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Intoxication tabagique et anesthésie Bourgain JL Institut Gustave Roussy Villejuif.

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1 Intoxication tabagique et anesthésie Bourgain JL Institut Gustave Roussy Villejuif

2 Introduction Le tabagisme est un facteur de risque de complications périopératoires Larrêt du tabac diminue t-il le risque de complications ? Cette période peut elle être utilisée pour arrêter de fumer ? Quelles sont les modalités du sevrage : durée, substitution, tabacologue …

3 % de fumeurs par sexe et par âge Sources : sondage Seita 1953 et Insee 1980,1990,2001) HommeFemme

4 Le tabac en phase postopératoire Le CO se fixe sur lHb baisse du transport en O 2 altération de la cicatrisation. Nicotine vasoconstriction. Altération de lendothélium vasculaire Altération de la cicatrisation Blocage des enzymes de la réparation cellulaire Réduction de la fonction leucocytaire Activation de la coagulation (plaquettes, fibrinogène, viscosité).

5 Après chirurgie, les fumeurs ont une de leur risque de complications Pulmonaire, CV, infectieuse, cicatrisation. Pseudarthrose Admission en soins intensifs Mortalité hospitalière Durée dhospitalisation

6 Tabac et risque opératoire Le risque de complications pulmonaires pour un fumeur est 4 fois > à celui dun non fumeur. Bluman LG, Chest1998;113: CO >35 ppm augmentation de lincidence peropératoire de sous décalage du ST et daugmentation du travail cardiaque. Woehlck HJ, Anesth Analg 1999 ;89 : du taux dinfection du site opératoire du risque déventration Sørensen LT Arch Surg 2005;140:

7 Administration of desflurane to patients who are smokers caused significant bronchoconstriction compared with nonsmokers receiving desflurane Goff MJ Anesthesiology 2000;93:404-8

8 Complications respiratoires chez les enfants ayant une infection des VAS Facteur de risque Odds ratio Secrétions abondantes14,8 Intubation si âge < 5 ans13,5 Prématurité7,2 Congestion nasale6,0 Tabagisme parental5,6 Hyper-réactivité des VA4,9 Chirurgie des VAS4,1 Tait AR Anesthesiology 2001;95:

9 Tabagisme passif (enfant) et sensibilité laryngée < Urine Cotinine (ng/ml) Skolnick ET, Anesthesiology 1998;88: Patients with adverse respiratory events (%)

10 Il apparaît logique de proposer larrêt préopératoire du tabac. Jusquen 2001, pas détude prospective sur lintérêt de larrêt préopératoire du tabac !

11 Preoperative smoking intervention Moller, Lancet 2002; 359: p*<0.05

12 The risk of development of impaired wound healing started to decrease in patients who stopped smoking 1-4 weeks before surgery. Kuri, M Anesthesiology: 102(5) May 2005 pp

13 Consolidation des greffons vertébraux Augmentation du risque de pseudarthrose chez le fumeur. Pas deffet de larrêt préopératoire mais efficacité de larrêt postopératoire (Glassman SD, Spine 2000;25: ). Effets bénéfiques de larrêt pré et postopératoire (Andersen T, Spine 2001;26:2623-8).

14 Effets à long terme de larrêt du tabac Etude de suivi sur 20 ans (1,041 patients après pontage coronaire), arrêt du tabac après la chirurgie Augmentation de la mortalité chez le fumeur impénitent (68%) Augmentation du risque CV (75%) et du N° de ré- intervention (41%). van Domburg R, J Amer Coll Cardiology 2000;36: Diminution de la mortalité de 36% après arrêt du tabac chez le coronarien. Critchley J,. JAMA 2003;290:86-97.

15 Timing of smoking cessation and pulmonary complications Never smoke: OR = 1.03 Never stop: OR = > 5 weeks: Reduction of the risk: OR = < 4 weeks: Increase of the risk: OR= 6.7 (Rôle de lhypersecretion bronchique). Nakagawa M, Chest 2001; 120: Bluman LG, Chest 1998; 113:

16 Durée du sevrage tabagique et complications postopératoires Chirurgie cardiaque (33%) Warner MA, Mayo Clinic Proc 1989;64: : < 2 mois : 57%, > 2 mois: 11.7%, > 6 mois: 11.1%, jamais fumé: 11.9% Chirurgie pulmonaire (13%) Vaporciyan A, Ann thor surg 2002;73:420-5 : Les patients qui ont arrêté de fumer moins dun mois avant lopération ont un risque x par 2,7 de complications pulmonaires. Chirurgie colorectale Sørensen L. Colorectal disease 2003;5: : < 1 mois pas de modif du taux de complications totales

