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Exploration de la fonction rénale. Rappels anatomiques Systême excréteurCoupe longitudinale du rein.

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1 Exploration de la fonction rénale

2 Rappels anatomiques Systême excréteurCoupe longitudinale du rein

3 Rappels anatomiques - Néphron

4 Exploration de la fonction rénale Les principales fonctions du rein : excrétion des produits du métabolisme des protéines et des acides nucléiques : urée, créatinine, acide urique régulation de léquilibre hydroélectrolytique et acidobasique; les reins contrôlent léquilibre acido – basique en agissant de 2 façons : · conservations des bicarbonates : permet de maintenir le Ph sanguin dans les limites normales Mais aussi la concentration sanguine de ces ions HCO3- (27 mmol/l)lélimination des ions H+ fonction endocrine : synthèse derythropoïétine, de rénine, de1,25 dihydroxycholécalciférol (Vitamine D)

5 Exploration de la fonction rénale Exploration de la fonction glomérulaire : Filtration du plasma (140 ml/min) et élaboration de lurine primitive Exploration de la fonction tubulaire Urée, clairance de la urée, Créatinine, clairance de la créatinine - Evaluent lefficacité de la filtration (élimination de métabolites) Protéinurie, - Evalue lintégrité du filtre glomérulaire Glucosurie, Osmolalité, pH

6 Exploration de la fonction glomérulaire Dosage de lurée Lurée sanguine ou plasmatique est un indicateur encore moins fiable de la fonction rénale que la créatinine plasmatique (mais il depends de lapport allimentaire). Taux plasmatique : 2,5 à 7,5 mmol/L ou mg/dL Le dosage de lurée en pratique clinique na dintérêt quassocié à celui de la créatinine dans le cas dune insuffisance rénale.

7 Exploration de la fonction glomérulaire Créatininémie / clairance de la créatinine Taux plasmatique : 50 à 120 μmol/L ou mg/dL Clairance = U x V/P (en ml/min) U = conc urinaire mesurée sur urines de 24h ; P = conc plasmatique de créatinine ; V = débit urinaire en ml/min Valeur de référence : 90 à 140 ml/min Une clairance inférieure témoigne dune insuffisance de la filtration glomérulaire

8 Protéinurie Il existe une protéinurie physiologique, non décelable par les techniques classiques. Si de plus grandes quantités sont décelées (plus de 250 mg /24 heures), cela signifie que la membrane glomérulaire est lésée. La protéinurie est lune des premières manifestations des affections rénales On peut doser de façon plus spécifique lalbumine urinaire, avec une sensibilité > bandelettes. Dans les conditions normales, le passage dalbumine dans lurine est minime : <30 mg/24h.

9 Insuffisance rénale aigüe Perte brutale, en général réversible, de la fonction rénale, empêchant le maintien de l'équilibre interne de l'organisme Données biochimiques de lIRA hyperhydratation globale avec hyponatrémie. L'urée, la créatinine et l'acide urique augmentent dans le sang Les troubles électrolytiques et de l'équilibre acido-basiques peuvent devenir extrêmement graves : Hyperkaliémie dangereuse au dessus de 6 mEq/l ; Acidose métabolique (rétention d'ions H+ qui ne sont plus éliminés) Traitement en milieu spécialisé Les calculs rénaux - Blocage dans les voies urinaires -> coliques néphrétiques

10 Insuffisance rénale chronique LIRC résulte de la perte progressive et irreversible de néphrons fonctionnels. Les patients ne présentent que peu de symptômes tant quils conservent 10% de la capacité fonctionnelle normale (filtration glomérulaire supérieure à 15 ml/min). Lapparition des signes cliniques révèle donc souvent un stade très avancé de la maladie. LIR est un processus insidieux, généralement découvert tardivement. Populations à risques : - risque clinique : - diabète type I et II, HTA (1 fois/an), maladies auto-immunes (lupus, sclérodermie) Infections Malformations rénales ou antécédents familiaux - risque lié à la consommation de médicaments : lithium, AINS, antalgiques, chimiothérapies,... - exposition professionnelle aux néphrotoxiques (métaux lourds) - âge (>65 ans)

