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P.MOULIN, cadre de santé,novembre 2010 Escarre et soins le point de vue dun soignant Prendre soin de la personne porteuse descarre.

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1 P.MOULIN, cadre de santé,novembre 2010 Escarre et soins le point de vue dun soignant Prendre soin de la personne porteuse descarre

2 I- DEFINITION L escarre est une lésion localisée de la peau et des tissus sous-cutanés d origine ischémique liée à une compression des tissus mous entre un plan dur et les saillies osseuses Une escarre résulte de la conjonction de facteurs mécaniques: la pression,facteur déterminant, diminue ou interromps la micro circulation cutanée le cisaillement phénomène de glissement des couches cutanées les unes sur les autres,c est une pression oblique provoquant un étirement et une réduction du calibre des vaisseaux les frottements et l étirement de la peau lescarre est « une plaie de pression » Lescarre est une maladie,une complication : lescarre ne doit pas être considérée comme une plaie ordinaire,elle est lexpression localisée d un contexte général qui doit déboucher sur des thérapeutiques complémentaires. Selon la situation 3 types de lésions : Lescarre accidentelle Lescarre neurologique Lescarre plurifactorielle

3 Les stades de lescarre Stade I : lérythème plaque rouge dont la périphérie peut-être oedémateuse,souvent douloureuse Stade II: phlyctène et abrasion cutanée entourée dun bourrelet oedémateux avec aspect de petits épanchements hémorragiques et dexsudat

4 Les stades de lescarre Stade III : nécrose plaque noire,touchant les tissus sous-cutanés sétendant en profondeur. Stade IV : ulcération atteinte extensive atteignant le muscle,los avec perte de substance

5 II- EPIDEMIOLOGIE une prévalence denviron 10% dans les hôpitaux (Hollande,U.K.,USA,France). La majorité des escarres se constituent au cours dune hospitalisation (70% dans les 10 premiers jours.) 3 à 6% des personnes hospitalisées développent des escarres. Des variations en fonction des populations ciblées,des populations à risque : Les personnes âgées : 85% des personnes atteintes descarre sont des personnes âgées.La prévalence est à 12,5% en établissements de soins pour personnes âgées. Les blessés médullaires : 30 % sont porteurs descarre à lentrée en service de rééducation et 85% contracteront un escarre dans leur vie. Dans 40% des cas la pathologie initiale est neurologique (AVC,démence,…) En réanimation, 22,6% des patients sont porteurs descarre.

6 II - EPIDEMIOLOGIE - De grandes variations des taux de prévalence selon les études : en CS entre 5 et 23%,en USLD taux le plus souvent inférieur à 10%, en SSR prévalence plus élevée qu'en CS et USLD, en EHPAD prévalence variant entre 2 et 23%,à domicile une étude réalisée par PERSE rapporte une prévalence de 4% - l'incidence des escarres chez les patients âgées varie entre 1,2 et 15%avec une moyenne entre 4-5% ( chiffre plus élevé en orthopédie autour de 40%) Enquête Sentinel (12ème conférence Plaies et cicatrisation)La population détude était âgée en moyenne de 80,5 ± 10,5 ans et comptait 64 % de femmes ; 58 % des patients étaient suivis à domicile, 25 % avaient une démence et 21 % une séquelle daccident vasculaire cérébral. Une incidence descarre de près de 4,6 %, sur un mois, enquête nationale 2004 : n = 3314 patients porteurs descarre/ patients soit une prévalence de 8,8% localisation : sacrum 42% talons 37,9% stade I =31,1% stade II = 36,1% stade III = 18,9% stade IV = 13,9%

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8 Les enjeux La santé du patient : par sa morbidité lescarre va ralentir la guérison dautres pathologies.Portes dentrée des infections nosocomiales,lescarre peut tuer. Le confort du patient : source de douleur lescarre altère la qualité de vie du patient,entraîne un retard dans la rééducation fonctionnelle et freine la réinsertion sociale. Léconomie de la santé : le coût de lescarre est élevé,lallongement de la durée dhospitalisation, le traitement lui-même engendre des surcoûtsde centaines de milliers de francs.

