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Diabète: Insulinothérapie Cas clinique 1. Cas Clinique 1 Mlle A, 26 ans, vous est adressée par son médecin traitant pour suspicion de diabète devant syndrome.

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1 Diabète: Insulinothérapie Cas clinique 1

2 Cas Clinique 1 Mlle A, 26 ans, vous est adressée par son médecin traitant pour suspicion de diabète devant syndrome cardinal typique (perte de 10 Kg en 2 mois, syndrome polyuro-polydypsique franc) et hyperglycémie veineuse dosée à 2 reprises autour de 11 mmol/l. Elle ne présente pas dantécédents personnels ou familiaux particuliers.

3 A lexamen clinique, vous ne notez rien de particulier. Vous contrôlez la glycémie capillaire: elle est à 3,17 g/l. Par quel autre examen paraclinique simple complétez-vous votre prise en charge initiale? Cas Clinique 1

4 Dans le contexte de la découverte dun diabète de type 1 très probable (stigmates cliniques dinsulinopénie), Et de manière générale devant toute glycémie supérieure à 2,50g/l chez un patient diabétique de type 1 corps cétoniques décompensation acido- cétosique –Recherche de corps cétoniques dans les urines par bandelette réactive (ou éventuellement dans le sang) en dépistage dune éventuelle décompensation acido- cétosique.

5 Diagnostic Profil clinique - Sujet jeune (<20ans) - Pas dATCD familial de diabète - Clinique dapparition brutale - Possibilité dautres maladies auto-immunes Examens biologiques (1ère intention) - Glycémie à jeun à 2 reprises > 1,26 g/l (7 mmol/l) - Glycosurie et cétonurie + Examens biologiques (2nd intention) - Auto anticorps anti GAD, anti IA2, anti-cellules dilôt, anti- insuline (en cas de doute sur létiologie du diabète) Prise en charge - Recherche de maladie auto-immune associée : dosage de TSH, danticorps anti-transglutaminase - Dosage HbA1c, bilan rénal (clairance créatinine, microalbuminurie), bilan lipidique - Information détaillée + exploration ophtalmologique, dentaire, cardio-vasculaire, neurologique …

6 Vous annoncez à la patiente quil sera nécessaire de débuter un traitement par insuline. Elle vous fait part de sa peur de prendre du poids. Que lui répondez vous? Cas Clinique 1

7 Dans le cadre dun diabète de type 1, linsulinothérapie est indispensable et vitale. Par conséquent, elle ne devra jamais être interrompue. A priori, linstauration du traitement devrait saccompagner dune inflation pondérale, mais en rapport avec la perte constatée les semaines précédentes, lors de lentrée dans la maladie (~10 kg)

8 Quel schéma insulinique pourrait-on lui proposer? A- Schéma à cinq injections: LEVEMIR matin et soir, NOVORAPID matin, midi et soir. B- Schéma à deux injections: UMULINE NPH matin et soir. C- Schéma à une injection: ACTRAPID le matin. D- Schéma à quatre injections: LANTUS le soir, APIDRA, matin, midi et soir. Cas Clinique 1

9 Objectifs des Schémas Optimisés « Basal-Bolus »: Se Rapprocher du Pancréas

10 Stylo à insuline pré rempli jetable.

11 Un mois plus tard, la patiente vous rappelle suite à une hypoglycémie importante survenue en début daprès-midi. –Quelle est votre définition dune hypoglycémie? –Quelle est votre définition dune hypoglycémie sévère? –Quelle insuline à votre avis, est responsable de lépisode? –Quel facteur favorisant recherchez-vous à linterrogatoire? Cas Clinique 1

12 Hypoglycémie: Chez le patient diabétique, toute glycémie inférieure à 0,60 g/l. Hypoglycémie sévère: Hypoglycémie nécessitant lintervention dun tiers pour effectuer le ressucrage (trouble de la conscience). Insuline responsable: A moins de 3h30 du déjeuner: la « rapide » de midi.

13 Facteurs Favorisant les Hypoglycémies Techniques dinjections: –Sites, –Lipodystrophies, –Erreurs de dose. Problème dadaptation de la dose dinsuline: –Activité physique inhabituelle, –Diminution des apports glucidiques, (ou apports retardés) Consommation dalcool en dehors des repas. Dans tous les cas: Éducation Insuffisante.

14 Finalement, vous ne réussissez pas à isoler de cause évidente à cette hypoglycémie. Vous retenez comme hypothèse une entrée en «lune de miel ». Quel(s) conseil(s) donnez-vous à Mlle A. en cas de nouvel épisode? Cas Clinique 1

15 Conduite à Tenir devant une Hypoglycémie. Diabète de Type 1 bien équilibré (~7%): sous-tend 4 à 5 hypoglycémies par semaines. Prévention: renforcement de léducation, de lauto surveillance. Adaptation des doses en fonction de lactivité physique et des repas. Correction: –Systématiquement: 15 g de sucre per os (+0,50g/l). Contrôle de la glycémie capillaire à 30 minutes. –A distance des repas: Association à des « sucres lents » (pain, biscottes…) –Éducation de lentourage en cas de troubles de la conscience: injection de Glucagon (GLUCAGEN)

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17 La patiente profite du coup de téléphone pour vous posez une question à laquelle elle navait pas pensé lors de votre première entrevue. Existe-til une contre-indication à une contraception orale? Que lui répondez-vous? Cas Clinique 1

18 Contraception & Diabète Pas de contre-indication à une contraception orale. –En labsence de tabagisme, dhypertriglycéridémie, dantécédents de thrombose veineuse ou dHTA: lorienter vers pilule oestroprogestative (MELIANE), –Dans le cas contraire micro- (CERAZETTE) ou macro progestatif (LUTHENYL) Savoir lui proposer: –Moyen contraceptif mécanique: préservatif. –Dispositif intra-utérin (multipare ± nullipare). grossesse programméeImportance de la notion de grossesse programmée dans le cadre du diabète: optimisation du traitement et des objectifs, bilan des complications...

