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Spécificités sémiologiques de lenfant Pr Alain Martinot Pédiatrie générale, Urgences et maladies infectieuses Université Lille Nord de France et CHRU Lille.

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1 Spécificités sémiologiques de lenfant Pr Alain Martinot Pédiatrie générale, Urgences et maladies infectieuses Université Lille Nord de France et CHRU Lille Séméiologie Générale - Cours de Med 2 - septembre 2011

2 Spécificités de lenfant : majeures Un être en développement « adulte en miniature » –Age ++++ –Spécificités majeures Physiologiques, Sémiologiques, Pathologiques –Evaluation de la croissance Staturo-pondérale Développement des acquisitions psycho-motrices –Dépistage : déficits sensoriels, maladies héréditaires.. Une relation triangulaire : enfant + le ou les parent(s) + médecin

3 Une relation triangulaire relation duale médecin-patient adulte. histoire, vécu du patient rapportés par une tierce personne qui l'interprète. –identifier chaque personne présente, notamment ceux qui ont l'autorité parentale. situations de famille recomposées : diversité des intervenants anxiété : maladie de son enfant très anxiogène (souvent plus qu'une maladie vécue personnellement). culpabilité / maladie de son enfant (acquise ou congénitale) échec agressivité envers le médecin ou autres soignants

4 Mettre enfant et parents en confiance Dès laccueil : Ne pas ignorer lenfant –appeler l'enfant par son prénom –l'accueillir par un mot gentil en le rassurant –s'adresser régulièrement à lui, lui expliquer ce qui se passe Anxiété de l enfant et des parents se potentialisent : celui- ci rassuré, les parents seront moins anxieux

5 Mettre enfant et parents en confiance Mais ne pas non plus s'imposer à lui : Garder le contact physique de l'enfant avec les parents : –laisser toujours le jeune enfant au contact direct de sa maman / son papa. –s'il est craintif, ne pas s'approcher trop vite, trop près : Inspection à distance surtout entre 9 mois et 2-3 ans +++ –laisser la maman le prendre, le déshabiller, le peser elle-même. –ne pas saisir l'enfant dans ses bras alors qu'il ne vous connaît pas. –ne pas laisser les parents assis au bureau, à distance de la table d'examen mais les inviter à se tenir proches de la tête de l'enfant, lui tenant la main. –s'asseoir afin d'être à sa hauteur, sans le dominer. –ne pas commencer par des examens instrumentaux : otoscope, abaisse langue à la fin. –lui expliquer ce que l'on fait. –ne pas se précipiter, ne pas se fâcher, ne pas menacer. –expliquer à l'enfant qu'on est là pour l'aider –reprendre les parents si ceux ci vous prêtent un rôle désagréable tel que si tu n'est pas sage, le docteur va te faire une piqûre ….

6 Ecouter et Communiquer Ecoute – ouverture d'esprit : –croire les parents, -les mères ont souvent raison. -ne pas ignorer les plaintes qui ne correspondent pas à nos propres repères. Langage compréhensible, adapté au niveau de compréhension des parents, de lenfant : –mal au ventre plutôt que douleur abdominale, –mal de tête plutôt que céphalées

7 Enfant : diversité des âges +++ du prématuré de 700g à ladolescent de 80 kg limites de la pédiatrie : –définition européenne, OMS : 18 ans anamnèse variable : –ex : antécédents périnataux chez le nourrisson ++ nature des symptômes et des signes : –Ex : qualité des pleurs, du cri chez le nourrisson, signe essentiel de méningite –Tension de la fontanelle –Variables physiologiques : fréquence cardiaque, respiratoires normales variables selon lâge conduite de lexamen : –crainte ou non de lenfant : période 9 mois à 2-3 ans difficile –coopération ou non de lenfant : ex : examen de la gorge sans abaisse langue diagnostic : –Affections spécifiques de certains âges : Ex : sténose du pylore entre 3 et 8 semaines de vie traitement : –Ex : médicament contre-indiqué à certains âges, posologies variables selon lâge et le poids

8 Etapes du développement 1.Nouveau-nés (jusque 28 j) et très jeunes nourrissons : 0- 8 semaines 2.Nourrisson (déf : 28 j à 2 ans) 2 mois - 9 mois - 9 mois : distinction et crainte de létranger 9 mois - 2 ans : examen difficile, cris et pleurs ++ 3.Âge pré-scolaire : ans 4.Âge scolaire : ans 5.Adolescents

9 Un outil « spécifique » : Le Carnet de Santé Outils du suivi de la santé de lenfant et de ladolescent, le carnet de santé doit être : –le support du dialogue régulier noué entre les professionnels de santé et les familles, –au service de la prévention et de léducation à la santé des enfants et des adolescents les 3 certificats de santé (examen en maternité, à 9 et 24 mois) sont un support de suivi individuel et épidémiologique des enfants. Ils doivent obligatoirement être adressés par le médecin qui les remplit au service départemental de Protection Maternelle et Infantile (PMI).

