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LE BILAN NEPHROLOGIQUE EN PRATIQUE PEDIATRIQUE COURANTE 03 niveaux dans lexploration biologique du rein : 1 er niveau : examen durines en cabinet 2 ème.

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1 LE BILAN NEPHROLOGIQUE EN PRATIQUE PEDIATRIQUE COURANTE 03 niveaux dans lexploration biologique du rein : 1 er niveau : examen durines en cabinet 2 ème niveau : examens complémentaires en laboratoire 3 ème niveau 3 ème niveau : examens spécialisés en hôpital

2 I) Lexamen durines en cabinet : A) Lexamen macroscopique Normalement, urines limpides, jaune - ambre Normalement, urines limpides, jaune - ambre Anormalement colorées : Anormalement colorées : hémoglobinurie, hématurie hémoglobinurie, hématurie Colorations médicamenteuses ou alimentaires Colorations médicamenteuses ou alimentaires Aspect « vineux » chez le nné (urates) Aspect « vineux » chez le nné (urates) Urines troubles : Phosphates ? + acide précipité Urates ? Chaleur précipité Pus ?

3 B) Lexamen par bandelette réactive : Précautions pour la validité de lexamen : Précautions pour la validité de lexamen : Conservation : flacon fermé, à labri de chaleur et lumière Conservation : flacon fermé, à labri de chaleur et lumière Urines fraîches Urines fraîches Retirer bandelette, fermer flacon, plonger dans urines, Retirer bandelette, fermer flacon, plonger dans urines, la tenir horizontalement la tenir horizontalement respecter temps imparti pour chaque réaction respecter temps imparti pour chaque réaction Précautions pour la validité de lexamen : Précautions pour la validité de lexamen : Conservation : flacon fermé, à labri de chaleur et lumière Conservation : flacon fermé, à labri de chaleur et lumière Urines fraîches Urines fraîches Retirer bandelette, fermer flacon, plonger dans urines, Retirer bandelette, fermer flacon, plonger dans urines, la tenir horizontalement la tenir horizontalement respecter temps imparti pour chaque réaction respecter temps imparti pour chaque réaction

4 1 2 3

5 Objectiftempscontraintesvaleur pHimmédiat protéinesimmédiat 50 mg/l 50 mg/l Taux + Sang 30 sec 30 sec 5GR/mm3 5GR/mm3 Sens = 85% Spé = 89% Leucocytes* 2 min 2 min10-15GB/mm3 Sen = 80% Spé = 75% Nitrites* 30 sec 30 secEntérobactéries Sens = 45% Spé = 85% Densité 60 sec 60 sec 1000 à 1030 Faux +:protidurie Faux - : pH >6.5 * Conditions de prélèvement idem que ECBU, Leucocytes + Nitrites = spécificité 100%

6 II) Les examens complémentaires dorientation II.1. Les examens durines : A) LE.C.B.U A) LE.C.B.U 1) Conditions de prélèvement rigoureuses Lavage des mains - désinfection uro-génitale dAV-AR Chez la fille, après décalottage chez le garçon – au savon ou Dakin – rinçage Lavage des mains - désinfection uro-génitale dAV-AR Chez la fille, après décalottage chez le garçon – au savon ou Dakin – rinçage Enfant : recueil au milieu du jet – récipient stérile Enfant : recueil au milieu du jet – récipient stérile Nourrisson : poche stérile à changer / 30 min Nourrisson : poche stérile à changer / 30 min Sondage proscrit. Sondage proscrit. 2. Conditions de transport : 2. Conditions de transport : ne pas doit excéder 30 min ne pas doit excéder 30 min peuvent être gardées 24h à 4°c peuvent être gardées 24h à 4°c

7 3. Lexamen microscopique : 3. Lexamen microscopique : normal 10/ mm3 normal 10/ mm3 Leucocyturie : patho > 20/ mm3 Leucocyturie : patho > 20/ mm3 Faux+- vaginite, leucorrhées Faux+- vaginite, leucorrhées - néphropathie interstitielle non infect. Faux -- stade précoce de linfection Faux -- stade précoce de linfection - bactériurie asymptomatique

