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1 DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH Dr Cédric Arvieux - Université Rennes 1 – Promotion 7 – Session 4 Rein et VIH.

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1 1 DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH Dr Cédric Arvieux - Université Rennes 1 – Promotion 7 – Session 4 Rein et VIH

2 2 DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH Objectifs Connaître les principales causes de dysfonction rénale chez les patients VIH Pouvoir expliquer la survenue des complications rénales Savoir prévenir la survenue de ces anomalies Savoir surveiller la fonction rénale et interpréter les anomalies Savoir adapter les posologies des ARV et principaux médicaments anti-IO

3 3 DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH Exercice ! Venez chacun votre tour marquer au tableau un mot ou une expression que vous évoque « Rein et VIH »

4 4 DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH Plan Cas clinique 1 Rappels de physiologie Surveillance et outils diagnostiques Rein et VIH Conduite à tenir en pratique Cas clinique 2

5 5 DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH Cas clinique 1 Homme 50 ans Consulte pour AEG depuis 2 mois et dysphagie récente Examen clinique –Poids 42kg (normale 70) –Candidose buccale –Discrets œdèmes des membres inférieurs Examens complémentaires –NFS, ionogramme sanguin, créatininémie, sérologie VIH

6 6 DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH Cas clinique 1 Résultats –créatinine: 150 mol/l (créatinine il y a un an normale) –Ionogramme sanguin: Na et K normaux –NFS: Hb 8g/dl Ly 600/mm 3 PNN 1200/mm 3 Plaq –VIH+

7 7 DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH Hypothèses diagnostiques ? 1. VIH stade OMS 4 -AEG, cachexie -Candidose œsophagienne 2. Insuffisance rénale sur déshydratation ou HIVAN

8 8 DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH Comment explorez-vous cette IRA? -BU: protéinurie 3+ -Albuminémie: 25g/l -Échographie -reins de taille normale -pas de dilatation des CPC -Ionogramme urinaire: natriurèse >40

9 9 DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH Quelle est votre hypothèse pour lIRA? HIVAN probable –VIH stade 4 non traité –Syndrome néphrotique Protéinurie Hypoalbuminémie Insuffisance rénale plutôt aiguë

10 10 DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH Conduite à tenir ? -Estimation fonction rénale -DFG Cockroft= 37 ml/min -Traitement candidose œsophagienne, adapté à la fonction rénale -Fluconazole -DFG entre 10 et 50 ml/mn : 50% de la dose - 100mg J1 puis 50mg 21j -Traitement ARV, adapté à la fonction rénale -AZT: 300 mg x 2/j ou ABC 600 mg/j -3TC: 150 mg x 1/j -EFV: 600mg en une prise

11 11 DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH Physiologie rénale: rappels

12 12 DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH A quoi sert le rein ???? Rôle central = homéostasie –maintien volume et composition ionique des fluides Excrétion des déchets métaboliques Détoxification Catabolisme des protéines Production dhormones

13 13 DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH Les différentes fonctions du rein Glomérule Filtration sélective Tubulo-interstitium Réabsorption-sécrétion sélective Vaisseaux Maintien dune pression artérielle optimale pour la filtration rénale Glomérule Tubule Vaisseaux

14 14 DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH Les outils de suivi des atteintes rénales Filtration glomérulaire Estimation / mesure du débit de filtration glomérulaire (DFG) N ~ 100 – 120 mL/min/1,73 m 2 Estimation / mesure de la protéinurie (Pu) N : < 300 mg/j Réabsorption / sécrétion tubulaire Estimation des réabsorptions tubulaires (Phosphore (Pi), Glucose) N : Réabsorption proximale Pi : ~ % Glu: ~ 99 % Analyse du sédiment urinaire Hématurie: N < 5000/mL Leucocyturie: N < /mL

15 15 DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH Les outils de suivi des atteintes rénales Estimation du DFG Il faut privilégier les formules destimation du DFG formule de Cockcroft, MDRD… La créatinine plasmatique dépend de : –La vitesse de production Masse musculaire Apport alimentaire (viande, complément alimentaire) –Lélimination rénale Filtration glomérulaire Sécrétion tubulaire –inhibée par Cotrimoxazole, ritonavir et certains « futurs » ARV

16 16 DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH Débit de filtration glomérulaireDescription > 90 mL/min/1,73 m 2 Maladie rénale sans IR (Stade 1) 60 – 90 mL/min/1,73 m 2 IR débutante (Stade 2) 30 – 60 mL/min/1,73 m 2 IR modérée (Stade 3) 15 – 30 mL/min/1,73 m 2 IR sévère (Stade 4) < 15 mL/min/1,73 m 2 IR terminale ou épuration extrarénale (Stade 5) DFG et maladie rénale chronique

17 17 DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH Les outils de suivi de latteinte rénale Evaluation / mesure de la protéinurie Evaluation de la protéinurie –Bandelette urinaire –Faux négatif : protéinurie tubulaire (globuline, etc), Bence Jones Mesure de la protéinurie –Dosage sur 24 h Recueil contraignant et souvent faux Examen fréquemment retardé (ou non réalisé) par le patient –Préférer le rapport protéinurie/créatininurie sur échantillon 1,5 g/g équivalent à Pu = 1,5 g/24h

