coordonnées de témoins ?): (le patient, les accompagnants+++ : pompiers, ambulanciers, famille …Coordonnées de témoins ?): heure de début des symptômes (thrombolyse ?) heure de début des symptômes (thrombolyse ?) état dautonomie antérieur état dautonomie antérieur données administratives, coordonnées de la famille données administratives, coordonnées de la famille environnement social et lieu dhabitation (accessibilité : étage ? Ascenseur ?..) environnement social et lieu dhabitation (accessibilité : étage ? Ascenseur ?..) traitements habituels (notamment anticoagulants ?) traitements habituels (notamment anticoagulants ?)

9 QUI ? < 3H < 3H < 80 ans < 80 ans Pas de troubles de conscience Pas de troubles de conscience

10 Signalement rapide au médecin.

11 1. 2) En box 1. 2) En box

12 Actions SCOPE SCOPE voie veineuse périphérique posée si possible du côté du membre sain (Sérum physiologique en garde veine ?) (sur prescription médicale) voie veineuse périphérique posée si possible du côté du membre sain (Sérum physiologique en garde veine ?) (sur prescription médicale) prélèvement des examens biologiques (sur prescription médicale) prélèvement des examens biologiques (sur prescription médicale) ECG (arythmie ?) (sur prescription médicale) ECG (arythmie ?) (sur prescription médicale) Mesure de la température corporelle Mesure de la température corporelle

13 pose dune sonde naso-gastrique,) si troubles de la vigilance ou de déglutition. (sur prescription médicale) pose dune sonde naso-gastrique,) si troubles de la vigilance ou de déglutition. (sur prescription médicale) broncho aspiration si encombrement broncho aspiration si encombrement pose dune sonde vésicale si rétention aiguë durine, ou troubles de la vigilance (sur prescription médicale) pose dune sonde vésicale si rétention aiguë durine, ou troubles de la vigilance (sur prescription médicale)

14 lésions érythémateuses dues à une compression? lésions érythémateuses dues à une compression? bracelet d'identification si patient aphasique bracelet d'identification si patient aphasique

15 Surveillance patient à jeun (hydratation initiale par perfusion). patient à jeun (hydratation initiale par perfusion). changements de position réguliers (prévention des escarres et confort du patient) changements de position réguliers (prévention des escarres et confort du patient) lors des soins, le soignant se présente du côté non atteint afin d'optimiser le contact visuel avec le patient. lors des soins, le soignant se présente du côté non atteint afin d'optimiser le contact visuel avec le patient. la pression artérielle la pression artérielle le pouls pour déceler une arythmie; le pouls pour déceler une arythmie; la respiration ET l'oxygénation (fréquence respiratoire et oxymétrie) la respiration ET l'oxygénation (fréquence respiratoire et oxymétrie)

16 l'évolution de la vigilance doit être retranscrite dans le dossier de soins: l'évolution de la vigilance doit être retranscrite dans le dossier de soins: sécurisation par des barrières. sécurisation par des barrières.

17 Cette prise en charge doit être continue, aussi bien dans la zone de soins initiale, qu'en attente d'examens paracliniques nécessaires.. Cette prise en charge doit être continue, aussi bien dans la zone de soins initiale, qu'en attente d'examens paracliniques nécessaires.. Accompagnement médico-infirmier pour une intervention rapide en cas de complications (encombrement des voies aériennes, vomissements, agitation...). Accompagnement médico-infirmier pour une intervention rapide en cas de complications (encombrement des voies aériennes, vomissements, agitation...).

18 Soutien psychologique du malade et de son entourage Soutien psychologique du malade et de son entourage L'information demandée par l'entourage concerne surtout le pronostic. L'information demandée par l'entourage concerne surtout le pronostic.