8 Bactéricide quantitative : Bactéricide quantitative : Indispensable pour le diagnostic Indispensable pour le diagnostic Méthodes : dilution ou lame gélosée Méthodes : dilution ou lame gélosée Critères de KASS : Critères de KASS : > / ml = infection < / ml = pas dinfection culture bimicrobienne possible, mais demande confirmation culture bimicrobienne possible, mais demande confirmation ( 5 à 10% des infections) ( 5 à 10% des infections) Faux + : mauvaise collection durines et / mauvais transport Faux + : mauvaise collection durines et / mauvais transport Faux - : mictions répétées (empêchent multiplication) Faux - : mictions répétées (empêchent multiplication)

9 B) lexamen microscopique du sédiment (culot) urinaire 10 ml durines fraîches – centrifugation pendant 10 ml durines fraîches – centrifugation pendant 5 min à 1500 tours/min – 1 goutte de culot remise 5 min à 1500 tours/min – 1 goutte de culot remise en suspension dans 1 goutte durine résiduelle – en suspension dans 1 goutte durine résiduelle – examen au microscope. examen au microscope. 1) GR : normalement < 5/ champ ou mm3 1) GR : normalement < 5/ champ ou mm3 * hématurie non glomérulaire : GR intacts, * hématurie non glomérulaire : GR intacts, réguliers dans leur diamètre et leur contenu réguliers dans leur diamètre et leur contenu * hématurie glomérulaire : GR polymorphes, * hématurie glomérulaire : GR polymorphes, irréguliers dans leur diamètre et leur contenu irréguliers dans leur diamètre et leur contenu 2) GB : normalement < 5/champ ou <10/mm3 3) Cellules épithéliales : desquamation tubulaire (si nombreuses : néphropathie intestitielle infectieuse ou non) (si nombreuses : néphropathie intestitielle infectieuse ou non)

10 4) Cylindres Le cylindre = mucoprotéine secrétée par le tubule Le cylindre = mucoprotéine secrétée par le tubule (Tamm Horsfall)dont elle épouse la forme et se charge des éléments quelle rencontre. (Tamm Horsfall)dont elle épouse la forme et se charge des éléments quelle rencontre. Cylindres hyalins : mucoprotéine pure Cylindres hyalins : mucoprotéine pure « hématiques :Néphropathie glomérulaire « hématiques :Néphropathie glomérulaire « leucocytaires: « leucocytaires: « épithéliaux « épithéliaux « granuleux (chargés de débris « granuleux (chargés de débris protéiques et cellulaires ) : néphropathie protéiques et cellulaires ) : néphropathie glomérulaire ou intestitielle glomérulaire ou intestitielle * « cireux * « cireux

11 Hematique Granuleux Leucocytaire CYLINDRES

12 Cylindres granuleux Cylindres cireux

13 Cylindres hématiques Cylindres purulents

14 Cristaux : Leur forme permet de les identifier de phospates de calcium : en rosettes de phospates de calcium : en rosettes durates : en losanges durates : en losanges ammoniaco-magnésiens : en cercueil ammoniaco-magnésiens : en cercueil de cystine : de forme hexagonale de cystine : de forme hexagonale

15 Cristaux de phosphates Cristaux de cystine Cristaux dacide urique Cristallurie_Ca_oxalate cristallurie_urate

16 c) Le dosage de la protidurie de 24h Seul examen pour confirmer et quantifier Seul examen pour confirmer et quantifier Méthodes nombreuses (colorimétrie surtout) Méthodes nombreuses (colorimétrie surtout) Collecte difficile (oublis en plus ou en moins, pertes durines) Collecte difficile (oublis en plus ou en moins, pertes durines) La protidurie dite physiologique < 100mg/m2/j La protidurie dite physiologique < 100mg/m2/j (sauf nné jusquà 0,5g/j les 15 premiers jours ) (sauf nné jusquà 0,5g/j les 15 premiers jours ) = Albumine 1/3 – protéines de petit PM 2/3 = Albumine 1/3 – protéines de petit PM 2/3 Il faut la rapporter au poids ou à la S.C Il faut la rapporter au poids ou à la S.C La protidurie est confirmée 2 questions : La protidurie est confirmée 2 questions :