17 Durée de larrêt du tabac (Rigotti NEJM) DélaisBénéfices attendus 12-24hDiminution de l'HbCO, amélioration du transport d'O2. réduction ischémie myocardique 48-72hDiminution de la réactivité des voies aériennes supérieures et amélioration de la fonction ciliaire 1 -2 semainesRéduction de la bronchorrhée après une phase d'hyper production 4-6 semainesAmélioration des EFR 6-8 semainesNormalisation des fonctions immunitaires et du métabolisme des médicaments 8-12 semainesRéduction globale de la morbidité respiratoire post- opératoire Quel est le bénéfice à long terme ? récidive de 50 % a 6 mois avec ou sans aide au sevrage

18 Arrêt tabac en préopératoire immédiat Sujet de polémique Pas de risque vis à vis du risque « estomac plein » Risque sur la réactivité des VAS Non démontré chez ladulte En pratique, pas de contre indication à lanesthésie lorsque le patient vient de fumer.

19 Effects of nicotine replacement therapy Warner DO Anesthesiology 2005;102: PlaceboActive Stess, Σ withdrawal Numeric stress score Nicotine withdrawal score 3.8 ± ± ± ± 0.9 Cigarette use D+30 Abstinence Δ Cigarettes/D 25% -11 ± 10 29% -15 ± 7 p < 0.05 Cigarette use D+180 Abstinence Δ Cigarettes/D 15% -8 ± 10 9% -9 ± 11

20 Bupropion et arrêt du tabac avant chirurgie réglée Bupropion n=24 Placebo n=23 p= AdmissionArrêt tabac CO ppm 9% % NS semainesArrêt tabac CO ppm 38% % semainesArrêt tabac CO ppm 25% % Myles PS Anaesthesia 2004;59:1053-8

21 Smoking cessation after surgery (étude randomisée) Efficacité à 12 mois n CotininineInterrogatoire Conseils + livres 16815%8% Conseils + livres + vidéo + nicotine + suivi tel 15627%13% Simon JA Arch Int Med 1997;157:1371-6

22 Preoperative smoking intervention 120 patients, hip or knee replacement 6-8 weeks before surgery Meeting every week with the project nurse Nicotine substitution Results: 36 patients stopped smoking 14 patients had 50% reduction 6 patients still smoked Moller, Lancet 2002; 359:

23 West R, McNeill A, Raw M. Smoking cessation guidelines for Scotland: 2004 Update. Health Scotland and ASH Scotland, 2004.

24 En pratique, Anticiper larrêt du tabac > 6 semaines. Place des chirurgiens ? Utiliser une approche multimodale Vidéo, substitution, ouvrages. Place des tabacologues ? Identifier la pathologie en rapport avec le tabagisme. Place des anesthésistes ? Suivi du sevrage. Place des infirmières ?

25 Depuis combien de temps votre intervention est elle prévue?

26 Demandez vous à vos patients de ne pas fumer ?

27 Ce que lon ma dit du tabac ? GénéralisteSpécialisteAnesthésisteChirurgienInfirmière Fumez vous ? Arrêtez de fumer Réduisez votre consommation Conseils de sevrage Prescriptions substituts 411 Appel au tabacologue 11

28 Vous sentez vous correctement formé pour prendre en charge des fumeurs?

29 Conclusions Smoking the risks of postoperative complications and length of stay. Preoperative smoking cessation is effective in reducing the total complication rate (wound) and pulmonary complications. Reductions in CV complications, no- union of bone fusions, length of stay and need for secondary surgery shows a trend towards benefit. Smoking cessation should occur 6 to 8 weeks prior to surgery to minimise the increase in pulmonary complications in recent quitters. Postoperative smoking cessation complication rates, promoting bone fusion, longer term mortality.

30 Proposez vous ?

31 Les questions : QS1- Quel sont les risques liés au tabac lors dune intervention chirurgicale ? QS2- Quels sont les bénéfices prouvés de larrêt préopératoire du tabac ? QS3- Comment prendre en charge un fumeur en préopératoire dune chirurgie programmée ? QS4- Quel est le rôle des différents acteurs de santé en fonction du délai avant lintervention chirurgicale ? QS5-Quelles sont les particularités de lanesthésie chez un fumeur ? QS6-Comment prendre en charge un fumeur dépendant hospitalisé en urgence pour une intervention chirurgicale ?

