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Causes et Explorations de la Somnolence Diurne en dehors du SAOS Centre du Sommeil et de la Vigilance DAnnecy, Clinique dArgonay.

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Cas clinique 1. Résultats de lAgenda et de lActimétrie Temps de sommeil la semaine : 5 heures 15 Temps de sommeil le mercredi : 3 heures 30 Temps de sommeil.

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1 Causes et Explorations de la Somnolence Diurne en dehors du SAOS Centre du Sommeil et de la Vigilance DAnnecy, Clinique dArgonay

2 Attention La Somnolence diurne La signification de la somnolence diurne Somnolence ordinaire Somnolence pathologique 4 cas cliniques pour un bilan de la somnolence La signification de la somnolence diurne Somnolence ordinaire Somnolence pathologique 4 cas cliniques pour un bilan de la somnolence

3 Problématique Il y a la somnolence ordinaire : celle que tout le monde connaît Après le repas Dans les moyens de transports En réunion monotone Il y a la somnolence ordinaire : celle que tout le monde connaît Après le repas Dans les moyens de transports En réunion monotone Quest ce que la somnolence?

4 Illustration: Jean-Yves BARRET

5 La Somnolence au Travail Etudes épidémiologiques Gallup 1997:16% des américains gênés par la somnolence souvent ou toujours au travail Louis Harris 1998:Les salariés avec somnolence Ont des difficultés de concentration:60% Ont plus de mal à faire face au stress:60% Ont des difficultés à comprendre les autres:57% Ont du mal a prendre des décisions: 48% Gallup 1997:16% des américains gênés par la somnolence souvent ou toujours au travail Louis Harris 1998:Les salariés avec somnolence Ont des difficultés de concentration:60% Ont plus de mal à faire face au stress:60% Ont des difficultés à comprendre les autres:57% Ont du mal a prendre des décisions: 48%

6 La somnolence ordinaire est déjà un signe Elle peut conduire au développement de certaines pathologies: Surconsommation d excitants Anxiété Baisse de lefficacité intellectuelle Endormissements dans des situations dangereuses: presque accidents … Elle impose le respect de règles dhygiène du sommeil Elle peut conduire au développement de certaines pathologies: Surconsommation d excitants Anxiété Baisse de lefficacité intellectuelle Endormissements dans des situations dangereuses: presque accidents … Elle impose le respect de règles dhygiène du sommeil la Somnolence ordinaire

7 Somnolence ordinaire la sieste la sieste Correspond à un besoin naturel de repos en milieu de journée Permet de couper la journée pour rester en forme et être vigilant Besoin présent à des degrés plus ou moins importants à tous les âges Court moment de repos de 10 à 20 minutes Est plus marqué si la nuit précédente a été courte ou mauvaise

8 Il y a la somnolence pathologique ou avec conséquences graves Somnolence habituelle et remarquée Somnolence inappropriée Somnolence avec accident Elle impose un bilan Somnolence habituelle et remarquée Somnolence inappropriée Somnolence avec accident Elle impose un bilan La Somnolence pathologique

9 La somnolence anormale ou somnolence diurne excessive : Peut se définir comme la survenue dendormissements à des moments où il faudrait rester éveillé Cest un symptôme qui devrait être recherché systématiquement lors de tout interrogatoire du sommeil

10 Rythmes circadiens rythme veille - sommeil Le sommeil et la température interne sont fortement liés entre eux

11 Time 8:0016:008:0024:00 Variations de la vigilance au cours des 24 heures

12 Plusieurs niveaux de somnolence Légère : épisodique, elle ne se manifeste que lors des périodes de calme et de repos Par exemple : regarder la télévision... Modérée : tous les jours, lors dactivités ne nécessitant pas une attention particulière Sévère : tous les jours, lors dactivités nécessitant une certaine attention Les personnes sendorment très facilement nimporte quand dans la journée, en conduisant, au travail, en classe Limpact social et professionnel est important

13 Principales pathologies à rechercher devant des troubles de la vigilance Causes de somnolence induite Insuffisance de sommeil ou dette de sommeil ++ Prise de médicaments (hypnotiques, psychotropes … ) Alcool

14 Causes de somnolence spontanée Primaires : SAOS, SRVAS, narcolepsie-cataplexie, hypersomnie idiopathique, hypersomnie récurrente (Kleine-Levin) Secondaires : hypersomnies dorigine neurologique, psychiatrique, infectieuse, métabolique ou endocrinienne Circadiennes : travail posté, jet lag, syndrome de retard de phase, syndrome davance de phase, syndrome hypernycthéméral