17 Est-elle « associée » ? (contexte clinique et /ou biologique particulier) Est-elle isolée ? - intermittente, en particulier orthostatique Épreuve dorthostatisme : 21h00h : couché, miction jeter urines 21h-23h : couché, miction jeter urines 21h-23h : couché, miction jeter urines 23h-07h : couché, miction doser protides 23h-07h : couché, miction doser protides 07h-11h00 : debout, miction doser protides 07h-11h00 : debout, miction doser protides - Permanente: est-elle de type glomérulaire ou tubulaire ? électrophorèse des protéines tubulaire ? électrophorèse des protéines urinaires urinaires

18 - Protidurie > 50 mg / kg / j : syndrome néphrotique Rapport de GINSBERG (J.M.) sur un échantillon Rapport de GINSBERG (J.M.) sur un échantillon durines fraiches : durines fraiches : protidurie (mg/dl) > 3.5 = néphrose créatininurie (mg/dl ) < 0.2 = N créatininurie (mg/dl ) < 0.2 = N N Engl J Med 1983, 287 : 929 – 32

19 D) Le compte dAddis-Hamburger (débit urinaire par minute des hématies et des leucocytes) (débit urinaire par minute des hématies et des leucocytes) Protocole : Protocole : Au réveil, jeter les urines, boire 1 ou 2 verres deau Rester allongé pendant 03h, miction spontanée (préciser temps exact entre les 2 mictions et le volume de la (préciser temps exact entre les 2 mictions et le volume de la miction de fin dépreuve) miction de fin dépreuve) Hémogénéiser les urines par agitation, déposer 0,5ml sur une cellule de Nageotte Résultats : Résultats : N : < 1000GR/ml/min et < 1000GB/ml/mn Path : >5000GR/ml/mn GR et > 5000GR/ml/mn

20 II. 2 Les examens sanguins Leur but : apprécier les modifications sanguines directement liées aux perturbations des fonctions rénales Leur but : apprécier les modifications sanguines directement liées aux perturbations des fonctions rénales A) Les déchets azotés : A) Les déchets azotés : 1) la créatinine plasmatique : - index le plus courant et le plus fiable de la fonction rénale - taux fixe pour un individu donné : - taux fixe pour un individu donné : * dépend uniquement de la masse musculaire * dépend uniquement de la masse musculaire et de la fonction rénale * indépendant du régime et du volume des urines * indépendant du régime et du volume des urines NB : il nest pas nécessaire dêtre à jeun NB : il nest pas nécessaire dêtre à jeun

21 Age Creatininemie (mg/l) J1 8 – 10 8 – 10 J2-J5 7 – 8 7 – 8 J76 J8-J J16-6mois2-5 6mois – 4 ans ans – 7 ans ans – 10 ans ans – 12 ans Créatinémie en fonction de lâge (LOIRAT C Rev Prat 1978, 28) 1mg/l = 8,85 µmol/l

22 2. Lurée sanguine : Taux influencé par la FG mais aussi par : mais aussi par : volume de la diurèse volume de la diurèse Apport protéique exogène Apport protéique exogène Importance du catabolisme protidique Importance du catabolisme protidique A comparer avec les données urinaires : U/P10 : insuffisance rénale fonctionnelle U/P < 5: « « organique entre les 02 : doute, voir évolution entre les 02 : doute, voir évolution 3) Lacide urique sanguin Son taux augmente avec la détérioration rénale

23 2 ) Le bilan P - Ca sanguin Perturbations tardives dans linsuffisance rénale Perturbations tardives dans linsuffisance rénale 3) Lionogramme sanguin P erturbations tardives dans linsuffisance rénale P erturbations tardives dans linsuffisance rénale

24 -Acidocétose - pertes HCO3 -Acidose lactique - acidose tubulaire Na+ K+ Cl- HCO3- TA Na+ K+ Cl- HCO3- TA Cl- TA Na+ K+ HCO3-

