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EP : Stratégie diagnostique Jalila BEN KHELIL ; Mohamed BESBES Service de Réanimation Respiratoire Hôpital A. Mami Ariana.

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1 EP : Stratégie diagnostique Jalila BEN KHELIL ; Mohamed BESBES Service de Réanimation Respiratoire Hôpital A. Mami Ariana

2 Introduction Diagnostic dEP = un exercice souvent difficile. Tableau clinique et examens para cliniques simple (ECG, Rx Th, GDS, biologie) Signes peu spécifiques Orientation diagnostique Évaluation de la gravité indication des examens complémentaires

3 Toute suspicion dEP doit être vérifiée Absence de traitement : 30% de DC Traitement anticoagulant : risques iatrogènes (0,5-2% de DC). Stratégie diagnostique : EP sans retentissement cardiorespiratoire EP grave ou massive

4 Présence de facteurs de risques Chirurgie : orthopédique, générale, gynécologique Traumatismes : membres inférieurs, bassin, rachis Thrombophilies constitutionnelles : déficits en antithrombine III, en protéine C, en protéine S et la résistance à la protéine C activée Cancer : pancréas, poumon, côlon, utérus, prostate, organes génito-urinaires et sein Hémopathies : syndromes myéloprolifératifs,hémoglobinurie paroxystique nocturne Contraception orale et œstrogènes Maladies systémiques : LED, Behçet, RCH, Crohn et la maladie de Buerger Grossesse et post-partum Obésité Tabac Immobilisation Insuffisance respiratoire Syndrome néphrotique Cardiopathies, Ice card congestive et IDM Sexe

5 Nombre de facteurs de risqueTVP (%) ou plus 100 Wheeler Arch surg 1982 Relation entre facteur de risque et probabilité de survenue dune TVP

6 Signes cliniques Signes de TVP (%) T° 38.5°c (%) Tachycardie 100 b/min (%) Polypnée 20 c/min (%) Hémoptysie (%) Toux (%) Douleur pleurale (%) Dyspnée (%) Éclat de B 2 (%) EP éliminée (n = 248) EP confirmée (n = 117) Stein PD chest 1991

7 ECG Normal :70% des cas 13% des EP grave Anomalies retrouvées : Anomalies non spécifiques de ST ou de T : 49% Signes de CPA : 6% Ischémie sous épicardique antérieure (T<0 en V1-V2) = signe le plus fréquent Les altérations du complexe QRS (bloc de branche) = précoces, fugaces, évocateurs +++ ECG : ni sensible ni spécifique Stein PD chest 1991

8 GDS Indispensables pour apprécier la gravité Hypoxémie-hypocapnie-alcalose respiratoire = classique mais non spécifiques* A lair ambiant : Stein* : 117 EP confirmées : PaO 2 > 70 mmHg : 1/3 des cas entre 60 et 70 mmHg dans 1/3 des cas <60 mmHg dans 1/3 des cas. Étude UPET** : PaO 2 > 80 mmHg dans 12% des cas *Stein PD chest 1991, **UPET Circulation 1973, ***Citanic O 1989

9 Radiographie thoracique* EP éliminée (n = 247) Stein PD chest EP confirmée (n = 117) Radio anormale (%) Cardiomégalie (%) Artère pulmonaire saillante (%) Vascularisation pulmonaire (%) Surélévation coupole (%) Épanchement pleural (%) Atélectasie (%)

10 Radiographie thoracique* Interprétation souvent difficile : malades dyspnéique, Rx faite au lit… Rx normale nélimine pas le diagnostic : dyspnée + Rx normale est très suggestive dEP

11 D-dimères DD > 500 ng/l forte sensibilité ( %) spécificité faible (30-76 %) Faux positifs : - Post op, Post traumatique - Grossesse et post partum - Sepsis, CIVD DD < 500ng/l + faible prob. clinique EP = 0 Méthode : ELISA+++ ELISA rapide urgence Raimondi throm Res 1993

12 Diagnostic évoqué devant : Éléments cliniques : sensibilité et spécificité basses* Groupements symptomatiques + examens de débrouillage Contexte étiologique +++ S. évocateurs de TVP MI++ Probabilité Diagnostique Perrier A Archive Inter Med 1997

13 Probabilité Diagnostique ElémentPoint ATCD de TVP ou dEP+2 FC > 100/mn+1 Chirurgie récente+3 Age (ans) : PaCO 2 <6.5 Kpa Kpa Kpa Kpa Atélectasie+1 Surélévation dune coupole diaphragmatique+1

14 Probabilité cliniqueScore Faible 0-4 Moyenne 5-8 Forte 9

15 Scintigraphie pulmonaire de ventilation / perfusion Technique: Scinti. de perfusion : DD strict inj. IV dalb. marquée 6 incidences : FA, FP, 2 P, 2Ob Scinti. de ventilation : Inhalation de molécules marquées avt ou 24h aps la perfusion 3 incidences

16 Critères diagnostiques : lacune dans un territoire anomalies de perfusion non spécifiques. la Ventilation améliore la Sp de la perfusion EP si zones non perfusées et bien ventilées. Résultats : Haute probabilité : 2 larges défects segmentaires. 4 défects S/segmentaires modérés Faible probabilité:défect de perfusion non segmentaire Probabilité intermédiaire: aucune des autres catégories. Scintigraphie normale: aucun défect de perfusion

