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Les risques de lanesthésie pédiatrique. Les risques Les facteurs de risque Prévention des risques.

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1 Les risques de lanesthésie pédiatrique

2 Les risques Les facteurs de risque Prévention des risques

3 Les risques de lanesthésie pédiatrique Mortalité liée à lanesthésie Incidence et causes des arrêts cardiaques Complications cardiaques et respiratoires : bradycardies, laryngospasme, inhalation, complications laryngées Autres risques: anaphylaxie, hyperthermie maligne, hyponatrémie

4 Mortalité liée à lanesthésie ~ 100 fois plus faible que la mortalité périopératoire: 0,06- 0,76/ anesthésies vs /10000 anesthésies diminution importante au cours des 30 dernières années

5 Tendances identiques en pédiatrie... NCEPOD (UK 1989) – 417 morts pendant la période détude chez des enfants de moins de 10 ans –5 morts directement et totalement liées à lanesthésie mortalité liée à lanesthésie chez lenfant (<10 ans) au Children's Hospital de Boston – 1,8 : de 1954 à 1966 – 0,8 : de 1966 à 1978

6 Taux de mortalité en rapport avec lanesthésie Enquête SFAR-INSERM Inserm Totalement lié Partiellement lié 1 / / / / / ( ) 1/ ( ) 1/ ( ) 1/3 800 ( )

7 Taux de mortalité selon la gravité des patients (classe ASA), après regroupement des cas totalement et partiellement liés à lanesthésie Enquête SFAR-INSERM Inserm 1 / / / / / ASA 1 ASA 2ASA 3ASA

8 Taux de mortalité selon lâge après regroupement des cas totalement et partiellement liés à lanesthésie Enquête SFAR-INSERM Inserm > Age (ans) 1 / / / / > 45 Taux

9 Les risques de lanesthésie pédiatrique Mortalité liée à lanesthésie Incidence et causes des arrêts cardiaques Complications cardiaques et respiratoires : bradycardies, laryngospasme, inhalation, complications laryngées Autres risques: anaphylaxie, hyperthermie maligne, hyponatrémie…..

10 Incidence des arrêts cardiaques chez l'enfant Auteurs Annéenombreâge arrêts cardiaques dAG (ans) / anesth. Olsson database = <117 (Suède) Tiret <119 (France) Cohen <124 (USA)

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12 Arrêts cardiaques peranesthésiques Olsson & Hallen. Acta Anaesthesiol Scand 1988 database : anesthésies étiologie : âge < 1 an (17 /10000) ventilation33% surdosage halothane33% hypovolémie8% réflexe vagal16% autre8%

13 Arrêts cardiaques liés à lanesthésie (Morray et al. Anesthesiology 2000;93:6-14) % 56% des arrêts cardiaques liés à lanesthésie impliquaient des nourrissons < 12 mois

14 Causes des arrêts cardiaques (POCA registry). Anesthesiology 2000;93:6-14 Cause% Agent anesthésique # 37 Cardiovasculaire32 Respiratoire20 Equipement7 # lhalothane était impliqué dans 66% des cas

15 Causes des arrêts cardiaques (Morray et al. Anesthesiology 2000;93:6-14) %

16 Les risques de lanesthésie pédiatrique Mortalité liée à lanesthésie Incidence et causes des arrêts cardiaques Complications cardiaques et respiratoires : bradycardies, laryngospasme, inhalation… Autres risques: anaphylaxie, hyperthermie maligne, hyponatrémie ….

17 Bradycardies peropératoires chez lenfant (Keenan et al. Anesthesiology 1994)

18 Enquête INSERM incidence des complications pendant lanesthésie et les 24 h postopératoires – 4,3 / 1000 anesthésies : nourrisson < 1 an – 0,5 / 1000 anesthésies : enfant 1-14 ans – 1,5 / 1000 anesthésies : adulte incidence des complications augmente avec – ASA PS (p< 0.001) – nombre de pathologies associées (p< 0.001) – jeûne préopératoire < 8h (p<0.05) – urgence (p<0.05)

19 23.8% 5% 3% Morbidité périopératoire (M Cohen 1990)

20 * * * * AnesthesiaPACU * * Murat 2004

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22 Facteurs de risque de complications respiratoires * BlocSSPI * * * *

23 Incidence et facteurs de risque (Bordet et al Paediatr Anaesth 2002) Étude prospective de 1996 patients 150 enfants récusés pendant létude 157 complications respiratoires (7,9%) 10,2% avec ML (72/704), 4,7% avec MF (19/401) et 7,4% (66/891) avec SIT Facteurs de risques –Âge < 6 ans OR 1,84 [CI 1,21-2,80] –ML OR 2,32 [CI 1,29-4,17] –Infection VAS OR 3,72 [CI 2,3-5,99]

