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Urgences Vasculaires Pr Eric STEINMETZ Dr Béatrice TERRIAT 07/09/2011.

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1 Urgences Vasculaires Pr Eric STEINMETZ Dr Béatrice TERRIAT 07/09/2011

2 Les thèmes Maladie thrombo-embolique TVP et EP (TVS) Surdosage en AVK TIH Saignement dune varice Ischémie digitale AVC-AIT Anévrysmes Ischémie artérielle Traumatismes vasculaires

3 La Maladie Thrombo-embolique Urgence diagnostique – Urgence thérapeutique Problème de santé publique Taux de mortalité à 30 jours 9,7% après une EP 4,6% après une TVP 19,1% chez le cancéreux 1 million dévènements cliniques ou fatals par an en Europe (estimation)

4 Triade de Virchow Altération de la paroi veineuse Augmentation de la distension veineuse Maladies dégénératives veineuses Stase veineuse Diminution de la pompe veineuse Modifications de lhémostase Augmentation du fibrinogène Augmentation des peptides dactivation Augmentation des d-dimères Diminution de la fibrinolyse

5 Facteur étiologique MTE Facteurs transitoires Chirurgie Traumatologie Obstétrique Immobilisation Facteurs permanents –Âge –Thrombophilies constitutionnelles –Thrombophilies acquises –Cancers et leucémies.. –Maladies inflammatoires –Médicaments –Maladies cardio-vasculaires –Compression veineuse –Obésité (IMC > 30)

6 TVP - Signes Cliniques Souvent asymptomatique Signes peu spécifiques Douleur, Homans, Erythème Signes « considérés comme » les plus spécifiques Œdème prenant le godet au dessus du genou Œdème prenant le godet en dessous du genou Immobilisation récente Cancer Fièvre 2 de ces signes = TVP proximale dans 46% des cas

7 TVP - Signes Cliniques Importance de la notion de terrain et de circonstance Score de probabilité clinique (score de Wells…) Diagnostic repose sur le résultat des examens complémentaires (seuls 20 à 30% des explorations pour suspicion de TVP montrent une TVP avérée)

8 Score de Wells TVP

9 EP – Signes cliniques LEP doit être évoquée chez tout patient avec une dyspnée aigue ou une douleur thoracique aigue ou daggravation récente, sans autre explication évidente. 3 tableaux cliniques Douleur latéro-thoracique (type pleurale), toux, expectoration hémoptoique, fièvre Dyspnée isolée, souvent dapparition brutale, parfois progressivement Etat de choc (normalité de lexamen pulmonaire contraste avec lhypoxémie)

10 EP – Signes cliniques Souvent signes aspécifiques Facteurs de risque – circonstances – signes de TVP Scores de probabilité clinique (Wells – Genève…) Diagnostic repose sur le résultat des examens complémentaires (4 à 5 patients explorés pour 1 diagnostic EP)

11 Score de Wells EP

12 Stratégie diagnostique de la TVP Echo-Doppler test de référence TVP proximales: Sensibilité 95% Spécificité 97% TVP distales (infra-poplitées): Sensibilité 50-75% spécificité 90% D-Dimères (préférer la méthode ELISA) seuil 500 microg/l Exclusion des TVP proximales Sensibilité % pour lexclusion du diagnostic

13 Echo-Doppler TVP

14 Stratégie diagnostique de lEP Angio-scanner Sensibilité 83% (multibarette) Scintigraphie de ventilation/perfusion Intéressant si: Scintigraphie normale Si couplé à la probabilité clinique D-Dimères ELISA Diagnostic dexclusion (<500 microg/l) Echo-Doppler veineux En labsence de TVP, Diagnostic EP non exclu (70% EP sans TVP mise en évidence) Echographie cardiaque Signes droits si plus de 40% du lit vasculaire pulmonaire obstrué

15 Angio-scanner

16 Scintigraphie Ventilation / Perfusion VentilationPerfusion défects

17 Stratégie diagnostique de lEP et probabilité clinique

18 MTEV –urgence thérapeutique Il est recommandé de débuter les traitement avant les résultats des tests diagnostics objectifs en cas de suspicion clinique forte Anticoagulation HBPM Héparine non fractionnée (EP grave – Insuffisance rénale) Fondaparinux