9 LA PREVENTION Cibler la population à risque de développer des escarres Déceler rapidement la fragilité Une concertation pluri-professionnelle

10 1) Lévaluation du risque A) les facteurs de risques: Ils sont nombreux… facteurs extrinsèques (pression…),facteurs intrinsèques ( lâge,létat physiologique générale, …) Limmobilisation : tout patient immobilisé,dans lincapacité de se mobiliser seul. Les pathologies neurologiques : atteintes de la motricité aggravant les effets des contraintes mécaniques,troubles de la sensibilité altèrent la perception de la douleur,de linconfort. La dénutrition : les malades dénutris,déshydratés sont des sujets fragiles. B) les échelles dévaluation : Lutilisation dune échelle,quelle quelle soit, doit permettre de définir la stratégie thérapeutique,elle doit être utilisée lors de la prise en charge initiale et reprise lors des modifications de létat du patient

11 Les principales échelles de risque Les échelles anglo-saxonnes: Norton simplicité et rapidité d'exécution Watterloo variation dans la valeur des items, ++les facteurs intrinsèques, Valorisation de l'âge, + classement par catégorie Braden utilisée ++, simplicité. score très corrélé aux facteurs extrinsèques. Les échelles francophones: échelle des Peupliers, échelle d'Angers (MPR), échelle de Genève (réanimation) Fiabilité et validité? Sensibilité et spécificité des échelles variables, peu d'études de validation.Clarté et simplicité, bonne reproductibilité: échelle de Braden? (HAS)

12 L'actimétrie = mesure objective de l'activité; le systéme actimétrique ACTIMAT mesure en continu le comportement moteur d'un patient au lit mesurer les risques liés à une immobilisation. Composition: - nappe de détection souple qui se pose sur le matelas clinique - une interface/scanner électronique brévetée - un logiciel d'analyse Lactimat Dispositif danalyse du comportement moteur du patient alité

13 Actimat en 3 étapes 1- le systéme enregistre et mesure 2- le système analyse l'historique des enregistrements 3- le système préconise un type de support d'aide à la prévention des escarres

14 Quelle stratégie de prévention Détermination dune stratégie de prévention selon 3 axes: 1. Agir sur les phénomènes mécaniques ( diminuer la pression au niveau des points dappui, éviter les forces de friction,de cisaillement) : mobilisation positionnements matériel daide 2. Maintenir lintégrité de la peau observation hygiène effleurages 3. Maintenir ou rétablir un bon état nutritionnel évaluation surveillance alimentation / hydratation

15 A) Installation,mobilisation: assurer une décharge des points dappui à risque Les changements de position,la mobilisation et le maintien dun niveau dactivité sont essentiels

16 B) les soins d hygiène : la toilette quotidienne est recommandée.Il est indispensable de prendre soin du revêtement cutané,il s agit de maintenir une peau propre et sèche. C) la lutte contre l incontinence: la prise en charge de l incontinence permet de limiter les effets délétères de l urine,des selles sur la peau.Réfléchir en équipe pour déterminer l origine de l incontinence et décider d un appareillage palliatif.

17 D) la nutrition : Peser et évaluer les apports alimentaires pour dépister la malnutrition Corriger les déficits par la complémentation en protéines,vitamines et oligo- éléments. Surveillance et suivi du comportement alimentaire Assurer les soins d hygiène de la cavité buccale La collaboration des différents partenaires est nécessaire (médecin,diététicienne,aide- soignante…)

18 E) information et éducation : - les soignants doivent encourager le patient à se mobiliser et à participer à la prévention. L information et l éducation du patient et de son entourage est souhaitable chaque fois que nécessaire.Apprendre à se tourner seul à surveiller les points d appui…

19 Les supports d aide à la prévention Attention au support inadapté soit trop dur soit trop mou Classification selon 3 concepts ( proposition conférence consensus ANAES ) des dispositifs d aide Les supports statiques: une répartition des charges sur une surface accrue d où une diminution de la pression d interface entre la peau et le support. Les supports dynamiques à pression alternée : la variation cyclique de la charge appliquée sur une même surface cutanée permettant d aménager des périodes de dépressions relatives Les supports dynamiques à pression constante: basse pression par perte dair réalisant une aéro- suspension.

20 Les supports statiques : matelas coussins à mousse,surmatelas à air...

21 Les supports dynamiques : matelas,sur-matelas à air à pression alternée et auto-régulée. Sagit-il dun matelas dair ou dun sur-matelas? Dimensions des cellules? - matelas = entre 15/21 cm dont épaisseur active supérieure à 15cm - sur-matelas = entre 5/15 cm donc épaisseur active inférieure à 15cm

22 Le sur-matelas à basses pressions Une housse Un matelas en mousse Des cellules Un câblage et des connections Un compresseur

23 Comment fonctionnent-ils? Le support gonflé à laide dun moteur (compresseur/turbine). Un système de raccordement entre moteur et support. Le système automatique de régulation/ le système manuel. Mode dynamique /mode statique. Éléments techniques du choix: - la matière/la constitution du support - Le mode gonflage - La commande CPR - Les fonctions supplémentaires éventuelles