15

16 La dette de sommeil La somnolence est fonction de la dette de sommeil

17 Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi Samedi 1h 0 0 2h 3h 4h 5h 6h 7h 8h 9h 10h 11h 12h Sommeil Dette Nombre dheures

18 Narcolepsie-cataplexie (Maladie de Gélineau) Épidémiologie Prévalence : 0,02 à 0,065% - soit à patients en France Sexe : prédominance masculine (2H/1F) Age : 2 pics entre 15 et 17 ans entre 36 et 37 ans Retard diagnostic : 10 ans Circonstances déclenchantes : stress psychique ou physique, modification du rythme veille sommeil

19 Clinique Affection chronique caractérisée par une tétrade symptomatique 2 symptômes cardinaux principaux : des accès de sommeil irrésistibles des chutes de tonus musculaire ou cataplexies 2 symptômes secondaires inconstants : des hallucinations hypnagogiques ou hypnopompiques des paralysies du sommeil

20 Traitements Modafinil ++ ou amphétamines (Ritaline, Concerta) pour stimuler la vigilance Xyrem (oxybate de sodium) Antidépresseurs tricycliques ou inhibiteurs de la recapture de la sérotonine pour réduire la fréquence des accès de cataplexie Siestes diurnes < 20mn, de préférence aux heures de somnolence maximale Psychothérapie de soutien Soutien associatif (ANC), reclassement professionnel, milieu éducatif adapté...

21 Hypersomnie idiopathique Allongement du sommeil de nuit Grandes difficultés à se réveiller (ivresse du sommeil) Somnolence diurne excessive avec des épisodes de sommeil prolongés non rafraîchissants

22 Epidémiologie Fréquence : ? (5000 à 7500 malades) Age de début : rarement avant 30 ans Pas de circonstance déclenchante, pas de cause identifiée Similaire à celui de la narcolepsie Traitement

23 Syndrome de Kleine-Levin Adolescents mâles Épisodes dhypersomnie durant 1 à 2 semaines + Troubles du comportement : Désinhibition sexuelle Agressivité Hyperphagie

24 Syndrome des jambes sans repos et Mouvements périodiques nocturnes Sensations désagréables dans les jambes empêchant le sommeil et responsables dune somnolence diurne Mouvements périodiques pendant le sommeil : Contractions musculaires toutes les 30 secondes du jambier antérieur qui réveillent le sujet Fragmentation du sommeil responsable de somnolence diurne

25 Critères diagnostics

26 SJSR et PLMS

27 Conséquences de la somnolence Impliquée dans 15 à 20% des accidents de la voie publique et du travail (Horne et coll. 1995) Somnolence et absentéisme (Philip 2001) Nombre darrêts de travail plus élevé chez les patients présentant une somnolence excessive dans les 3 mois précédents Somnolence et conduite automobile

28 Risque accidentel Les accidents liés à la somnolence surviennent aux moments physiologiques de moindre vigilance

29 Arrêté du 21 Décembre 2005 Les pathologies du sommeil et les troubles de la vigilance entrent dans la liste des pathologies nécessitant un avis médical sur laptitude à la conduite Ils sont donc à déclarer par le patient à la commission départementale des permis de conduire

30 Explorations Méthodes subjectives Questionnaires de sommeil Échelles (somnolence, fatigue, dépression) Agenda de sommeil

31 Échelle d Epworth

32 Échelle de Stanford

33 Échelle de Pichot FATIGUE : ECHELLE DE PICHOT Diriez vous que ? Pas du toutUn peuMoyennementBeaucoupExtrêmement Vous manquez dénergie01234 Tout vous demande un effort01234 Vous vous sentez faible01234 Vous avez les bras, les jambes lourdes01234 Vous vous sentez fatigué(e) sans raison01234 Vous avez envie de vous allonger pour vous reposer01234 Vous avez du mal à vous concentrer01234 Vous vous sentez fatigué(e), lourd(e) et raide01234 TOTAL > 17 : Fatigue modérée > 24 : Fatigue sévère

34 Méthodes Objectives Actimétrie Polysomnographie Tests de vigilance : Test Itératif des Latences dEndormissement (TILE), Test de Maintien dEveil (TME)

35 Actimétrie

36 Polysomnographie Enregistrement de lEEG, EOG et EMG ainsi que des paramètres respiratoires et du muscle jambier antérieur

