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S YNDROME H ÉPATORÉNAL Dr Kacher Dr Bensalem. I NTRODUCTION o SHR : IR purement fonctionnelle IHC + HTP. o Effondrement du DFG (< 40 ml/min), par vasoconstriction.

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1 S YNDROME H ÉPATORÉNAL Dr Kacher Dr Bensalem

2 I NTRODUCTION o SHR : IR purement fonctionnelle IHC + HTP. o Effondrement du DFG (< 40 ml/min), par vasoconstriction corticale rénale. o Il est ni lié à létiologie de lIHC ni au score de CHILD. o 2 types de SHR: mode dinstallation et évolution: SHR type I : dévolution rapide + pronostic sombre. SHR de type II: dévolution plus lente et la détérioration plus stable de la fonct rénale.

3 o N=234 cirrhotique et ascitique: 18% DVP un SHR à 1 an. 39% DVP un SHR à 5 ans. Gines A, Escorsell A, Gines P, Salo J, Jimenez W, Inglada L, et al. Incidence, predictive factors, and prognosis of the hepatorenal syndrome in cirrhosis with ascites. Gastroenterol 1993;105:229–36.

4 Critères majeursCritères additionnels 1-IHC + HTP.1-diurése<500ml/24h 2-creat>132µmol/l, Cl creat<40ml/mn/24h2-natriurése<10meq/l 3-absence detat de choc, dinféction bactériénne sous jacente,ou de prise récente de Mdts néphrotoxiques,absence de pertes liquidiénnes gastro- intestinales(perte ponderale>500gr/j sans oedémes,>1kg/j avec oedémes). 3-osmolarité urinaire >osmolarité plasmatique 4-absence damélioration après arrét des diuretiques et expansion volémique1,5l SSI 4-erythrocyturie<50 par champ 5-proteinurie<500mg/24h,absence de pathologie du parenchyme renal 5-Na+ <130mmol/l « International ascite club » 1996= Dgc dexclusion Critéres majeurs obligatoires

5 NOUVEAUX CRITERES « INTERNATIONAL ASCITE CLUB » 2007 Salerno F, Gerbes A, Gines P, Wong F, Arroyo V. Diagnosis, prevention and treatment of the hepato-renal syndrome in cirrhosis. Gut 2007;56:1310– Cirrhose + ascite. 6-Absence de path du parenchyme rénal: protéinurie<500mg/24h,hématurie<50/champs, pas danomalie morphologique des reins. 5-Absence de TRT néphrotoxique récent. 4-Absence détat de choc. 3-Absence de diminution de la créât(<1,5mg/dl)après 2 jours darrêt des diurétiques +albumine (1gr/kg/j au max 100gr/j). 2-Créat>1,5 mg/dl.

6 C AUSES D IRA DU CIRRHOTIQUE Pré rénales 68% Intra rénales « ATN,GMN » 32% Post rénales « obstructive » <1% 66% Repond à lEV Infection Hypovolémie …… 34% Ne répond pas à lEV 25% SHR type I 9% SHR typeII GARCIA-TSAO, PARIKH AND VIOLA, HEPATOLOGY, December 2008

7 Lautrette A, et al., Syndrome he´patore´nal, Ne´phrologie & The´rapeutique (2008), doi: /j.nephro PHYSIOPATH

8

9 CIRRHOSE Activation du S ENOS/NO dans Les artères splanchniques Activation neuro-hormonale SNS,SRAA,argenine vasopressine Diminution de la perfusion rénale Vasoconstriction rénale Baisse du débit de filtration glomérulaire Rétention hydro sodée SYNDROME HEPATORENAL

10 M. Guevara, J. Rod´es / The International Journal of Biochemistry & Cell Biology 37 (2005) 22–26

11 Gines, P., Guevara, M., Arroyo, V., & Rodes, J. (2003). Hepatorenal syndrome. Lancet 362,

12 Epstein, M., Berk, D. P., Hollenberg, N. K., Adams, D. F., Chalmers, T. C., Abrams, H. L., & Merrill, J. P. (1970). Renal failure in the patient with cirrhosis. The role of active vasoconstriction. Am J Med 49,