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25 Les coussins Plate-forme XSENSOR : ces capteurs peuvent indiquer tous les points de contact avec le corps d'une personne allowing clinicians and patients to view accurate, high resolution representatio ns of pressure distribution. This handheld apparatus Sur un coussin pneumatique a été inséré un systéme de détection électronique( signal sonore et visuel) permettent de préveir les risques de talonnement

26 Une évaluation personnalisée du niveau de risque est nécessaire

27 LA PRISE EN CHARGE DE L ESCARRE CONSTITUEE Le traitement de l escarre constituée relève de la prescription médicale.Cependant l infirmière est très impliquée dans la gestion de cette pathologie. Sa gestion ne serait être réductible à la réalisation d un pansement. Prendre en compte la personne soignée dans sa globalité et son individualité et comprendre l escarre comme une pathologie multi- factorielle conditionnent l efficacité des soins.

28 1) l évaluation et la caractérisation de la plaie : localisation,stade,taille,lit de la plaie,exsudat,zone de décollement état cutané périphérique.

29 2 )Déterminer et mettre en œuvre une stratégie de soins adéquate à la nature de la plaie déterminer le type de support le plus approprié pour une répartition optimale des pressions décider du traitement de la plaie : assurer le débridement de la plaie (élimination des tissus nécrotiques) si nécessaire et une cicatrisation dirigée en maintenant un milieu humide principe de la cicatrisation en milieu humide: le principe est de maintenir sur la plaie lexsudat séreux. Celui-ci possède des composants favorisant la détersion auto lytique et la cicatrisation en respectant les phases du bactériocycle.

30 FAMILLES DE PANSEMENTS QUELS PANSEMENTS POUR QUELLES PLAIES ? Crée un micro-climat qui favorise la cicatrisation : humide et perméable aux échanges gazeux Enlève lexsudat en excès et les composants toxiques Augmente la température au niveau de la plaie Imperméable aux liquides, barrière aux bactéries Non adhérent à la plaie et sans perte de particules Peut être changé sans endommager la plaie Conformable et stérile LE PANSEMENT IDEAL

31 Les hydrocolloïdes : algoplaque, comfeel, duoderm… Composition : la couche interne absorbante composée de CMC noyée dans une masse adhésive, la couche externe film semi-perméable mousse de polyuréthane assurant locclusion et évitant les contaminations. Mode daction : au contact des exsudats lhydrocolloÏde se gonfle et se transforme en gel, maintient un milieu humide au niveau de la plaie, le cycle bactérien de lescarre est respecté et les cellules se multiplient. Les hydrocolloïdes optimisent laction cicatrisante. Formes et produits : existe en plaque de taille et dépaisseur variables (extra-mince), en pâte pour les plaies cavitaires.Des formes « anatomiques » mieux adaptées à certaines localisations( talon, sacrum),des formes renforcées pour une meilleure adhérence. Indication : peut être utilisé à tous les stades de lévolution de la plaie. Avantages : le changement de pansement sopère à saturation variant de quelques jours à une semaine,en aucun cas ne doit être changé tous les jours,non douloureux au renouvellement car adhére à la peau périphérique et pas à la plaie, un soin simplifié. Inconvénients : en se délitant produit une odeur nauséabonde,des écoulements parfois, une macération périphérique peut sobserver si lexsudat est important, des rougeurs autour de la plaie témoin dirritation, parfois liées à des changements trop fréquents.

32 Les hydrogels : askina gel, duoderm hydrogel, purilon, hydrosorb… Composition : ce sont des polyméres insolubles, contenant 80% deau,du propyléne glycol utilisé comme conservateur, un agent absorbant, un agent gélifiant (CMC par exemple). Mode daction : ils apportent de leau au niveau des plaies, lhydrogel va ramollir la nécrose, stimule le processus de détersion auto lytique naturelle Les formes et produits : hydrogels en plaque peu utlisés, en tube gel, en compresses imprégnées. Indication: traiter les plaies sèches, nécrotiques pour la détersion et la cicatrisation (escarres, ulcères de jambe).Lhydrogel peut être utilisé dans le traitement de moignon damputation. Avantages : conformable, épouse les contours de la plaie,nattaque pas la peau saine(aucune propriété enzymatique), très bonne tolérance aucun cas deczéma de contact rapporté et utilisation très large. Inconvénients: très peu de pouvoir absorbant, une utilisation prolongée peut provoquer une macération périphérique.