18 18 DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH Quels sont les facteurs de risque datteinte rénale en cas dinfection par le VIH ? Infection VIH active Traitement antirétroviral néphrotoxique ________________ Hépatite C Diabète Hypertension Dyslipidémie Intoxication tabagique Terrain génétique

19 19 DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH Concept de « NEPHROPROTECTION » Limitation des médicaments néphrotoxiques (AINS) et produits de contraste iodés Contrôle de la volémie et de la pression artérielle –Valeur cible de PA : 130/80 mmHg –Régime désodé ± diurétiques si augmentation de la volémie Contrôle de la protéinurie –Inhibiteurs du système rénine-angiotensine (IEC, Sartans) à visée anti-protéinurique (Pu < 0,5 g/j) Contrôle des facteurs de risque cardiovasculaires –Tabac, surpoids, cholestérol (valeur cible LDL : 1 g/L)

20 20 DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH Le concept de « néphroprotection » Atteinte rénale chronique Néphroprotection < 10 mL/min dialyse mL/min DFG < 15 Maladie rénale chronique Insuffisance rénale modérée à sévère Insuffisance rénale terminale 100 mL/min DFG Evénement intercurrent Temps

21 21 DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH Prise en charge des complications de linsuffisance rénale Anémie fer – Erythropoïétine si disponible Phosphocalcique : 25 (OH) vitamine D, apport de calcium

22 22 DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH Pathologies rénales et VIH

23 23 DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH Epidémiologie –4% des patients VIH+ en Afrique du Sud –Risque +++ dans population dorigine africaine (gène de susceptibilité) Terrain –Infection VIH active et évoluée avec charge virale élevée mais aussi patients avec CD4 > 200/mm 3 Atta, Adv CKD, La néphropathie liée au VIH NA-VIH HIVAN

24 24 DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH HIVAN (2) Physiopathologie –Maladie du podocyte avec collapsus du floculus glomérulaire –Dilatations tubulaires microkystiques –Infiltrat interstitiel lymphocytaire et fibrose Clinique –Protéinurie abondante (> 3 g/J) –Diminution rapide du DFG –Sédiment urinaire normal Diagnostic –Biopsie rénale si disponible

25 25 DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH HIVAN, en labsence de biopsie rénale Principaux diagnostics différentiels accessibles à une prise en charge spécifique Glomérulonéphrite (GN) immune liée au VHC GN extramembraneuse du VHB Néphropathie diabétique AINS Toujours penser « diagnostic utile » comme pour les manifestations neurologiques !

26 26 DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH NA-VIH : prise en charge Traitement antirétroviral +++ –A débuter « en urgence », quel que soit le nombre de CD4 Inhibiteur du système rénine-angiotensine (IEC/Sartan)

27 27 DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH Rechercher la cause dune néphropathie chez un patient VIH + De quels outils disposent-on au Burundi? –Bandelette : Protéinurie, hématurie –Dosage de la créatinine, DFG/MDRD –Tension artérielle –Glycémie –Echographie rénale

28 28 DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH Éléments étiologiques HTA Terrain vasculaire Néphropathie vasculaire HTA Terrain vasculaire Néphropathie vasculaire Pu>1g/J, OMI HTA Hématurie Urines « mousseuses » Terrain VIH non contrôlé Maladie générale, Diabète Néphropathie glomérulaire Pu>1g/J, OMI HTA Hématurie Urines « mousseuses » Terrain VIH non contrôlé Maladie générale, Diabète Néphropathie glomérulaire Hypophosphatémie, acidose rénale Reins de contours bosselés Lithiase aseptique Traitements néphrotoxiques (ARV, AINS) Atcd urologiques Néphropathie tubulo-interstitielle Hypophosphatémie, acidose rénale Reins de contours bosselés Lithiase aseptique Traitements néphrotoxiques (ARV, AINS) Atcd urologiques Néphropathie tubulo-interstitielle

29 29 DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH Rein, VIH et médicaments

30 30 DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH Toxicité médicamenteuse des ARV Pas de toxicité connue –AZT, 3TC/FTC, d4T, ddI, ABC –NVP, EFV –LPV, RTV Atazanavir : –lithiases urinaires : douleur aiguë Mécanisme obstructif –cristallisations intra rénales avec parfois insuffisance rénale Mécanisme inflammatoire

31 31 DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH Que penser du ténofovir ? Risque de tubulopathie proximale mais très faible –Conséquences possibles acidose, hyperphosphaturie, hypercalciurie, glycosurie, diminution DFG, protéinurie (peu abondante) Surveillance régulière DFG (et phosphorémie si possible), comparaison valeurs initiales Arrêter si apparition dune diminution importante DFG (ou dune hypophosphorémie importante).