11 Insuffisance rénale chronique Un « tueur silencieux » Troubles du métabolisme phospho-calcique : Troubles hématologiques par carence en érythropoïétine Hypertension artérielle Amylose Hyperuricémie (goutte) Surveillance biologique de linsuffisant rénal: Surveillance de la créatinine Ionogramme plasmatique Calcémie, phosphorémie Numération sanguine Surveillance du profil lipidique, ac urique

12 Le sédiment urinaire lun des procédés les plus anciens de la medicine de laboratoire, qui na absolument rien perdu de son importance de nos jours Lexamen de lurine et du sédiment urinaire revêt également dans le cabinet médical une grande importance grâce à la simplicité de la méthode et à son potentiel dinformation diagnostique. Etapes Prélèvement et traitement des échantillons durine Analyse physique de lurine (macroscopique) Examen microscopique du sédiment urinaire Analyse chimique de lurine Ex. bacteriologique

13 Le sédiment urinaire Prélèvement et traitement des échantillons durine La première urine du matin - examens bactériologiques, pour la détection dune légère protéinurie Le recueil de lurine de 24 heures - quantifier la protéinurie et à déterminer la clairance de la créatinine, ou pour documenter une calciurie ou une uricosurie Analyse physique de lurine Quantité – VN = 1–2,5 L 3500 mL (polyurie) Limpidité – limpide, trouble (infection; lipidurie; cristallurie) Couleur - légèrement jaune, rouge (hématurie); brun foncé (bilirubine) Poids spécifique VN =1,005–1,030, 1,030 (insuffisance rénale prérénale; liquide de contraste pH, VN = 5,0–6,0, >6,0 (acidose rénale tubulaire; infection des voies urinaires

14 Le sédiment urinaire – Analyse chimique de lurine Une multitude de substances anorganiques et organiques peut être décelée dans lurine Les bandelettes-test peuvent comprendre jusquà 10 analyses différentes, capables de déceler, en plus de paramètres chimiques (glucose, albumine, hémoglobine, cétones, bilirubine, urobilinogène, nitrites), également le pH, le poids spécifique, du sang et des leucocytes La détermination à laide de bandelettes-test est semi- quantitative. Dans le sens dune automatisation, les bandelettes- test peuvent aussi être évaluées de manière photométrique à laide dappareils spéciaux, lexploitation demeure cependant semi-quantitative

15 Analyse chimique de lurine Glucosurie - est décelé sur la bande-test à laide de glucoseoxydase, ce test est spécifique du glucose. Un résultat positif peut indiquer un diabète sucré, ou une glucosurie rénale. faussement positifs peuvent être provoqués par des produits de nettoyage contenant des peroxydes ou fortement oxydants. faussement négatifs pourraient être dus à de hautes doses de vitamine C, bien que la plupart des bandelettes-test disponibles actuellement aient éliminé linfluence de lacide ascorbique. La cetonurie -dacétone, dacétoacétate et dacide β-hydroxy- butyrique sont issus du métabolisme intermédiaire des matières grasses Les cétones se trouvent dans lurine en cas de : cétoacidose diabétique ou alcoolique détat de faim de vomissements récidivants

16 Analyse chimique de lurine - Protéinurie normalement dans lurine moins de 30 mg/dL ou <150 mg par 24 heures Evalue lintégrité du filtre glomérulaire Mimimum < 1 g/24h Néphritique 1-3 g/24 h Néphrotique > 3.5 g/24 h Les protéines de Bence- Jones ne sont pas détectées par la méthode des bandelettes-test. Microalbuminurie - tests spéciales peuvent être dune grande utilité dans la détection précoce dune néphropathie diabétique

17 Analyse chimique de lurine Bilirubine - normal négatif, + jusquà +++ (hépatite; cirrhose; ictère docclusion) Urobilinogéne - normal faiblement positif, + jusquà ++++ (lésion des cellules hépatiques; hémolyse) Nitrite - normal négatif, positif (infection des voies urinaires)