19 2) Arrivée dans le service

20 2.1) Prise en charge initiale 2.1) Prise en charge initiale

21 Equipement aspiration, aspiration, un masque à oxygène et un masque à oxygène et une sonde nasale une sonde nasale scope scope oxymètre de pouls oxymètre de pouls

22 Apprécier le niveau de vigilance (Glasgow) le niveau de vigilance (Glasgow) de coloration cutanée et rechercher une cyanose ; de coloration cutanée et rechercher une cyanose ; lexistence de clonies ou de crises comitiales ; lexistence de clonies ou de crises comitiales ;

23 Noter : le rythme et la fréquence cardiaques ; le rythme et la fréquence cardiaques ; le rythme et la fréquence respiratoires ; le rythme et la fréquence respiratoires ; la pression artérielle ; la pression artérielle ; la saturation en oxygène ; la saturation en oxygène ; la température la température

24 Assurer : la liberté des voies aériennes (retrait des appareils dentaires) la liberté des voies aériennes (retrait des appareils dentaires) laspiration des mucosités et sécrétions laspiration des mucosités et sécrétions loxygénation à laide dun masque ou dune sonde nasale loxygénation à laide dun masque ou dune sonde nasale

25 Installer le patient incliné à 30° incliné à 30° au repos strict en décubitus (patient vigile) au repos strict en décubitus (patient vigile) en position latérale de sécurité si vomissements en position latérale de sécurité si vomissements en sécurité à laide de barrières de lit en sécurité à laide de barrières de lit

26 Laisser le patient à jeun en attendant lavis médical. Laisser le patient à jeun en attendant lavis médical.

27 2.2) Sévérité de lAVC

28 Surveillance de létat du patient toutes les heures ou toutes les deux heures jusquà stabilité neurologique (sollicitation pour ouvrir les yeux, bouger un membre et répondre à des questions). Surveillance de létat du patient toutes les heures ou toutes les deux heures jusquà stabilité neurologique (sollicitation pour ouvrir les yeux, bouger un membre et répondre à des questions). Signalement dune agravation neurologique au médecin. Signalement dune agravation neurologique au médecin.

29 État respiratoire Surveiller : Surveiller : les signes dencombrement pulmonaireles signes dencombrement pulmonaire apparition dune éventuelle cyanoseapparition dune éventuelle cyanose la fréquence respiratoire et le rythme cardiaquela fréquence respiratoire et le rythme cardiaque la capacité du patient à tousser et à expectorerla capacité du patient à tousser et à expectorer lapparition dune dyspnée ou une douleur thoracique ( risques thromboemboliques).lapparition dune dyspnée ou une douleur thoracique ( risques thromboemboliques).

30 Matériel daspiration à proximité du patient. Matériel daspiration à proximité du patient. Kinésithérapie respiratoire Kinésithérapie respiratoire

31 Paramètres vitaux le rythme cardiaque (tachy/bradycardie, arythmie) le rythme cardiaque (tachy/bradycardie, arythmie) la pression artérielle (hypo/hyperTA) la pression artérielle (hypo/hyperTA) la température (sur prescription médicale) la température (sur prescription médicale) la glycémie capillaire (sur prescription médicale) la glycémie capillaire (sur prescription médicale) la diurèse horaire (globe ? Polyurie ?), sondage urinaire sur prescription la diurèse horaire (globe ? Polyurie ?), sondage urinaire sur prescription la constipation (interroger sur les habitudes alimentaires antérieures) la constipation (interroger sur les habitudes alimentaires antérieures)

32 Comorbidités les antécédents vasculaires, en particulier cardiaques et cérébraux ; les antécédents vasculaires, en particulier cardiaques et cérébraux ; une pathologie pulmonaire une pathologie pulmonaire les antécédents de dépression ; les antécédents de dépression ; les autres pathologies associées ; les autres pathologies associées ; la dénutrition ou lobésité ; la dénutrition ou lobésité ; lexistence de troubles digestifs ; lexistence de troubles digestifs ; létat de dépendance antérieur létat de dépendance antérieur

33 Contexte humain et matériel Situation familiale, professionnelle et sociale du patient. Situation familiale, professionnelle et sociale du patient. Consultation de lassistant social, avec la famille, pour envisager le devenir du patient. Consultation de lassistant social, avec la famille, pour envisager le devenir du patient. Type dhabitation, situation à létage, accès à un ascenseur, etc (préparation à la sortie) Type dhabitation, situation à létage, accès à un ascenseur, etc (préparation à la sortie)

34 2.3) Prévention et traitement des complications immédiates :

35 troubles de la déglutition ; troubles de la déglutition ; complications infectieuses ; complications infectieuses ; thromboses veineuses profondes et embolies pulmonaires ; thromboses veineuses profondes et embolies pulmonaires ; complications cutanées ; complications cutanées ; complications orthopédiques ; complications orthopédiques ; troubles psycho-affectifs. troubles psycho-affectifs.