19 TVP – traitement ambulatoire? Traitement ambulatoire –traitement hospitalier court (5 études – 1594 patients) Ccl: traitement ambulatoire au moins aussi efficace et sûr que le traitement hospitalier Prudence si Risque hémorragiques (insuffisance rénale) MTEV grave avec syndrome obstructif majeur (TVP ilio-cave) Dans les autres cas Traitement ambulatoire recommandé HBPM (Grade A), Fondaparinux (grade B) Obtenir un dg de certitude Programmer une éducation thérapeutique et un programme de surveillance des anticoagulants Déambulation précoce non délétère avec compression veineuse

20 Comment apprécier la gravité de lEP? Définition EP Grave: Hypotension de plus de 15 min ou signes périphériques de choc nécessitant ladministration de catécholamines

21 Peut-on traiter certaines EP à domicile? Difficile de répondre – peu détudes Recommandations Etape indispensable Définir les patients dont les risque de complication est faible

22 Peut-on traiter certaines EP à domicile? Score PESI Age (+1 par an) - Sexe masculin (+10) Cancer (+30) - Insuffisance cardiaque (+10) - Insuffisance respiratoire chronique (+10) FC > 110/min (+20) - PA 30/min (+20)- T° < 36°C (+20) – Désorientation, obnubilation, coma (+60) - SaO2 < 90% avec ou sans O2 (+20) Classe de gravité Classe I score < 65 Classe II 66 à 85 Classe III 86 à 105 Classe IV 106 à 125 Classe V > 125 Aucun élément présent => traitement ambulatoire possible: essai en cours

23 Traitement des thromboses veineuses proximales Un traitement par HNF, HBPM ou fondaparinux est recommandé pour réduire le risque de récidive des événements thrombo-emboliques veineux (Grade A). LHNF - peut être prescrite indifféremment par voie sous-cutanée ou intra-veineuse continue (Grade A) ; - doit être prescrite selon une posologie adaptée au poids corporel puis adaptée à un test dhémostase comme le TCA ou par la mesure de lactivité anti-facteur X activé (Grade A) ;,compte tenu des difficultés dadaptation du TCA, une alternative peut être une dose fixe dHNF sous-cutanée adaptée au poids (333 UI/kg la première injection puis 250 UI/kg toutes les 12 heures) (Grade B) ; représente à ce jour le traitement recommandé chez les patients insuffisants rénaux sévères (clairance de la créatinine < 30 ml/mn) et pour les patients instables ou susceptibles de subir des interventions nécessitant un arrêt temporaire du traitement (Accord professionnel). Lutilité de la surveillance régulière de la numération plaquettaire na pas été démontrée. Compte tenu de lincidence des TIH, cette surveillance reste recommandée (Accord professionnel). Les HBPM et le fondaparinux sont préférés à lHNF (Grade A) compte tenu : - dune plus grande commodité demploi, - de labsence dadaptation des doses à des tests dhémostase, - dune réduction du risque de thrombopénie induite (sous HBPM et surtout sous fondaparinux). Lutilité de la surveillance régulière de la numération plaquettaire sous HBPM na pas été démontrée. compte tenu de la rareté de lincidence des TIH, une surveillance systématique ne paraît pas indispensable (Accord professionnel). Sous fondaparinux, il est recommandé de ne pas réaliser cette surveillance (Grade B). Il est recommandé de débuter le traitement dès la certitude diagnostique. Néanmoins, dans lattente des tests diagnostiques objectifs, en cas de forte probabilité clinique, le traitement peut être débuté (Accord professionnel). La compression élastique Le port de chaussettes ou bas de compression veineuse élastique délivrant 30 à 40 mmHg à la cheville est recommandé dès que possible après le diagnostic de TVP et linstauration du traitement anticoagulant, pour une durée minimale de 2 ans (ou plus sil persiste des symptômes) (Grade A). Un alitement systématique nest pas recommandé ; au contraire, une mobilisation précoce (lever) est recommandée dès quelle est possible (Grade B).