18 Examen microscopique du sédiment urinaire après centrifugation de lurine Lexamen du sédiment est particulièrement utile dans le diagnostic dinfections des voies urinaires, de glomérulonéphritides et de néphropathies tubulointerstitielles Un sédiment urinaire normal ne contient que dérythrocytes (<5/champ visuel) leucocytes (<5/champ visuel) quelques cellules épithéliales plaquettaires quelques cylindres hyalins

19 Les Leucocytes Témoigne dune inflammation urinaire VN < 10/mm 3 ou 104/ml Sous entend «Polynucléaires Neutrophiles» Les autres lignées sont quasi inexistantes dans lurine. Il est àpeu prés impossible de les identifier sans coloration

20 Les hématies VN < 5/mm 3 Si les érythrocytes sont eumorphes, ils sont la plupart du temps issus des voies urinaires excrétrices et leur présence dans lurine peut signaler des tumeurs, des calculs ou des infections. Des érythrocytes dysmorphes évoquent une origine glomérulaire

21 Les Cellules La présence de cellules dans le sédiment est le résultat du renouvellement normal de l'épithélium. Peut etre : pavimenteuse, tubullaire (des tubes), vessicale,

22 LES CYLINDRES Doùviennent - ils ? La majorité de la fraction uromucoprotéique de lurine est composéde la -- Protéine de Tamm-Horsfall -- Cette protéine est sécrétée par la branche ascendante de lanse de Henlé Les cylindres sont des éléments issus de la polymérisation de cette protéine qui épouse la forme du site de formation Cette protéine est toujours présente dans lurine (25-50 mg/24h) Il existe dans lurine des facteurs «favorisants»la production de cylindres La présence dalbumine La stase urinaire La présence de débris cellulaires La diminution du taux de filtration glomérulaire Une osmolarité entre 200 et 400 mOsm/l

23 Les «lois»des cylindres «Si un cylindre a plus du tiers de sa surface couverte par un élément figuré, il prend la nom de cet élément. Dans le cas contraire, on ajoute le terme de «hyalo» suivi du nom de linclusion.

24 Les cylindres hyalins et cireux

25 Les cylindres érythrocytaires De grande importance car il signe une hématurie dorigine glomérulaire Recouverts dhématies fantomes ou damas dhématies

26 Les cylindres leucocytaires Cylindres à membrane hyaline Inclusions de polynucléaires neutrophiles On les retrouve principalement: Glomérulonéphrite aiguë Néphrite interstitielle allergique médicamenteuse Glomérulonéphrite post streptococcique

27 Les cristaux urinaires Ont dans la majorité des cas peu dintérêt clinique (cystine exclue) Une multitude de situations bénignes peuvent provoquer la formation de cristaux Sil est tentant de relier la présence de cristaux urinaires àun risque de néphrolithiase, la majoritédes personnes chez qui ont les retrouve nont pas et ne feront pas de calculs. La plus part des cristaux retrouvés dans lurine ne sont pas présents juste au moment de la miction

28 Les cristaux urinaires Oxalates de calciumAide urique et urates Urines acides Sans grande signification clinique ; augmentédans la goutte où leur présence peut signaler une néphropathie Peu de signification clinique. Normaux en quantitémodérée, en particulier après ingestion d'aliments riches en oxalates. Ils sont augmentés au cours de certaines maladies rénales chroniques et au cours de maladies intestinales (maladie de crohn)

29 Les cristaux urinaires Les phosphates amorphes Cristaux de cholesterol Favorisés par lhydrolyse bactérienne de lurée. Retrouvés en cas dinfection bactérienne. Peu de signification clinique. Le plus souvent, leur présence témoigne seulement d'une consommation importante de fruits On observe ces cristaux, ainsi que des gouttelettes lipidiques,en cas de fistules lympho-urinaires avec chylurie (filariose).

30 Cristaux iatrogènes Les Sulfamides Amoxicilline Indinavir Produits de contrast Talc


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