36 Positionnement et installation du patient Au lit, patient en : Au lit, patient en : décubitus dorsal,décubitus dorsal, tête surélevée à 30° (oreiller), empêcher linflexion latérale du cou.tête surélevée à 30° (oreiller), empêcher linflexion latérale du cou.

37 Faciliter le drainage du membre supérieur et éviter lapparition de lœdème : Faciliter le drainage du membre supérieur et éviter lapparition de lœdème : membre supérieur posé sur un coussin, le bras en rotation neutre, en abduction à 60°, 30° dantépulsion, le coude fléchi à 40°membre supérieur posé sur un coussin, le bras en rotation neutre, en abduction à 60°, 30° dantépulsion, le coude fléchi à 40° main en semi-pronation est posée sur une mousse, les doigts écartés en extension, le pouce en abduction.main en semi-pronation est posée sur une mousse, les doigts écartés en extension, le pouce en abduction.

38 Membre inférieur : Membre inférieur : en rotation neutre,en rotation neutre, hanche et genou en rectitudehanche et genou en rectitude cheville à angle droit.cheville à angle droit.

39 Au fauteuil, tablette permettant de positionner : Au fauteuil, tablette permettant de positionner : le membre supérieur vers lavant,le membre supérieur vers lavant, lépaule en antépulsion, lépaule en antépulsion, le coude fléchile coude fléchi la main à plat (dans le champ de vision).la main à plat (dans le champ de vision).

40 Moyens de communication : sonnette accessible Moyens de communication : sonnette accessible Etre vigilant +++ à larticulation de lépaule. Etre vigilant +++ à larticulation de lépaule.

41 Troubles de la déglutition Évaluation de la déglutition, examen complété par kiné ou orthophoniste (sur prescription médicale) Évaluation de la déglutition, examen complété par kiné ou orthophoniste (sur prescription médicale) sonde nasogastrique (sur prescription médicale) si alimentation orale risquée. Permet notamment la prise de traitements per os. sonde nasogastrique (sur prescription médicale) si alimentation orale risquée. Permet notamment la prise de traitements per os. fiche de surveillance alimentaire fiche de surveillance alimentaire vigilance sur la consistance des aliments et des liquides (collaboration avec le diététicien) vigilance sur la consistance des aliments et des liquides (collaboration avec le diététicien) éducation du patient et de sa famille éducation du patient et de sa famille

42 Complications infectieuses pneumopathies de déglutition pneumopathies de déglutition infections urinaires (sonde) infections urinaires (sonde) voie veineuse voie veineuse asepsie stricte,asepsie stricte, vérification une fois par jour,vérification une fois par jour, changement du site/72h, changement du site/72h, changement des tubulures /48hchangement des tubulures /48h

43 Thromboses veineuses profondes et embolies pulmonaires mobilisation et lever précoces mobilisation et lever précoces administration danticoagulants à doses préventives sur prescription médicale administration danticoagulants à doses préventives sur prescription médicale mobilisation active et passive du membre inférieur, drainage circulatoire (kiné) mobilisation active et passive du membre inférieur, drainage circulatoire (kiné) bas de contention (sur prescription médicale),24h/24 si pas de lever. bas de contention (sur prescription médicale),24h/24 si pas de lever.

44 Dénutrition pesée au moins une fois par semaine pesée au moins une fois par semaine évaluation de létat nutritionnel avec lindex de masse corporelle évaluation de létat nutritionnel avec lindex de masse corporelle détection dune déshydratation, dégradation de létat nutritionnel détection dune déshydratation, dégradation de létat nutritionnel détection dune dégradation de létat cutané détection dune dégradation de létat cutané prise des repas en présence de lIDE si présence de troubles de déglutition prise des repas en présence de lIDE si présence de troubles de déglutition sassurer de la mise en place des prothèses dentaires, de laccessibilité du plateau, et de la possibilité motrice dutilisation des couverts ; sassurer de la mise en place des prothèses dentaires, de laccessibilité du plateau, et de la possibilité motrice dutilisation des couverts ;