24 Incidence et facteurs de risque (Mamie et al Paediatr Anaesth 2004) Étude prospective de 755 patients 45 enfants récusés pendant létude 21.3% de complications respiratoires perop et 12.8% postop Facteurs de risques –Anesthésiste junior OR 1.7 [CI 1,13-2,57] –Âge diminution de 8% par année dâge –ORL OR 1,57 [CI 1,01-2,44]

25 Risque dinhalation ( Borland et al. JCA 1998) AG chez lenfant entre 1988 et 1993 au Childrens Hospital Pittsburg Incidence : 10,2/10000 (n=52) –Alimentaire ou liquide gastrique : 4,9/10000; –sang : 2,6 /10000; matériel inconnu :2,8 /10000 Suivi: pas de DC, admission non prévue (n=12), report de la chirurgie (n=4), intubation ± ventilation (n=15) Facteurs de risque : ASA PS 3 et 4, induction IV, âge > 6 ans, urgence

26 Risque dinhalation (Warner et al. Anesthesiology 1999) AG chez enfants à la Mayo Clinic entre 1985 et 1997 Incidence : 4/10000 (1:2632) Suivi: pas de DC, 15/24 nont pas développé de symptômes respiratoires dans les 2h suivant linhalation, 5/24 ont eu besoin de ventilation Facteurs de risque : urgence (1:373 vs 1:4544 urgence vs programmée), occlusion intestinale (enfants < 3 ans), profondeur danesthésie insuffisante

27 Les risques de lanesthésie pédiatrique Mortalité liée à lanesthésie Incidence et causes des arrêts cardiaques Complications cardiaques et respiratoires : bradycardies, laryngospasme, inhalation, complications laryngées Autres risques: anaphylaxie, hyperthermie maligne, hyponatrémie….

28 Allergie au latex: un problème de santé publique ? groupes% risque dallergie au latex population générale 18 personnel de santé 320 profession dentaire740 spina bifida1872

29 Prévention primaire Éviction de tout produit en latex (gants, sondes, tétines…) chez les nouveau-nés ayant un spina bifida chez les nouveau-nés qui vont être soumis à des chirurgies itératives (exstrophie vésicale, malformations uro-génitales…)

30 Hyponatrémies Fréquent en postopératoire Mortalité 8,4% (Arieff 1992) Risque de convulsions, dencéphalopathie hyponatrémique, de séquelles neurologiques et de décès (Paut AFAR 2000) La plupart sont observées chez des enfants ASA 1 et sont liées à la perfusion dun soluté hypotonique dans un contexte de réduction des capacités de sécrétion deau libre

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32 Quel soluté postopératoire ? Un plaidoyer pour lutilisation de solutés isotoniques pour éviter les hyponatrémies acquises à lhôpital….

33 Les risques de lanesthésie pédiatrique Les risques Les facteurs de risque Prévention des risques

34 Les facteurs de risque Âge 1 an Urgence risque augmenté darrêt cardiaque, dinhalation, de complications périopératoires ASA PS 3 et 4 idem

35 La pratique occasionnelle et linexpérience…. Augmentent le risque –Darrêt cardiaque (Keenan 1991) –De bradycardies (Keenan 1994) –De complications (Auroy 1994) –De laryngospasmes (Schreiner 1996)

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37 facteurs de risque significatifs état clinique : ASA 3-5 vs ASA1-2 anesthésiste non spécialisé en pédiatrie vs anesthésiste spécialisé urgence vs chirurgie réglée durée de la chirurgie Bradycardia during anesthesia in children Keenan et al. Anesthesiology 1994

38 Relation entre complications anesthésiques et pratique clinique Enquête postale 1994 % complication /1000 anesthésies > 200 nombre danesthésies denfants par an 7 % 2.8 % 1.3 %

39 Expérience de lanesthésiste La prise en charge par un anesthésiste junior augmente le risque de complications respiratoires Laryngospasmes (Schreiner 1996) OR 1,69 [1,04 - 2,7] Toutes complications (Mamie 2004) OR 1,7 [1,13 - 2,57]

40 Les risques de lanesthésie pédiatrique Les risques Les facteurs de risque Prévention des risques

41 Éviter la pratique occasionnelle Organiser des réseaux de soin

42 Le CEPOD 1999 (Confidential Enquiry into PeriOperative Deaths) « la prise en charge anesthésique et chirurgicale des enfants et lorganisation de cette prise en charge se sont améliorées depuis 1989 »

43 Les âges extrêmes (CEPOD 1999) Augmentation de la proportion de consultants ne réalisant jamais dAG chez les enfants < 6 mois 16% 58% Mais une proportion non négligeable continue à effectuer un nombre très faible dactes annuels Nombre annuel danesthésies effectuées chez des enfants < 6 mois % de consultants anesthésistes