25 III Les examens spécialisés 1) Estimation de la filtration glomérulaire (FG) – concept de clearance ( Cl) - Cl de S éliminée par le rein = volume de plasma épuré totalement de S/ unité de temps - Cl de S éliminée par le rein = volume de plasma épuré totalement de S/ unité de temps U x V U x V - Cl (ml/min) = - Cl (ml/min) = P U = conc urinaire de S (mg/l) U = conc urinaire de S (mg/l) p = « plasmatique S (mg/l) p = « plasmatique S (mg/l) V = « débit urinaire(ml/min) V = « débit urinaire(ml/min)

26 -si S éliminée uniquement par FG et ni absorbée ni secrétée (inuline) Cl de S = volume dultrafiltrat /unité de t Cl de S = volume dultrafiltrat /unité de t = volume durine / unité de t = volume durine / unité de t - Cl. Inuline = 120 ± 20 ml/min/1m Cl. Inuline = 120 ± 20 ml/min/1m 2 73 SC SC Cl. Corrigée = Cl calculée x 1m m 2 73

27 Difficultés pratiques : substances étrangères, donc dose de charge suivie de perfusion à débit controlé. dose de charge suivie de perfusion à débit controlé. En pratique : Cl de la créatinine endogène En pratique : Cl de la créatinine endogène bien que : bien que : - ultrafiltration + secrétion - dosage dautres chromogènes Protocole (malade au repos) : Protocole (malade au repos) : - temps 0, miction, jeter urines - recueil urines /24h (mictions spontanées) - prise de sang en fin dépreuve.

28 Cl.créatinine estimée par abaques et formules : ex. Cl.créatinine estimée par abaques et formules : ex. Formule de SCHWARTZ : Formule de SCHWARTZ : K x taille K x taille Cl créatinine endogène ( ml/min/1m 2 73)= Cl créatinine endogène ( ml/min/1m 2 73)= créatinine créatinine

29 Valeur de K selon lunité de mesure de créatininémie NNé < 2,5 NRS (0 -18 mois) Fille ans Garçon 2-13 ans Garçon de ans ,330,450,550,550,70 µmol/l mg/dl

30 STADES DINSUFFISANCE RENALE STADES DINSUFFISANCE RENALECréatinine (µmol/L) (µmol/L)Créatinine ( mg/l) ( mg/l)Clearance (ml/min/1.73m²) Débutante Modérée Sévère Évoluée terminale>800>90<10

31 2) Épreuve de dilution – concentration : 2 tests Epreuve de VOLHARD : 02 phases Epreuve de VOLHARD : 02 phases hypohydratation : épreuve de dilution hypohydratation : épreuve de dilution hydropénie : concentration hydropénie : concentrationProtocole 1. Enfant > 3ans 8h : vider la vessie, boisson 700 ml/m 2 8h : vider la vessie, boisson 700 ml/m 2 8h-12h : recueil urines / 30 min 8h-12h : recueil urines / 30 min 12h : repas sec 12h : repas sec 12h20h : recueil urines / 2h 12h20h : recueil urines / 2h 2. Enfant < 03 ans diminuer les apports liquidiens( 1 ou 2 biberons avec diminuer les apports liquidiens( 1 ou 2 biberons avec ½ deau, mictions spontanées) ½ deau, mictions spontanées) Surveillance +++ clinique, poids, T°, TA, natrémie Surveillance +++ clinique, poids, T°, TA, natrémie

32 Résultats anormaux : opsiurie = opsiurie = élimination des 4 premières heures < 70% des ingesta élimination des 4 premières heures < 70% des ingesta Hyposthénurie : diabète insipide = densité Hyposthénurie : diabète insipide = densité Isosthénurie : perte du pouvoir de dilution et de concentration Isosthénurie : perte du pouvoir de dilution et de concentration Perte du pouvoir de concentration : densité < 1020 (nephropathies intestitielles, tubulopathies) Perte du pouvoir de concentration : densité < 1020 (nephropathies intestitielles, tubulopathies) Test à la d DAVP (Minirin) Test à la d DAVP (Minirin) Minirin voie nasale : nourrisson =10 µg Minirin voie nasale : nourrisson =10 µg enfant = 20 µg enfant = 20 µg Urines recueillies pendant 5h Urines recueillies pendant 5h Résultats anormaux : mauvaise réponse en hydropénie+ bonne réponse à la d DAVP DI central mauvaise réponse en hydropénie+ bonne réponse à la d DAVP DI central Mauvaise réponse aux 2 DI néphrogénique Mauvaise réponse aux 2 DI néphrogénique