45 Complications cutanées propreté du lit +++ (miettes, macération, plis de draps…) propreté du lit +++ (miettes, macération, plis de draps…) soins dhygiène soins dhygiène surveillance des points dappui surveillance des points dappui pas de massage ni de friction des zones à risque descarre (diminution du débit circulatoire moyen) pas de massage ni de friction des zones à risque descarre (diminution du débit circulatoire moyen) matelas à pression dair, matériel adapté matelas à pression dair, matériel adapté

46 Complications cutanées changements fréquents de position (toutes les 2 à 3 h) changements fréquents de position (toutes les 2 à 3 h) mobilisation active ou passive des articulations mobilisation active ou passive des articulations mise au fauteuil précoce mise au fauteuil précoce

47 Complications orthopédiques prise en compte de lépaule hémiplégique +++ prise en compte de lépaule hémiplégique +++ informations du patient et de la famille sur les techniques de positionnement, mobilisations, et précautions lors des transferts informations du patient et de la famille sur les techniques de positionnement, mobilisations, et précautions lors des transferts

48 Douleurs détection des changements de comportements détection des changements de comportements échelle Doloplus-2® si possible échelle Doloplus-2® si possible soutien psychologique soutien psychologique

49 Troubles psycho-affectifs détection des symptômes anxio- dépressifs (apathie, perte dappétit, pleurs, irritabilité…) détection des symptômes anxio- dépressifs (apathie, perte dappétit, pleurs, irritabilité…) à contrario : euphorie, insomnie, hyperactivité à contrario : euphorie, insomnie, hyperactivité écoute du patient et de son entourage, valorisation. écoute du patient et de son entourage, valorisation.

50 2.4) Rééducation précoce :

51 Fonctions motrices évaluation initiale de la motricité par un kiné évaluation initiale de la motricité par un kiné mobilisation active et passive des articulations mobilisation active et passive des articulations mobilisation épaule +++ (éviter syndrome épaule main) mobilisation épaule +++ (éviter syndrome épaule main) encourager lautomobilisation du côté atteint par le côté sain encourager lautomobilisation du côté atteint par le côté sain premier levé court, avec le kiné, sous surveillance tensionnelle premier levé court, avec le kiné, sous surveillance tensionnelle

52 Déglutition rééducation précoce avec kiné et orthophoniste rééducation précoce avec kiné et orthophoniste

53 Fonctions sphinctériennes surveillance de la fréquence et quantité des mictions (résidus post mictionnels ?) surveillance de la fréquence et quantité des mictions (résidus post mictionnels ?) planification des prises liquides planification des prises liquides proposition du bassin à heures fixes proposition du bassin à heures fixes mise sur les toilettes àheurs régulières dès le levé mise sur les toilettes àheurs régulières dès le levé mesures diététiques pour lutter contre la constipation mesures diététiques pour lutter contre la constipation

54 PAS DUTILISATION INTEMPESTIVE DE COUCHES

55 Fonctions supérieures Héminégligence : Héminégligence : apprécier limportance de lhéminégligence (mesures de sécurité, rééducation orientée) et lanosognosie (non reconnaissance des symptomes)apprécier limportance de lhéminégligence (mesures de sécurité, rééducation orientée) et lanosognosie (non reconnaissance des symptomes) faire porter lattention du patient du côté de son héminégligence, éducation de lentourage en ce sensfaire porter lattention du patient du côté de son héminégligence, éducation de lentourage en ce sens

56 Fonctions supérieures Aphasie : Aphasie : prise en charge orthophonique du patient aphasiqueprise en charge orthophonique du patient aphasique proposer des moyens de communication alternatifs (ardoise++)proposer des moyens de communication alternatifs (ardoise++) sexprimer avec un langage simple et compréhensiblesexprimer avec un langage simple et compréhensible

57 Fonctions supérieures Apraxie : Apraxie : évaluation des troubles praxiquesévaluation des troubles praxiques

58 Coordination protocoles de coordination spécifiques protocoles de coordination spécifiques réunions déquipe réunions déquipe dossier patient complet (antécédents, aspect social, évolution de létat neurologique…) dossier patient complet (antécédents, aspect social, évolution de létat neurologique…)