37 Valeurs normales Temps de sommeil total 6h30 - 8h30 Latence dendormissement < de 30 minutes Pourcentage de sommeil lent profond25% Pourcentage de sommeil paradoxal20% Pourcentage de sommeil lent léger55% Index defficacité du sommeil > 90%

38 Tests de vigilance : Test Itératif de Latences dEndormissement (TILE) Seule méthode objective de mesure de la somnolence 5 siestes, en chambre noire, de 20 minutes La consigne : ne pas lutter contre le sommeil Enregistrement polysomnographique du sommeil Mesure de la latence dendormissement à chaque sieste, puis de la latence moyenne de la journée

39 Test de maintien déveil (TME) Évaluation des effets dun traitement 4 tests de 40 minutes, patient assis dans la semi-obscurité La consigne : résister au sommeil Mesure de la latence dendormissement pour les 4 épreuves < 33 minutes : persistance dune somnolence

40 Exemple de latences dun sujet somnolent

41 Lappréciation de laptitude à la conduite Arrêté du 21 Décembre 2005 Régit les critères médicaux daptitude à la conduite, selon le type de permis ou lactivité Le SAS est une cause dinaptitude totale à la conduite de véhicules lourds, et partielle à la conduite de véhicules légers Aspects médico-légaux

42 Cet arrêté fixe la liste des affections médicales nécessitant un avis de la commission médicale primaire des permis de conduire (CMPPC) Le médecin doit orienter le patient vers ces commissions pour apprécier laptitude à la conduite

43 La compliance et lobservance du traitement ainsi que lévaluation de la vigilance par la réalisation de tests de maintien déveil sont pris en compte Décision concernant laptitude à la conduite prise par le médecin de la commission

44 Cas cliniques somnolence

45 Cas clinique n°1 Femme de 42 ans infirmière de nuit en réanimation 2 enfants(6 et 14 ans) Antécédents :RAS Adressée pour somnolence au travail par le médecin du travail Femme de 42 ans infirmière de nuit en réanimation 2 enfants(6 et 14 ans) Antécédents :RAS Adressée pour somnolence au travail par le médecin du travail La Somnolence au Travail

46 Interrogatoire 3 nuits de 12 heures / semaine : Lundi, Mardi, Jeudi Temps de trajet 1 heure x 2 Le mercredi soccupe de ses enfants Eléments sub dépressifs: fatigue, désillusion Bilan:Agenda du sommeil 3 nuits de 12 heures / semaine : Lundi, Mardi, Jeudi Temps de trajet 1 heure x 2 Le mercredi soccupe de ses enfants Eléments sub dépressifs: fatigue, désillusion Bilan:Agenda du sommeil

47 Cas clinique 1

48 Résultats de lAgenda et de lActimétrie Temps de sommeil la semaine : 5 heures 15 Temps de sommeil le mercredi : 3 heures 30 Temps de sommeil le week-end :8 heures Episodes involontaires de sommeil / nuit de travail : 6 le plus long 47 minutes, le plus court 2 minutes Décalage jour du week-end Temps de sommeil la semaine : 5 heures 15 Temps de sommeil le mercredi : 3 heures 30 Temps de sommeil le week-end :8 heures Episodes involontaires de sommeil / nuit de travail : 6 le plus long 47 minutes, le plus court 2 minutes Décalage jour du week-end Cas clinique 1

49 Recommandations Sommeil de semaine a augmenter :2 épisodes Eviter le trop grand décalage du week-end Exposition à la lumière en été le soir éviter la lumière le matin Sommeil de semaine a augmenter :2 épisodes Eviter le trop grand décalage du week-end Exposition à la lumière en été le soir éviter la lumière le matin Cas clinique 1

50 Cas clinique n°2 Homme de 53 ans enquêteur téléphonique Divorcé (3 enfants) Antécédents :HTA traitée - Tabagique Vient de lui même pour somnolence sévère au travail Surpoids :IMC 35 Homme de 53 ans enquêteur téléphonique Divorcé (3 enfants) Antécédents :HTA traitée - Tabagique Vient de lui même pour somnolence sévère au travail Surpoids :IMC 35 Cas clinique 2

51 Interrogatoire clinique 2 Dort 8 heures / nuit sommeil peu reposant Ronflements (ne sait pas, vit seul) Sendort à son poste de travail entre 2 appels, ses collègues le réveillent avec le téléphone Pertes de contact au volant Bilan:Echelle dEpworth Polygraphie Dort 8 heures / nuit sommeil peu reposant Ronflements (ne sait pas, vit seul) Sendort à son poste de travail entre 2 appels, ses collègues le réveillent avec le téléphone Pertes de contact au volant Bilan:Echelle dEpworth Polygraphie