33 3) Test de concentration au sodium Réabsorption du Na au niveau tube distal sous la dépendance de laldostérone. Protocole : Protocole : Régime pauvre en sel < 5 mEq / l pendant 5 jours Régime pauvre en sel < 5 mEq / l pendant 5 jours Ionogramme sanguin et urinaire de 24h pendant 5 jours Ionogramme sanguin et urinaire de 24h pendant 5 jours Normal : Natrémie < 5 mEq / 24h 4) Taux de réabsorption des phosphates (TRP) Réabsorption des phosphates sous la dépendance des échanges ioniques tubulaires et de la PTH Réabsorption des phosphates sous la dépendance des échanges ioniques tubulaires et de la PTH P urie x Créatininemie TRP p.100 = 100 (1 - ) TRP p.100 = 100 (1 - ) Pmie x créatininurie Pmie x créatininurie (N = 85 – 92 %) (N = 85 – 92 %)

34 5) Etude du pouvoir dacidification des urines Schématiquement : Schématiquement : pH urinaire constamment > 6 avec acidose plasmatique pH urinaire constamment > 6 avec acidose plasmatique (pH < 7.30) = acidose rénale (AR) (pH < 7.30) = acidose rénale (AR) L AR peut être : L AR peut être : dorigine glomérulaire : dorigine glomérulaire : diminution de la filtration des radicaux acides diminution de la filtration des radicaux acides dorigine tubulaire : en effet, dorigine tubulaire : en effet, dans le tube proximal : réabsorption (récupération) dans le tube proximal : réabsorption (récupération) des bicarbonates soumise à un seuil (Tm): des bicarbonates soumise à un seuil (Tm): jusquà 27mEq/l, les bicarbonates napparaissent pas jusquà 27mEq/l, les bicarbonates napparaissent pas dans les urines. dans les urines.

35 dans le tube distal : dans le tube distal : excrétion des ions sous forme combinée : excrétion des ions sous forme combinée : à des tampons non volatiles ( « acidité titrable ») à des tampons non volatiles ( « acidité titrable ») principalement les phosphates à lammoniaque pour donner lammonium (« ammoniogènèse ») à lammoniaque pour donner lammonium (« ammoniogènèse ») Acidité totale = (acidité titrable + NH4) – HCO3 - Acidité totale = (acidité titrable + NH4) – HCO3 -

36 Interstitium Cell. Tubul. Proxim. Lumière tubul. CO 3 H - Na + Na + Na + CO 3 H - CO 3 H 2 CO 2 H 2 O CO 3 H- H+ H 2 O + CO 2 (AC) AC: Anhydrase Carbonique Conservation des bicarbonates

37 Interstitium Cell. Tubul. Distale Lumière tubul. Na 2 PO 4 H Na + CO 3 H Na CO 3 H - H+H+ CO 3 H 2 Excrétion des ions H+ PO 4 H 2 Na

38 InterstitiumCell. Tubul. DistaleLumière tubul. Na Cl Na + CO 3 H Na CO 3 H 2 CO3 H - H + Glutamine N H 3 NH 4 Cl Ammoniogénèse

39 Tests dacidification : - charge acide en chlorure dammonium per os : 100 mEq/m 2 en chlorhydrate daginine IV : 150 mEq/m 2 en chlorhydrate daginine IV : 150 mEq/m 2 - recueil urines / H pendant 08 heures - normalement : - pH < bicarbonate 0 à pH6 - bicarbonate 0 à pH6 - acidité titrable > 50 µmol/min/1m acidité titrable > 50 µmol/min/1m ammoniurie > 40 mmol / min/1m ammoniurie > 40 mmol / min/1m A.T.Distale : - pH u > autres indices confirment - autres indices confirment - A.T proximale : Quand bicarbonates plasma < mEq/l (seuil normal = 20 à 24mEq/l) : 20 à 24mEq/l) : le pH urinaire diminue à < 5-4 le pH urinaire diminue à < 5-4 (lépreuve de titration des bicarbonates précise ce seuil )


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