32 QS4- Quel est le rôle des différents acteurs de santé en fonction du délai avant lintervention chirurgicale ? La littérature est quasi inexistante Doù la décision de débuter une enquête sur les pratiques : Rôle de chacun Perception des patients Cette enquête sera renouvelée pour étudier limpact de la conférence dexperts sur ces pratiques.

33 Habitudes tabagiques

34 Arrêt du tabac Voulez vous arrêtez de fumer? Avez vous déjà tenté darrêter?

35 Enquête soignants n = 85 âge, sexe, profession Nombre de patients

36 La loi Evin est elle correctement appliquée dans votre établissement ?

37 Etes vous pour ou contre lhôpital sans tabac ?

38 Qui vous a parlé du tabagisme en pré op

39 Quand pour la première fois vous a- t-on parlé du tabac ?

40 Tabagisme entourage

41 A demandé si lon fumait autour de lenfant

42 Conclusions 1. Smoking increases the risks of postoperative complications and may increase length of stay. 2. Preoperative smoking cessation is effective in reducing the total complication rate and individually wound-related complications and postoperative pulmonary complications. The evidence for reductions in cardiovascular complications, no-union of bone fusions, length of stay and need for secondary surgery shows a trend towards benefit. 3. Smoking cessation should occur 8 weeks prior to surgery to minimise the increase in pulmonary complications in recent quitters. Postoperative smoking cessation is also effective in reducing complication rates, promoting bone fusion, reducing longer term mortality. Recommendations Smoking cessation programmes should be offered to all smokers requiring surgery. Smoking cessation should be offered sufficiently far in advance of the expected admission date to enable smokers to have quit at least 8 weeks prior to surgery. This will have implications for the success of hospital based programmes with the current focus on reducing waiting times for surgery. If waiting times to surgery are less than 8 weeks, referring general practitioner should initiate smoking cessation.

43 Smoking Is a Risk Factor for Incisional Hernia Cohort study. Clinical follow-up study for incisional hernia 33 to 57 months following laparotomy for gastrointestinal disease All 916 patients undergoing laparotomy from 1997 through Surgeons performed clinical examination in 310 patients The incidence of incisional hernia was 26% (81/310). Smokers had a 4-fold higher risk of incisional hernia (odds ratio [OR], 3.93 [95% confidence interval (CI), ]) independent of other risk factors Lars Tue Sørensen Arch Surg. 2005;140:

44 Conférence dexperts tabagisme péri opératoire Tabagisme péri-opératoire La conférence dexpert tabagisme peri- opératoire est promue par des chirurgiens, des anesthésistes et des tabacologues. Elle vise à améliorer les pratiques alors que les données scientifiques sur la relation entre tabagisme et chirurgie saccumulent.

45 Enquête patient n = 100 âge, sexe, planification Nombre de patients

46 Quels sont les bénéfices prouvés de larrêt préopératoire du tabac? R. Bocquet DélaisBénéfices attendus 12-24hDiminution de l'HbCO, amélioration du transport d'O 2. Réduction ischémie myocardique 48-72hDiminution de la réactivité des voies aériennes supérieures et amélioration de la fonction ciliaire 1-2 semainesRéduction de la bronchorrhée après une phase d'hyper production 4-6 semainesAmélioration des EFR 6-8 semainesNormalisation des fonctions immunitaires et du métabolisme des médicaments 8-12 semainesRéduction globale de la morbidité respiratoire post-op. Bénéfice à long terme ? Récidive de 50 % à 6 mois avec ou sans aide au sevrage

47 schéma indicatif de la régression du surrisque de complications opératoires en fonction de l'abstinence tabagique préopératoire fumeur1-12h12-48h48h- 2sem 2-4 sem4-6 sem6-8 sem> 8 semnon fumeur durée abstinence tabagique pré-opératoire thrombose hypoxie/CO/cicatrisation Pb vidange gastrique surrisque infectieux hyperréactivité bronchique toux encombrement

48 Preoperative Risk- Reduction strategies Smoking cessation>8 weeks Treatment: corticoïds, antibiotics Delay surgery if necessary Respiratory therapist Lung expansion exercices Thrombo-embolism prophylaxis Smetana GW. NEJM 1999:


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