32 32 DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH Toxicité rénale des médicaments des IO Cotrimoxazole: néphrite interstitielle immuno-allergique, cristaux (urines acides) Acyclovir (voie IV trop rapide) Sulfadiazine: cristallurie (lithiases) –Alcaliniser les urines en prévention

33 33 DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH Rein VIH Toxicité directe VHB, VHC Vaisseau IO, méd IO FDR CV Autres méd AINS… ARV

34 34 DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH Recommandations Première visite –Poids, pression artérielle PA –Créatinine plasmatique –Bandelette urinaire (protéinurie, glycosurie) Suivi –Poids, pression artérielle PA –Créatinine plasmatique Tous les 6 mois si CD4 > 500/mm 3 Tous les 3-4 mois si CD4 à /mm 3

35 35 DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH Cas clinique 2

36 36 DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH Cas clinique Patient de 55 ans, burundais Consulte pour toux et cachexie Découverte tuberculose pulmonaire, révélant le VIH Bilan initial –Cachectique, TA 180/120 mmHg, 45kg (pour 1,60m), toux sèche –CD4 = 250/mm 3 –Créatinine 200 mol/l, ionogramme et bilan hépatique normal, anémie 9g/dl

37 37 DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH Comment investiguez-vous la créatinine élevée ? Quelle est la la fonction rénale ? Interrogatoire: –antécédent de créatinine élevée ? –antécédent dHTA? de diabète ? Examen clinique –recherche dœdèmes Bandelette urinaire Examens paracliniques –échographie rénale –Calcémie

38 38 DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH Résultats DFG (MDRD) : 39 ml/min Antécédents HTA non traitée car non suivie « on ma dit que la TA était élevée il y a 15 ans, je nai jamais rien pris» Pas dœdèmes BU normale Hypocalcémie Echographie rénale: petits reins, pas dobstacle des voies excrétrices, pas de dilatation des cavités pyélo-calicielles

39 39 DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH Sagit-il dune insuffisance rénale aiguë ou chronique ? Chronique –taille des reins –anémie –hypocalcémie

40 40 DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH Quelle est létiologie la plus probable de cette anomalie rénale? Probable IRC sur néphropathie hypertensive –antécédent HTA ancienne non traitée –petits reins –pas danomalie à la BU Nécessité de confirmer sur 3 mois la chronicité de lanomalie rénale et de lHTA

41 41 DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH Comment allez-vous prendre en charge ce patient ? Stade 4 de la classification MRC Tuberculose –Quadrithérapie, adaptée à la fonction rénale: Isoniazide 4mg/kg/j = 180mg/j Rifampicine 10mg/kg/j = 450mg/j Pyrazinamide 20mg/kg/3j x = 900mg x 3/sem Ethambutol 20mg/kg/3j = 900mg x 3/sem

42 42 DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH Prise en charge (suite) VIH –Trithérapie, après 2 mois de ttt anti-tuberculose, adaptée à la fonction rénale ABC 300 x 2/j ou AZT: 150mgx2 en surveillant NFS + 3TC: 50mg/j + EFV: 600mg en une prise HTA –antihypertenseur (inhibiteur calcique, IEC..) Mesures associées –Vitamine D, calcium, régime hypoprotéique, hyposodé

43 43 DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH Conclusion: le rein est fragile Facteurs liés au VIH –toxicité virale directe et indirecte –atteinte rénale des IO –toxicité médicamenteuse: ARV, IO Facteurs indépendants du VIH –médicaments autres: ex AINS –HTA, diabète, FDR cardio-vasculaires –VHB, VHC

44 44 DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH Etude MRC au Burundi 4 centres de prise en charge VIH 300 patients vus à 3 mois dintervalle BU, créatinine, TA, ionogramme 50% anomalie BU et/ou DFG < 90ml/min/1.73m 2 20% DFG < 90 Origine multifactorielle: -peu de protéinurie -leucocyturie 18% des anomalies à la BU -peu dHTA et diabète

45 45 DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH Est-ce que vous avez atteint les objectifs ? = Evaluation de lenseignant ! Connaître les causes principales causes de dysfonction rénale chez les patients VIH Pouvoir expliquer la survenue des complications rénales Savoir prévenir la survenue de ces anomalies Savoir surveiller la fonction rénale et interpréter les anomalies Savoir adapter les posologies des ARV et principaux médicaments anti-IO

46 46 DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH Murakoze !

47 47 DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH Compléments Médicaments et insuffisance rénale

48 48 DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH Adaptation des ARV à la fonction rénale (source: rapport Yéni 2010)

49 49 DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH Adaptation des ARV à la fonction rénale (source: rapport Yéni 2010) Pas dadaptation de dose pour les antiprotéases (Lopinavir) et les non analogues nucléosidiques (Efavirenz et Nevirapine)

50 50 DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH Adaptation des médicaments IO à la fonction rénale NomÉlimination/ métabolisation Adaptation au DFG < >50 Rifampicinefoie isoniazidefoie pyrazinamideMét toxiques 80% rein 20-25mg/kgx3/sem éthambutol15-20mg/kgx3/sem Ciprofloxacine POrein50% posologie N Cotrimoxazole POrein50% posologie N, 0 si <15 Acyclovir POrein200mg/j400mg/j600mg/j200mgx5/j Fluconazole POrein50% posologie N Ampho BreinRéduire poso ou espacer perfusions


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