24 TRAITEMENT INITIAL DE LEP NON GRAVE Un traitement par HNF, HBPM ou fondaparinux est recommandé pour réduire le risque de récidive des événements thrombo-emboliques veineux (Grade A). LHNF intraveineuse - doit être prescrite selon une posologie adaptée au poids corporel puis adaptée à un test dhémostase comme le TCA ou par la mesure de lactivité anti-facteur X activé (Grade B) ; - représente à ce jour le traitement recommandé chez les patients insuffisants rénaux sévères (clairance de la créatinine < 30 ml/mn) et pour les patients instables ou susceptibles de subir des interventions nécessitant un arrêt temporaire du traitement (Accord professionnel) ; Lutilité de la surveillance régulière de la numération plaquettaire sous HNF na pas été démontrée.Compte tenu de lincidence et de la gravité potentielle des TIH, cette surveillance reste recommandée (Accord professionnel). Les HBPM et le fondaparinux sont préférés à lHNF (Grade A) compte tenu : - dune plus grande commodité demploi, - de labsence dadaptation des doses à des tests dhémostase - dune réduction du risque de thrombocytopénie induite (sous HBPM et surtout sous fondaparinux). Lutilité de la surveillance régulière de la numération plaquettaire sous HBPM na pas été démontrée. Compte tenu de la rareté de lincidence des TIH, une surveillance systématique ne paraît pas indispensable (Accord professionnel). Sous fondaparinux, il est recommandé de ne pas réaliser cette surveillance (Grade B). En France, lAMM est accordée pour la tinzaparine dans le traitement initial des EP symptomatiques hémodynamiquement stables avec ou sans TVP et pour lenoxaparine dans le traitement des TVP avec ou sans EP. Il est recommandé de débuter le traitement dès la certitude diagnostique. Néanmoins, dans lattente des tests diagnostiques objectifs, en cas de forte probabilité clinique, le traitement peut être débuté (Accord professionnel). Un alitement systématique nest pas recommandé ; au contraire, une mobilisation précoce (lever) est recommandée dès quelle est possible (Grade B).

25 TRAITEMENT INITIAL AMBULATOIRE DES TVP PROXIMALES ET DES EP Il est recommandé dhospitaliser (Accord professionnel) : - les patients insuffisants rénaux sévères (clairance de la créatinine < 30 ml/mn) ; - les patients nécessitant un traitement anticoagulant et présentant une pathologie à risque hémorragique ; - les TVP proximales avec syndrome obstructif sévère ou de localisation ilio-cave ; - les patients avec EP en état de choc et hémodynamiquement instables ; - les patients dont le contexte psycho-social et lenvironnement géographique et médical ne permettent pas une prise en charge optimale à domicile. Dans les autres cas, les patients avec TVP proximales peuvent être traités par HBPM en ambulatoire ou après une courte hospitalisation après avoir évalué les risques de récidives thrombo- emboliques et hémorragiques (Grade A). Un traitement ambulatoire des patients avec EP stable peut être envisagé avec les mêmes précautions (Grade C). Les patients ayant une TVP proximale ou une EP stable peuvent être traités par le fondaparinux en ambulatoire dans les mêmes conditions que les HBPM (Grade B). Si un traitement ambulatoire de la MTEV est envisagé, il est recommandé (Grade A) : - dobtenir un diagnostic de certitude de la pathologie thrombo-embolique ; - de rappeler labsolue nécessité de prévoir un temps déducation des patients à leur traitement médicamenteux et non médicamenteux, comme cela a été réalisé dans toutes les études ayant évalué le traitement ambulatoire des TVP proximales ; - de prescrire et dorganiser la surveillance des traitements anticoagulants en concertation avec le médecin traitant et linfirmière ; - dévaluer les facteurs de risque de récidives thrombo-emboliques et hémorragiques et dévaluer les facteurs psycho-sociaux limitant cette prise en charge.

26 MTEV – Thrombus mobile ou flottant Diagnostic Echographique Potentiellement dangereux? 10 à 26% des TVP Pas de différence dans la survenue dembolie pulmonaire sauf 1 étude En pratique quotidienne: pas de caractère péjoratif => marche active précoce avec compression.

27 Cas particulier de la Thrombose Superficielle Fréquentes Bilatérales dans 5-10% cas TVP associée chez 1 patient sur 4 et EP symptomatique 3,9% (étude POST) Echo-Doppler indispensable Recommandations récentes (étude Calisto) TVS > 5 cm de long et a plus de 3 cm de la jonction saphéno-fémorale. Traitement par Fondaparinux 2,5 mg pendant 6 semaines

28 Surdosage en AVK – Hémorragies sous AVK Document HAS

29 En labsence de saignement: privilégier la prise en charge ambulatoire, si le contexte le permet Information du patient et de son entourage du risque hémorragique