17 Interprétation : Scintigraphie normale : pas dEP cliniquement significative Scintigraphie de haute probabilité : diagnostic établit dans la majorité des cas (VPP = 98 %) Scintigraphie de probabilité intermédiaire ou basse : à considérer comme non diagnostique (situation la plus fréquente) Pioped JAMA 1990,

18 Léchographie cardiaque Intérêt : Examen simple, non invasif, réalisable au lit du malade, de réalisation rapide et peu onéreux Détection des thrombi proximaux de lAP droite et du tronc : Se 80 à 96 % - Sp 84 à 100 % Très utile dans le diagnostic EP graves, confirmation immédiate du diagnostic d'EP massive (VPP à 92 %) Evalue le retentissement cardiaque droit (dilatation des cavités droites, présence d'un septum paradoxal) et lhémodynamique pulmonaire (HTAP) Jardin F Presse Med 1991,

19 Limites : Obésité et hyperinflation (BPCO). Siège de l'EP : lAP Gche rarement visualisée au delà des deux premiers centimètres. Artefacts = source de faux positifs. Examen opérateur dépendant VPN basse une écho cardiaque normale ne permet pas d'exclure une EP. Jardin F Presse Med 1991,

20 Angiographie pulmonaire Le scanner thoracique à balayage spiralé IRM

21 EP + Angio TDM – ou Scinti de probabilité faible ou intermédiaire Scinti de haute probabilité Pour suspicion faible Stratégie Diagnostique : EP non grave Positifs EP - Faible D-Dimères Négatifs Scinti Nle EP - Probabilité clinique dEP Elevée ou intermédiaire Angio TDM spiralé ou scintigraphie Va/Q Angio TDM + Scinti haute probabilité Doppler MI

22 Angiographie Suspicion clinique Intermédiaire ou élevée Négative EP- Positive EP+ Positif EP+ Négatif Suspicion clinique Faible EP - Doppler MI Angio TDM – ou Scinti de probabilité faible ou intermédiaire Scinti de haute probabilité Pour suspicion faible

23 Embolie pulmonaire grave PAs < 90 mmHg et PAd < 60 mmHg ou 30 mmHg / PA ant. récente Utilisation de drogues vasoactives marbrures TJ franche, RHJ, Pouls pardox, Syncope, somnolence Cyanose, PaO2 < 60 mmHg (AA) TC > 120/mn en labsence de fièvre Extrémités froides Pas de définition consensuelle Obstruction > de 50% du lit artériel pulm re EP est grave devant la présence de : 1 des critères détat de choc 2 des critères mineurs :

24 Diagnostic dune EP grave : Echo cardiaque trans thoracique : morphologie des cavités droites, PAP syst Autres diagnostics (tamponnade, dissection Ao) Angioscanner spiralé ou scintigraphie ? Angiographie conventionnelle si angioscanner ou scintigraphie non contributifs sous conditions : quil ny ait pas de Dg alternatif que la probabilité clinique dEP soit forte Le dosage des D-dimères et lETO sont des examens accessoires en 1ère intention

25 Stratégie Dg dune EP grave EP+ Etat de choc + Suspicion d'EP grave Echo coeur Autres : Dissection aorte Tamponnade cardiaque EP - Etat de choc - Angio TDM spiralé EP - Autres diagnostics EP - Signes en faveur d'une EP EP+

26 Cas particuliers : BPCO Risque élevé de développer une EP* : Inactivité, âge avancé La différenciation entre EP et exacerbation dune autre origine est difficile : délai dapparition prolongé, signes fonctionnels trompeurs (dyspnée et toux +++)** Score de probabilité clinique : le même que sur poumons sains*** *Kummer F, Respiration 1998 ; 65, **. Lesser and all. Chest 1992; 102, *** Hartmann IJ and all. Am J Respir Crit Care Med.2000 : 162.

27 ECG : Signes droits présents en dehors de lEP Radio Thorax : Souvent pathologique GDS : Hypoxie et Hypercapnie**** D-Dimères : Même apport que sur poumons sains* Si 500 g/l. et probabilité clinique faible VPN à 95%*** *Kummer F, Respiration 1998 ; 65, **. Lesser and all. Chest 1992; 102, *** Hartmann IJ and all. Am J Respir Crit Care Med.2000 : 162.

28 14.3% de décès maternels sont en rapport avec une EP Dose légale admissible : 10 mGy durant toute la grossesse (1 mGy/mois) Risque fœtal nul si radiation < 0.1 Gy IVG : si dose > 100 mGy ou 50 mGy entre 8 ème et 15 ème semaine Examens aux Ultra Sons +++ Examens isotopiques et Rx avec protection plombée abd pelv. Radio thorax : 0.01 mGy Scintigraphie de perfusion : 0.08 mGy Angiographie pulmonaire (15 clichés+ 5 min scopie) : 0.2 mGy Angiographie numérisée : dose reçue par 10. Franks A Am J Public Health 1990, Rutherford SE Crit Care Clin 1991 Cas particuliers : Femme enceinte

29 Conclusion Lapplication de stratégie diagnostique de lEP par la mise en œuvre séquentielle dexamens non invasifs (probabilité clinique, scintigraphie de perfusion-ventilation, écho-doppler veineux, D-dimères, angioscanner et échocardiographie) permet de : Affirmer ou infirmer le dg dEP dans plus de 70% des cas. Diminuer le nombre dangiographies réalisées Diminuer le coût global du diagnostic de lEP. Lutilisation darbre décisionnel doit sinscrire dans des stratégies détablissement qui dépendent De la gravité du tableau clinique Des équipements disponibles et Des liens entre les différents services et les cliniciens.


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