10 Le Carnet de Santé

11 Le Carnet de Santé : une mine de renseignements

12 Exemple de conseils

13 « Interroger, examiner, conseiller » en Pédiatrie Interrogatoire « structuré » +++ Diagnostic de gravité Diagnostic étiologique Spécificités de lexamen du nourrisson et du jeune enfant : difficile jusque 3 ans ! Prendre le temps dobserver +++ Conseils de surveillance et de reconsultation

14 Interrogatoire : Etape-clé du diagnostic de gravité +++ Temps consacré à l'apprentissage des techniques d'interrogatoire insuffisant Evaluation de la capacité à interroger non faite Point le plus faible de la démarche diagnostique « Plus de 50 % des erreurs diagnostiques devant une fièvre sont dues à un interrogatoire imprécis » Karcz A. Ann Emerg Med 1993;22:533-9

15 Points spécifiques de linterrogatoire en pédiatrie : Antécédents personnels Grossesse : âge de la mère, maladies, médicaments, mouvements fœtaux, durée de la gestation Antécédents obstétricaux : souffrance fœtale, liquide méconial, rupture de la poche ? Naissance : Poids, taille, périmètre crânien à la naissance. –Cris immédiat, score d'APGAR. –Séjour en maternité -néonatologie. Alimentation : lait maternel - lait adapté. –Age d'introduction de la diversification. –Age d'introduction du gluten. Histoire médicale & chirurgicale : maladies, interventions Vaccinations Allergies Croissance et développement : courbes de croissance, développement psychomoteur

16 Antécédents familiaux Origine ethnique Consanguinité des parents ? parents, grand parents : Etat de santé, maladies, causes de décès Frères, sœurs : état de santé, maladies assimilables à la plainte. Environnement : tabagisme passif, conditions de logement

17 Comportement inquiétant pour les parents ? - éveil : somnolence, apathie ? - qualité du contact avec les parents - qualité du cri, des pleurs (geignard ?) - alimentation : mange-t-il, boit-il ? - jeu Coloration anormale : Est-il très pâle ? Respiration anormale : Respire-t-il vite ? A-t-il des difficultés pour respirer ? Interrogatoire : Critères de gravité chez le nourrisson ++ Nourrisson : âge à risque - Rapidité dévolution des maladies - Faible nombre de symptômes

18 "Vais-je conseiller de consulter immédiatement ? Ou celà peut-il attendre avec quelques conseils ? gravité du symptôme de la cause du terrain Interrogatoire au téléphone : 1 Objectif précis : diagnostic de gravité + 1 plan

19 « Un enfant rose, - qui a un bon contact, un bon tonus, - qui joue, - qui mange, et ne vomit pas na certainement pas une affection grave même sil a 40°C » Garder du bon sens

20 Interrogatoire en présence du patient = à visée diagnostique Inspection de l'enfant : absence de signes de gravité Plan d'interrogatoire conventionnel : 1. Symptôme d'appel (à décrire précisément) 2. Symptômes associés - recherche : - les plus fréquents - puis remonter au premier symptôme par un interrogatoire chronologique : « Et la veille ? » 3. Questions orientées selon chacune des hypothèses diagnostiques successivement évoquées (antécédents…)

21 1. Préciser le symptôme : la fièvre 1. Préciser le symptôme d'appel : la fièvre «Le symptôme est-il réel ?» 38°C avec mesure correcte niveau thermique récent, et niveau le plus élevé modalité de mesure date de début, évolution : reprendre la chronologie au jour le jour type (évolution au cours du nycthémère) réponse aux traitements éventuels : médicament, voie, posologie tolérance de la fièvre

22 2. Rechercher les symptômes associés rhinorrhée rhinorrhée toux toux polypnée polypnée diarrhée diarrhée vomissements vomissements pleurs : nourrisson douloureux ? pleurs : nourrisson douloureux ? convulsions convulsions prurit prurit conditionnent lorientation diagnostique : 3. Hypothèses diagnostiques : questions orientées en fonction de chaque hypothèse