30

31 Hémorragies sous AVK

32 Thrombopénie induite à lhéparine (TIH) Chute des plaquettes de plus de 40% de la valeur initiale chez un patient sous héparine (HNF ou HBPM) Asymptomatique Thromboses (taux dévènement 5 à 10% par jour durant la 1ère semaine pour atteindre 50% à 1 mois) Veineuse Artérielles Autres (cutanées, réactions systémiques…) CAT en urgence: Stop traitement héparinique mise en route dun traitement substitutif dans tous les cas (Danaparoide (Orgaran) ou Lépirudine (Refludan) examen clinique et echo-Doppler Diagnostic biologique

33 Thrombopénie induite à lhéparine (TIH) En cas de traitement ambulatoire, le patient doit être informé de la possibilité de survenue dune TIH et des manifestations pouvant faire évoquer le diagnostic (Accord professionnel). Une surveillance systématique de la numération plaquettaire nest pas recommandée en cas : de traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative en dehors dun contexte postopératoire (Accord professionnel) ; de traitement par fondaparinux à dose prophylactique ou à dose curative (Grade B). Une surveillance systématique de la numération plaquettaire est recommandée : en cas de traitement par HNF sous-cutanée ou intraveineuse avec une numération plaquettaire 2 fois par semaine pendant 21 jours (Grade B) ; en cas de traitement par HBPM en cas dadministration préalable de traitement par HNF en cas de traitement dune MTEV post-opératoire avec une numération plaquettaire 2 fois par semaine pendant 1 mois (Grade C) ; devant tout nouvel épisode thrombo-embolique artériel et/ou veineux (Grade A) ; devant toute lésion cutanée douloureuse au site dinjection (Grade A) ; devant toute manifestation anaphylactoïde en cas dadministration dHNF intraveineuse faisant suite à un traitement héparinique prescrit dans les 3 à 6 mois précédents (Grade A).

34 Rupture de varice 2 types Rupture externe Provoquée par un traumatisme, spontanée, ou lésion de grattage. Annoncée par une zone variqueuse, violacée, nécrosée Hémorragie externe souvent impressionnante CAT: Allonger le patient Surélever la jambe Compression locale Place un garrot en amont de la veine qui saigne si persistance du saignement Programmer un traitement phlébologique ou chirurgical si necessaire. Rupture interstitielle ou musculaire Hématome douloureux « coup de fouet » Indication dune exploration Echo-Doppler

35 Ischémie digitale Plus rare que lischémie des orteils Causes multiples (4 mécanismes) Embols dorigine cardiaque ou artériel damont Thrombose vasculaire Vascularite ou angiopathie spécifique Spasme artériel prolongé (ergotisme) Urgence: reconnaitre les signes dischémie. Phénomène de Raynaud atypique, par sa sévérité, sa localisation. Douleurs, refroidissement prolongé du ou des doigts. Cyanose douloureuse, pulsatile et froide. Présence de stries hémorragiques sous unguéales Manœuvre de Allen: retard a la recoloration des doigts à la levée de la compression artérielle

36 Manœuvre de Allen

37 Ischémie digitale Diagnostic Avant tout clinique Pressions digitales Imagerie vasculaire Diagnostic différentiel Acrocyanose (jamais douloureuse) Hématome digital spontané Engelures (prurit, caractère saisonnier) Démarche étiologique indispensable pour une prise en charge thérapeutique adaptée Interrogatoire orienté vers les 3 principales causes Professionnelles et occupationnelles Connectivites (Sclérodermie) Maladie de Buerger Lexamen clinique Examens paracliniques et biologiques orientés par la clinique

38 Ischémie digitale Traitement Traitement de la cause Traitement symptomatique Soins locaux en cas de lésions nécrotiques (+ antibiothérapie si surinfection) Traitement vasoactifs (prostacyclines) Antiagrégants plaquettaires HBPM si suspicion dembols dorigine cardiaque ou de syndrome des antiphospholipides Dans les formes sévères et hyperalgiques (sympatectomie thoracique ou digitale) Amputation digitale

39 AVC - AIT La prise en charge des AVC relève du neurologue spécialisé en neuro-vasculaire 15 a 20% des AVC ischémiques sont précédés dun AIT Score pronostic ABCD2 Age > 60 ans1 PA PAS > 140 mmHg ou PAD > 90 mmHg 1 Caractéristiques cliniques Déficit moteur unilatéral2 Trouble phasique isolé sans déficit moteur1 Autre0 Durée des symptômes > 60 min min1 < 10 min0 Diabète 1 Risque dAVC court terme (48h) Faible score de 1 à 3: risque dAVC 1% Modéré score 4 ou 5: Risque dAVC 4% Elevé score 6 ou 7: risque dAVC 8%


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