13 o Infection bactérienne(57%). o Hgie digestive(36%). o La paracentèse(7%). o Prise dAINS. o Lhypovolemie: diarrhée…. o Cholestase. o Hépatite aigue alcool. Gines A, Escorsell A, Gines P, Salo J, Jimenez W, Inglada L, et al. Incidence, predictive factors and prognosis of the hepato-renal syndrome in cirrhosis with ascites. Gastroenterology 1993;105:229–236. Les facteurs précipitants SHR (précèdent 1/2cas)

14 APPROCHE THÉRAPEUTIQUE

15 SYSTEME MARS Epuration extra renale

16

17 Système MARS o N=8 30 j la mortalité 75% vs groupe contrôle la mortalité :100%. o indication discutable dans le SHR, raisonnable lorsque une TH est envisagée. Cependant certaines complications de lhépatopathie: prurit de la cholestase+++. Mitzner SR et al.Improvement of hepatorenal syndrome with MARS : results of a prospective, randomized, controlled clinical trial.Liver transpl 2000;6:277-86

18 Les analogues de la vasopressine (Terlipressine, Ornipressine) puissants vasoconstricteurs splanchniques et systémique. Il saccompagne souvent deffets II aire : ischémique…. LES VASOCONSTRICTEURS

19 Incidence cumulée de SHR réversible sous Terlipressine vs placebo % SANYAL ET AL,GASTROENTEROLOGY 2008;134:1360–1368

20 Terlipressine associé a l albumine N=51 reponse 27 patients (53%): dont 25: créât15mg/l. Les facteurs prédictives de réponse: BILIRUBINE LEUCOCYTES Clinical Research Single Topic Conference Circulatory and Renal Failure in Cirrhosis: Mechanisms and Emerging Therapies Emory Conference Center Hotel Atlanta, GA September 5 – 7, 2008

21 La survie a 180 jours: sous Terlipressine vs placebo SANYAL ET AL,GASTROENTEROLOGY 2008;134:1360–1368 % Pas de bénéfice nette bénéfice TH

22 L A NORADRÉNALINE. Duvoux C, Zanditenas, Hézode C, Chauvat A, Monin JL, Roudot- Thoraval F, et al. Effects of noradrenalin and albumin in malades with type I hepatorenal syndrome : a pilot study. Hepatology 2002;36: stimulation des récepteurs adrénergique association avec lalbumine 83% augmente la CL cr et la diurèse 50% survie a 2mois LES VASOCONSTRICTEURS

23 Comparaison Terlipressine vs Noradrenaline:N=22 TERLIP NADR % C. Alessandria et al. / Journal of Hepatology 47 (2007) 499–505 Survie pas davantage Avantage Disponibilité+ cout

24 M IDODRINE Alessandria C, et al. Midodrine in the prevention of hepatorenal syndrome type 2 recurrence: A case–control study. Dig Liver Dis (2009), doi: /j.dld agoniste des récepteurs α-adrénergiques périphériques Amélioration dans 60%en association avec albumine + octreotide Pas dintérét dans la prév du SHR LES VASOCONSTRICTEURS

25 ALBUMINE +++ Diminue de 20% le SHR chez le cirrhotique Diminue de 21% la mortalité due au SHR à 3mois Sort P, Navasa M,ArroyoV, Aldeguer X, Planas R, Ruiz-Del-Arbol L, et al. Effect of intravenous albumin on renal impairment and mortality in malades with cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis. N Engl J Med 1999;341: Le maintient dune volémie efficace Expansion volémique

26 A UTRES …. Les vasodilatateurs La DOPAMINE: vasodilatateur rénale a faible dose. pas damélioration du DFG dans le SHR. o Les PROSTAGLANDINES: pas deffet bénéfique au cours du SHR. Bennett WM, Keeffe E, Melnyk C, Mahler D, Rösch J, Porter GA. Response to dopamine hydrochloride in the hepatorenal syndrome. Arch Intern Med 1975;135: Ginès A, Salmeron JM, Ginès P, Arroyo V, Jiménez W, Rivera F, et al. Oral misoprostol or intravenous prostaglandin E2 do not improve renal function in malades with cirrhosis and ascites with hyponatremia or renal failure. J Hepatol 1993;17:220-6.