23 Examiner un nourrisson Défaut dinspection +++ Apprendre à observer Prendre le temps dobserver À distance…. entre 9 et 30 mois +++ dans les bras des parents puis en sapprochant enfin sur la table dexamen

24 Prendre le temps dobserver … à distance ( 9 mois - 30 mois ++) coloration, teint purpura sueurs cernes oculaires fréquence respiratoire ampliation thoracique signes de lutte irrégularités, apnées Comportement : conscience motilité spontanée, tonus qualité contact, cri, pleurs puis palper pouls : fc, (± fontanelle) et déshabiller : un enfant fébrile doit être examiné entièrement nu Coup doeil Approche structurée

25 Dans les bras des parents… Fc et pouls Fontanelle antérieure ± auscultation cardiaque ± auscultation pulmonaire (même si crie) voire abdomen : difficile à examiner si pleure ++ (contraction des abdominaux)

26 Mesurer les signes objectifs = signes de choc, hypoxémie, hypercapnie… Protection médico-légale tachycardie polypnée agitation en prenant en compte t °C

27 Evaluation formalisée de la respiration F réquence respiratoire V olume : ampliation thoracique T ravail : signes de lutte O xygénation : cyanose, baisse Spo2 tc H ypercapnie : sueurs, agitation, tachycardie, HTA Epuisement rythme irrégulier, apnées, coma E ff o r t s RésultatRésultat Arrêt cardiaque imminent

28 Evaluation formalisée cardio-vasculaire F réquence cardiaque P ouls périphériques : présents/absents, amplitude P erfusion cérébrale : reconnaissance parents, réaction à la douleur, tonus, pupilles P erfusion cutanée : pouls capillaire, T°cutanée, couleur, marbrures, TRC P ré-charge : hépatomégalie, turgescence jugulaires, crépitants P ression artérielle

29 Conditions de lexamen les petits enfants sont examinés nus. Au delà de 3-4 ans, on gardera sous-vêtements Matériel adapté: –stéthoscope pédiatrique –tensiomètre pédiatriques : brassard adapté à la taille du bras de l'enfant, couvrant les 2/3 de l'avant bras. –Une manchette trop petite surévalue la pression, une manchette trop large la sous évalue.

30 Spécificités de lexamen chez lenfant Pli cutané de déshydratation Perfusion périphérique : –marbrures –Temps de recoloration cutané

31 Spécificités de lexamen chez lenfant Tympanoscopie

32 Spécificités de lexamen chez lenfant Examen de la gorge : Éviter chaque fois que possible labaisse- langue dès 3 ans

33 Evaluation systématique de la croissance à chaque examen médical Taille Poids Périmètre crânien Indice de masse corporelle = Poids (kg) / (Taille (m)) 2 La croissance reflète l'état de santé Tout enfant doit avoir ses courbes de croissance tracées

34 Mesure du poids –balance « nourrisson » jusque 2 à 3 ans peser nu (couche ôtée) –pèse-personne au-delà zéro vérifié. peser en sous-vêtement Mesure de la taille - couché sur toise appropriée jusque trois ans - après : debout pieds joints, talons, fesses et occiput contre la toise, ligne orbite-conduits auditifs perpendiculaire à la toise.

35 Construire et interpréter une courbe de croissance poids, taille et périmètre crânien doivent être interprétés - par comparaison aux paramètres des enfants du même âge, même sexe, même origine ethnique - par comparaison à l' évolution propre de l'individu Les courbes de croissance sont exprimées en percentile: correspond au pourcentage d'enfants de la population normale qui atteignent une valeur plus petite ou égale à la valeur mesurée pour l'individu. La taille de la population normale se distribue entre P3 (= -2DS) et P97 (=+2DS). Interpréter selon l'évolution propre de l'individu On sera d'avantage inquiet lorsque la taille est mesurée au P10, alors qu'elle était auparavant au P50, puis au P25: "décrochage" statural toujours à considérer comme pathologique. La vélocité de croissance : Cette mesure complète et aide à l'interprétation des courbes de croissance. –La vélocité de croissance exprime le gain annuel en cm, et peut être reportée sur des courbes de percentile.