59 Information et éducation du patient et de ses proches information sur les traitements (antiagrégants plaquettaires, anticoagulants …) information sur les traitements (antiagrégants plaquettaires, anticoagulants …) prise en charge des facteurs de risque vasculaires prise en charge des facteurs de risque vasculaires implication des proches +++ implication des proches +++

60 Formation continue formations externes (congrès) et internes. formations externes (congrès) et internes. Intégration des nouveaux arrivants +++ Intégration des nouveaux arrivants +++

61 Retour au domicile

62 Les capacités actuelles des structures de soins de suite et de réadaptation sont très restreintes. Les capacités actuelles des structures de soins de suite et de réadaptation sont très restreintes. La prise en charge à domicile (retour précoce et/ou rééducation à domicile, rééducation dans le cadre dune hospitalisation à domicile, rééducation en hôpital de jour) semble une des solutions alternatives. La prise en charge à domicile (retour précoce et/ou rééducation à domicile, rééducation dans le cadre dune hospitalisation à domicile, rééducation en hôpital de jour) semble une des solutions alternatives.

63 impliquer le plus rapidement possibles tous les intervenants autour dun projet commun, qui tiendra compte impliquer le plus rapidement possibles tous les intervenants autour dun projet commun, qui tiendra compte des aptitudes physiquesdes aptitudes physiques cognitives (réduction dautonomie plus ou moins sévère) du patient,cognitives (réduction dautonomie plus ou moins sévère) du patient, De la notion de continuité de soins (prise des traitements, rééducation, consolidation des acquis).De la notion de continuité de soins (prise des traitements, rééducation, consolidation des acquis).

64 Le retour au domicile dun patient peut notamment nécessiter : Le retour au domicile dun patient peut notamment nécessiter : Un ou plusieurs aidants, physiquement et psychologiquement disponibles ;Un ou plusieurs aidants, physiquement et psychologiquement disponibles ; Des professionnels de santé et sociaux disponibles et impliqués ;Des professionnels de santé et sociaux disponibles et impliqués ; Un domicile accessible et sécurisé ;Un domicile accessible et sécurisé ; Des ressources financières adaptées aux besoins futurs du patient ;Des ressources financières adaptées aux besoins futurs du patient ; Un protocole de suivi mis en oeuvre avant la sortie du serviceUn protocole de suivi mis en oeuvre avant la sortie du service

65 Rôle des professionnels sociaux +++ Rôle des professionnels sociaux +++ obtenir les aides techniques et laménagement du lieu de vie, obtenir les aides techniques et laménagement du lieu de vie, visite conjointe avec les paramédicaux au domicile pour identifier les contraintes daccès, les aménagements à prévoir visite conjointe avec les paramédicaux au domicile pour identifier les contraintes daccès, les aménagements à prévoir les aides financières : allocation personnalisée à lautonomie (APA), pension dinvalidité des salariés, allocation aux adultes handicapés les aides financières : allocation personnalisée à lautonomie (APA), pension dinvalidité des salariés, allocation aux adultes handicapés information sur les associations de patients information sur les associations de patients

66 Intervenants extérieurs assurer le suivi des traitements débutés, notamment les traitements de prévention secondaire assurer le suivi des traitements débutés, notamment les traitements de prévention secondaire courrier aux professionnels de santé (nom des référents, …) courrier aux professionnels de santé (nom des référents, …) définition des objectifs successifs à atteindre après retour au domicile définition des objectifs successifs à atteindre après retour au domicile organisation des modalités de sortie organisation des modalités de sortie planification du suivi du patient et des aidants planification du suivi du patient et des aidants préparation du dossier du patient préparation du dossier du patient cahier de transmission cahier de transmission

67 Anaes / Service des recommandations professionnelles et service évaluation économique/ Décembre 2003 « Retour au domicile des patients adultes atteints daccident vasculaire cérébral » Anaes / Service des recommandations professionnelles et service évaluation économique/ Décembre 2003 « Retour au domicile des patients adultes atteints daccident vasculaire cérébral »


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