27 A UTRES ……… Antagoniste du recepteur de lendotheline: ET1 BQ123(antagoniste sélectif du rcp de lET) améliore le DFG en cas de SHR. N acétyl cysteine: augmente la CL créât et de la diurèse en cas de SHR avec une survie moy de 58 % a 3 mois. Soper CPR, Latif AB, Bending MR. Amelioration of hepatorenal syndrome with selective endothelin-A antagonist. Lancet 1996;347: Holt S, Goodier D, Marley R, Patch D, Burroughs A, Fernando B, et al. Improvement in renal function in hepatorenal syndrome withN-acetylcysteine. Lancet1999;353:294-5.

28 TIPS « trans jugular intrahépatic portosystemic schunt » la survie a 1 an: 20% pour le SHR de type I 40% pour le SHR de type II En général Le TIPS est utilise pour dautre CPC de lHTP,vue la difficulté :produit de contraste++ Brensing KA, Textor J, Perz J, Schiedermaier P, Raab P, Strunk H, et al. Long term outcome after transjugular intrahepatic portosystemic stentshunt in non-transplant cirrhotics with hepatorenal syndrome: a phase II study. Gut 2000;47:

29 seul TRT curatif et efficace, il traite latteinte hépatique et rénale. Le MELD qui remplace le CHILD dans latribution des greffon(2002). la survie < patients indemnes de SHR. 60% de survie a 3ans. Salerno F, Gerbes A, Gine`s P, Wong F, Arroyo V. Diagnosis, prevention and treatment of hepatorenal syndrome in cirrhosis. Gut 2007;56: TRANSPLANTATION HEPATIQUE

30 post-op 1/3 des patients seront transitoirement dialysé, 5% le resteront définitivement. Différer lintroduction des IS de 48 a 72h. La majorité des patients récupère leur diurèse le 1 er mois. La disponibilité dun greffon à temps+++. Eckardt KU. Renal failure in liver disease. Intensive Care Med 1999;25:514. TRANSPLANTATION HEPATIQUE

31 La TH patients +fact de risques. IR post TH est 10 fois plus élevé chez les patients avec SHR en pre-op. Intérêt de la correction de la fonction rénale. avant TH par les analogues de la vasopressine. Restuccia T, Ortega R, Guevara M, Gines P, Alessandria C,Ozdogan O, et al. Effects of treatment of hepatorenalsyndrome before transplantation onposttransplantationoutcome. A case control study. J Hepatol 2004;40:140–6. TRANSPLANTATION HEPATIQUE

32 Corriger toute hypovolémie (diarrhée,hgie digestive, TRT diurétique….) Lhémorragie digestive par RVO: propranolol+++. Sola-Vera J, Minana J, Ricart E, Planella M, Gonzalez B, Torras X, et al. Randomized trial comparing albumin and saline in the prevention of paracentesis-induced circulatory dysfunction in cirrhotic patients with ascites. Hepatology 2003;37: PRVENTION DU SHR+++ Meilleur TRT Agir sur les facteurs précipitants

33 TRAITEMENT ET PROPHYLAXIE DU SHR S. Zaza et al. Néphrologie & Thérapeutique 1 (2005) 174–182

34 Corticothérapie pérmet dans 76% une réponse bio précoce. Pentoxyfylline (inhibiteur du TNFα )a permis une survie de 76%vs 54% dans le groupe placebo. Avenir: tester lassociation des 2. H ÉPATITE AIGUE ALCOOLIQUE Akriviadis E et al.Gastroenterology2000;119:

35 CONCLUSION Il faut bien poser le dgc du SHR. La survenue dun SHR chez un cirrhotique est de pc péjoratif. La PEC dépend de la faisabilité dune TH. Lassociation terlipressine albumine peut être instaurée lorsque une TH est envisage. Le meilleur TRT reste la prévention :agir sur les facteurs précipitants.


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