36 DS ou percentile ? Moyenne ± 1 DS : 68 % Moyenne ± 2 DS : 95 % + 2 DS = 2,5 % 97 ème percentile x x x x x x x x x x x x x x x x ° ° ° ° ° °

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38 Mesure du périmètre cranien Prise du périmètre crânien: mètre ruban, mesurer le plus grand périmètre, front-occiput.

39 Les courbes de croissance Fontanelle antérieure : fermeture avant 24 mois (médiane vers 9 mois)

40 Quelques repères utiles Naissance3 mois6 mois1 an2 ans10 ans Poids3,367,51012,530 Taille Pér Crânien

41 Exemple dutilisation Age chronologique = âge de lenfant Age statural = âge correspondant au 50 ème percentile de la taille de lenfant Age osseux = âge correspondant à la maturation osseuse déterminée sur des radiographies La comparaison de ces 3 âges est utile au diagnostic dun retard ou dune avance staturale, jointe à la détermination de la taille cible définitive La taille des parents influence la taille des enfants Évaluation de la « taille cible » adulte future par la formule: - garçon : Taille mère + Taille père + 13 cm ± 8,5cm 2 - fille: Taille père + Taille mère – 13 cm ± 8,5cm 2 Ceci n'est pas absolu : tenir compte d'une augmentation de taille avec les générations, approximativement de 1cm / 10 ans.

42 Evaluation du développement : 8 domaines (en 4 paires) Motricité grossière Motricité fine Vision Audition Langage expressif Compréhension Facultés sociales Comportement

43 Examen neurologique du jeune nourrisson Evaluation du développement Qualité du contact oculaire et auditif Tonus axial et périphérique Âge de tenue de tête stable Age de tenue assise seul Motricité riche, symétrique Automatismes moteurs

44 Examen neurologique du jeune nourrisson Fontanelle antérieure Mesure du périmètre crânien

45 Nouveau-né : 0-28 j A la naissance : attitude en flexion. –Couché sur le ventre, il parvient à tourner la tête vers le côté. –ses mains sont fermées. –Fixation de la lumière dès la naissance Préférence visuelle pour le visage humain. –Peut fixer, puis poursuivre du regard vers 1 mois. Dans la manoeuvre Tiré-Assis, la tête reste d'abord en arrière. Cette manoeuvre permet d'évaluer le tonus postural. –A 1 mois, il commence à redresser sa tête du plan du lit.

46 Exemples de manoeuvres Suspension ventrale : manoeuvre de Landau tête alignée dans le plan dorsal : 1er et 2ème mois tête au dessus du plan dorsal : 3ème et 4ème mois position semi-fléchie des membres Epreuve du tiré-assis : contrôle de la tête vers le 2ème -3ème mois

47 2 - 3 mois Tiré-assis : parvient à maintenir la tête dans le plan du corps En suspension ventrale, la tête est surélevée au dessus du plan du corps. Vers deux mois : –il gazouille. –le sourire « réponse » apparaît face à tout visage humain. –Regarde les personnes et suit les objets.

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50 Dépistage du strabisme

51 Entre 2 et 4 mois

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53 6 mois couché sur le dos, il tente de saisir un objet présenté en redressant la tête du plan du lit. parvient à se retourner dans son lit dos-ventre-dos. tient en position assise avec soutien du dos ou du bassin. pousse bien sur ses jambes lorsqu'on le place verticalement. passe les objets d'une main à l'autre et les porte à la bouche. essaie de les atteindre à distance. les prend entre le pouce et les 4 doigts. babillage présent. préfère sa mère.

54 mois tient assis sans soutien vers 8 mois (7-9 mois) et commence à tenir debout s'il est soutenu ou avec tout appui. se lève tout seul à partir de 10 mois. peut marcher à 4 pattes (inconstant). pince pouce index est acquise progressivement vers 8- 9 mois et complètement avant un an peut tenir debout en s'appuyant. dit papa - mama - dada - baba et répond à son nom. a peur de l'étranger

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56 Examen du 9 ème mois (suite)

57 9-16 mois mois

58 Examen du 24ème mois

59 Examen neurologique du jeune enfant Manipulation dobjets ou de cubes : –souplesse des mouvements –latéralisation précoce –précision des mouvements interaction avec lentourage et le langage Marche et course : troubles déquilibre, fauchage, force Relever lenfant de la position couché à debout : Manoeuvre de Gowers Réflexes ostéo-tendineux Signes de rétraction : clonus, raideur achilléenne Tonus musculaire


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