44 Lavenir est-il au regroupement des activités ? la concentration des services de chirurgie pédiatrique (que ce soit localement ou à un niveau régional) améliorerait les compétences et devrait permettre de diminuer encore la pratique occasionelle (CEPOD 1999) La mise en place de salles dopération dédiées à lanesthésie pédiatrique a amélioré la productivité anesthésique, amélioré la programmation des interventions et la satisfaction des chirurgiens et des patients (Kain ZN. JCA 1999)

45 Salles dopération dédiées à lanesthésie pédiatrique et productivité anesthésique (JCA 1999) Mise en place en Août 1993 à Yale (USA) Diminution de la durée dinduction de 30%, du délai de réveil de 40% et du temps anesthésique de 31% Diminution de 75% de lintervalle (min-max) du temps anesthésique année Intervalle du temps anesthésique (min)

46 Qui doit-on transférer vers des centres spécialisés ? Toutes les malformations chirurgicales diagnostiquées en ante-natal Toutes les urgences chirurgicales pédiatriques devraient dans la mesure du possible être admises dans des lits spécialisés CEPOD 1999

47 Le problème des invaginations intestinales En Angleterre, la plupart des DC (60%) lors des IIA sont liés à un défaut de prise en charge à lhôpital (Stringer 1992) Plus de 70% des IIA peuvent être réduites par lavement à lair ou à la baryte lorsquil est fait par un radiologue expérimenté (Rosenfeld 1999) La prise en charge des IIA dans les grands centres diminue les réductions chirurgicales, la durée dhospitalisation et les coûts par rapport aux hôpitaux ayant un plus faible niveau dactivité (Bratton 2001)

48 Taille de lhôpital et indications chirurgicales dans les IIA (Bratton et al. Pediatrics 2001) « il faut transférer les enfants dont lIIA ne peut pas être réduite radiologiquement vers un hôpital plus spécialisé à condition que létat hémodynamique du patient soit stable et que le temps de transport ne soit pas excessif » Nbre annuel durgences < 17 ans % ***

49 Points clés Laugmentation de lactivité et la surspécialisation diminuent la durée de séjour et les coûts Un vrai environnement pédiatrique est une condition essentielle pour améliorer la prise en charge des enfants Il faut transférer les patients chaque fois que lenvironnement médical et ou hospitalier nest pas adapté à la prise en charge requise

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52 Les risques en médecine comparés aux autres domaines techniques daprès René Amalberti AmateursSystèmes sûrsSystèmes ultra-sûrs Alpinisme Chirurgie cardiaque Patient ASA 3-4 Sécurité routière Industrie nucléaire Aviation civile Rail Iatrogénie par transfusion Industrie Risque médical par iatrogénie Anesthésie / ASA 1-2 jeune Aucun système au-delà Risque mortel Risque « opératoire »

53 Enquête mortalité 1 décès par hyponatrémie chez 1 enfant (perfusion de G5 sans électrolytes) formation des intervenants médicaux et paramédicaux organisation des soins pédiatriques (A Lienhart, SFAR 2003)

54 Les risques de lanesthésie pédiatrique Mortalité liée à lanesthésie Incidence et causes des arrêts cardiaques Complications cardiaques et respiratoires : bradycardies, laryngospasme, inhalation, complications laryngées Autres risques: anaphylaxie, hyperthermie maligne, hyponatrémies…. Le risque judiciaire…..

55 * * * * AnesthesiaPACU Murat 2004

56 * * * * AnesthesiaPACU * Murat 2004

57 * * * * AnesthesiaPACU * * * Murat 2004

58 Risque de laryngospasme Étude cas-témoin (Schreiner, Anesthesiology 1996) « Active » ou récente (< 15 j) infection VAS (interrogatoire des parents) Incidence x 2,05 des laryngospasmes en présence dune infection active des VAS Autres facteurs de risque : jeune âge, chirurgie ORL, anesthésiste inexpérimenté

59 Laugmentation des poursuites judiciaires Devoir dinformation sur les risques de lanesthésie et la technique choisie Consentement éclairé pour la recherche clinique des parents et de lenfant

60 Closed malpractice claims (Anesthesiology 1993) complications respiratoires plus fréquentes chez lenfant que chez ladulte (43% vs 30% ; p<0.001) mortalité plus élevée (50% vs 35% ; p<0.01) la prise en charge était plus fréquemment sub-optimale (54% vs 44% ; p<0.01) les complications étaient plus souvent évitables par un monitorage adapté (45% vs 30% p<0.01)

61 Closed malpractice claims (Anesthesiology 1993) Cause du dommageEnfantsAdultes p système respiratoire 43%30%< 0.01 ventilation inadéquate 20%9%< 0.01 système cardiovasculaire 13%5%< 0.01 acc. cv. non expliqué # 6%1%< 0.01 # l'halothane était l'agent anesthésique principal chez 74% des enfants versus 19% des adultes (p< 0.01)

62 ** ** p< 0.01 ASA closed malpractice claims


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