33 Les hydrocellulaires: allevyn, biatain, combiderm, transorbant… Composition : 1 couche interne : face micro perforée en polyuréthane, recouverte ou non dun adhésif acrylique en émulsion 1 couche centrale : mousse de polyuréthane, 1 couche externe : film de polyuréthane. Formes cavitaires particules de polyuréthane enveloppées dans un film alvéolé de polystyrène/éthyl vinyl acétat. Mode daction :Capacité d'absorption élevée (10 fois son poids), par capillarité et au sein de la structure moléculaire, assure un contrôle des exsudats en maintenant un milieu humide. Indication: les plaies exsudat ives en fin de détersion Formes et produits: plaque,forme cavitaire, forme « anatomique », adhésif non adhésif indispensable dés que la peau péri lésionnelle est endommagée,fragile(ulcère de jambe). Avantages : très confortables,ne se délitent pas au contact des exsudats (pas découlement,pas de mauvaises odeurs),pas de macération.Indolore à lablation du pansement, respecte les bourgeons néo formés et la peau saine. Inconvénients: nécessité dun pansement secondaire pour les formes non adhésives.

34 Les Alginates et les hydrofibres : askina sorb,algosteril, urgosorb, aquacel,… Composition: les alginates sont des polysaccharides naturels extraits dalgues brunes.Il existe également des pansements associant alginate et CMC. Les hydrofibres sont des fibres non tissées dhydrocolloïde pur (CMC de Na). Mode daction : au contact des exsudats, les fibres dalginates libèrent leurs ions calcium et fixent les ions sodium,formation dun gel maintenant un milieu humide.Propriété hémostatique des alginates par activation des plaquettes et de certains facteurs de la coagulation. Le polymère hydraté se transforme aussi en un gel cohésif. Indication : les propriété dabsorption de ces deux types de pansements sont particulièrement appropriées dans la phase de détersion des plaies exsudat ives.,ils peuvent être utilisés sur des plaies infectées. Formes et produits: compresses, mèches ( plaies creusées) de taille variable Avantages : pansements très absorbants,non adhésifs et utilisables pour les palies infectées.Le gel produit par réaction assure un milieu humide et un retrait non traumatique pour le tissu néoformé et non douloureux pour le patient.Ils évitent les phénomènes de macération. Aucune réaction de sensibilisation ou dallergie na été rapportée. Inconvénients :la fréquence du renouvellement du pansement peut-être quotidienne.Lalginate à tendance à sécher sur les plaies peu exsudat ives.

35 Pansements au charbon, à largent : actisorbplus, carboflex, carbonet… Pansements au charbon Composition : une couche de charbon est associée à un pansement absorbant (fibre coton,enveloppe non-tissé) Mode daction : le charbon absorbe les endo et exotoxines et autres produits de dégradation libérés in situ. Formes et produits :compresses de taille variable, actisorb plus contient aussi de largent Indication : pansement pour les plaies en phase de détersion malodorantes (plaies cancéreuses),peuvent recouvrir les plaies infectées. Pansements à largent Composition : distinguer pansements qui contiennent de largent isolé de les produits à base de sulfadiazine dargent (flammazine)Lacticoat est un pansement à base dargent nanocristallin qui libère sur la plaie des ions dargent de façon prolongée. Mode daction : largent est « antibactérien » à large spectre,action variable selon la quantité dargent libérée.une action anti-inflammatoire. Indication : sur les plaies à risque dinfection ou infectées.

36 Identifier et analyser la douleur : circonstances de survenues,intensité(la douleur n est pas nécessairement en rapport avec la taille de l escarre) et mettre en œuvre l analgésie prescrite. Prendre en compte la nutrition : les besoins nutritionnels des patients atteints d escarre doivent tendre à la couverture du besoin énergétique majoré par un syndrome d hypermatabolisme (hyper catabolisme protidique et fuite de protéines par la plaie)

37 3 ) l évaluation et le suivi du traitement mis en œuvre : régulière permettra de suivre l évolution de la cicatrisation et de savoir s il est nécessaire de changer de thérapeutique phase de détersion phase de granulation phase de réépidermisation

38 Colonisation et infection : il faut réduire le risque infectieux et favoriser la cicatrisation par la lavage des mains,le nettoyage de la plaie et le débridement Tous les escarres sont colonisés.Il n est donc pas nécessaire d utiliser des antibiotiques ou des antiseptiques locaux

39 Lescarre nest pas une fatalité Le traitement de l escarre est un travail d équipe pluri disciplinaire, il implique : des connaissances actualisées une continuité de soins une collaboration entre les différents intervenants et …de la motivation


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