52 Résultats des investigations clinique 2 Echelle dEpworth :18 Polygraphie :IAH = 38 + désaturations Echelle dEpworth :18 Polygraphie :IAH = 38 + désaturations

53 Recommandations CAT clinique 2 Bilan complet + traitement par PPC Il ne sagit pas dun poste de sécurité Avertir le sujet du risque lié à la conduite automobile Surveillance sur le suivi de PPC Bilan complet + traitement par PPC Il ne sagit pas dun poste de sécurité Avertir le sujet du risque lié à la conduite automobile Surveillance sur le suivi de PPC

54 Cas clinique n°3 Homme de 25 ans juriste dentreprise Célibataire Antécédents :RAS Adressé par son médecin du travail pour somnolence excessive Nombreux déplacements professionnels : Horaires chargés Homme de 25 ans juriste dentreprise Célibataire Antécédents :RAS Adressé par son médecin du travail pour somnolence excessive Nombreux déplacements professionnels : Horaires chargés Cas clinique 3

55 Interrogatoire clinique 3 Depuis enfance gros dormeur Etudiant se couchant à 2 heures et se levant à midi Depuis son entrée dans le monde professionnel Le soir se couche à 21 heures lever 6 à 7 heures Le week-end, a limpression de dormir tout le temps Lutte contre le sommeil en réunions Sest endormi dans son bureau Depuis enfance gros dormeur Etudiant se couchant à 2 heures et se levant à midi Depuis son entrée dans le monde professionnel Le soir se couche à 21 heures lever 6 à 7 heures Le week-end, a limpression de dormir tout le temps Lutte contre le sommeil en réunions Sest endormi dans son bureau Bilan:EpworthEPS + TILE

56 EPS clinique 3

57 Le TILE et le TME clinique 3 Ils comprennent: 5 tests de 20 minutes Mesure objective par PSG Normes de référence et de comparaison Conditions standardisées Ils comprennent: 5 tests de 20 minutes Mesure objective par PSG Normes de référence et de comparaison Conditions standardisées Utilité: Le TILE mesure la tendance à sendormir Le TME mesure la capacité à rester éveillé Utilité: Le TILE mesure la tendance à sendormir Le TME mesure la capacité à rester éveillé

58 Le TILE test itératif des latences dendormissement clinique 3

59 Résultats des examens clinique 3 Epworth :18 EPS :Sommeil un peu irrégulier TST = 8 h 15 SLP = 22%SP = 21% Latence SP = 5 min TILE : Latence moyenne 2 min 40 sec 2 endormissements en SP Epworth :18 EPS :Sommeil un peu irrégulier TST = 8 h 15 SLP = 22%SP = 21% Latence SP = 5 min TILE : Latence moyenne 2 min 40 sec 2 endormissements en SP

60 Autres éléments du bilan clinique 3 Cataplexies :minimes Hallucinations :non Paralysie du sommeil :oui Groupage HLA :DR 1501 DQ0602 Narcolepsie Maladie de Gelineau Cataplexies :minimes Hallucinations :non Paralysie du sommeil :oui Groupage HLA :DR 1501 DQ0602 Narcolepsie Maladie de Gelineau

61 Recommandations CAT clinique 3 Poste de sécurité ? Traitement par MODIODAL + règles hygiéno-diététiques Prévoir des siestes au travail Prévenir la hiérarchie ? Contrôle par le Test de maintien déveil Poste de sécurité ? Traitement par MODIODAL + règles hygiéno-diététiques Prévoir des siestes au travail Prévenir la hiérarchie ? Contrôle par le Test de maintien déveil

62 Autres éléments du bilan clinique 3 Cataplexies :minimes Hallucinations :non Paralysie du sommeil :oui Groupage HLA :DR 1501 DQ0602 Narcolepsie Maladie de Gelineau Cataplexies :minimes Hallucinations :non Paralysie du sommeil :oui Groupage HLA :DR 1501 DQ0602 Narcolepsie Maladie de Gelineau

63 Recommandations CAT clinique 3 Poste de sécurité ? Traitement par MODIODAL + règles hygiéno-diététiques Prévoir des siestes au travail Prévenir la hiérarchie ? Contrôle par le Test de maintien déveil Poste de sécurité ? Traitement par MODIODAL + règles hygiéno-diététiques Prévoir des siestes au travail Prévenir la hiérarchie ? Contrôle par le Test de maintien déveil


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