19 Cas clinique 2

20 Vous êtes Emilie B, 25 ans... Vous avez un diabète de type 1 depuis lâge de 21 ans, traité par LANTUS (1 injection à 22h00) et HUMALOG (3 injections préprandiales). Vous vous levez avec ¼ h de retard (7h10). Douche express, petit déjeuner sur le pouce : 1 tartine à la place des 3 habituelles, impasse sur le jus dorange pressées. Vous noubliez pas en revanche vos 8 unités dHUMALOG habituelles.

21 Vous sortez rapidement de chez vous, et arrivez juste à temps pour voir passer en trombe le bus qui devait vous conduire à la fac… Vous décidez dy aller en vélo. Cas clinique 2

22 Fin de matinée, vous avez soudain très chaud, vous transpirez abondamment. Lexposé du prof parvient à vous en un murmure inaudible. Que vous arrive til très certainement ? Que devriez- vous faire de manière idéale pour corriger ce « malaise » ? Comment vous lexpliquez-vous ? Cas clinique 2

23 Hypoglycémie devant sueurs profuses, troubles de la vigilance Ressucrage per os (3 morceaux de sucres soit 15 g). Si prochain repas encore éloigné : sucre lent. Modification de lapport glucidique et activité physique inhabituelle sans adaptation des doses dinsuline. Cas clinique 2

24 Grâce à votre gestion adaptée de lépisode, les choses rentrent vite dans lordre. Vous enchaînez sur votre programme de la journée : Prises de rendez-vous pour le suivi du retentissement de votre diabète : –Le dernier Fond doeil remonte à 24 mois, il était normal. –Votre recherche dalbuminurie la plus récente remonte à 12 mois, elle était négative. Cas clinique 2

25 Sur le plan microangiopathique, est-il nécessaire que vous renouveliez vos examens ou analyses ? Par quelle prescription simple votre médecin pourrait-il les compléter ? Cas clinique 2

26 Oui : A renouveler 1x/an: FO et Microalbuminurie des 24h00. A compléter dune créatininémie: fonction rénale (calcul de la clairance par la méthode de Cockcroft ou MDRD) Cas clinique 2

27 BILAN DU PATIENT DIABETIQUE HbA1C / 3 mois Examen clinique: poids, TA, FC, examen neuro, palpation des pouls, recherche dun souffle vasculaire Examen des pieds ECG annuel Micro albuminurie des 24 h / an Dosage bilan lipidique, urée, créatininémie/ an Fond dœil/an Objectifs: HbA1C < 7% LDL < 1,30g/l TAS < 130/80 mmHg IMC < 28

28 Avant les 2 dernières heures de cours, un contrôle glycémique, il est 15h00 : Comme tous les jours, vous êtes toujours « haute » à cette heure là (1,70g/l). Quelle est très probablement linsuline responsable de ce résultat ? Comment devriez vous la modifier pour améliorer les choses ? Cas clinique 2

29 HUMALOG du déjeuner (15h00= période post prandiale) Pour remédier à lhyperglycémie qui semble systématique à cet horaire: augmentation de la dose de 1 à 2 UI pour commencer. Cas clinique 2

30 17h00 : vous allez à la maternité où votre grande sœur vient daccoucher dun petit garcon. Ca vous donne presque des idées de grossesse… Seulement, il faut être pas mal équilibrée pour que « tout se passe sans encombre ». Quels seraient vos objectifs en terme dHba1c et de glycémies à jeun et post prandiale avant une grossesse éventuelles? Devriez-vous changer de schéma ? Pourquoi ? Cas clinique 2

31 Objectifs : – Hba1c < 6,50% –Pré-prandiales : 0.70 à 1.20g/l –Post prandiales : 1 à 1.40 g/l Cas clinique 2

32 Modification du traitement : –Changement de la LANTUS (pas dAMM pendant la grossesse) pour de lINSULATARD. –Pas de contre indication à la poursuite de lHUMALOG. Cas clinique 2

33 Cas clinique 3

34 Mlle D, 23ans se présente aux urgences pour nausées, vomissements, anorexie depuis 2 jours Pâleur, tachypnée, haleine cétosique, soif Glycémie : 24,4 mmol/L Bandelettes urinaires : glycosurie et cétonurie +++ GDS –pH : 6,98 –HCO 3 - : 2,4 mmol/L –PCO2 : 5 mmHg –PO2 : 121 mmHg K + : 5,8 mmol/L Prot : 80g/L

35 Quelle est votre interprétation clinique et biologique? Cas clinique 3

36 Nausées, vomissements : 80% des coma acidocétosique sans lien avec léquilibre hydro- électrolytique Soif : symptôme de déshydratation intracellulaire Polypnée : compensation respiratoire de lacidose métabolique (respiration de kussmaul) Odeur acétonique de lhaleine : élimination respiratoire de corps cétonique sous forme dacétone

37 Biologie : hyperglycémie, glycosurie, cétonurie, acidose métabolique décompensée, déshydratation extracellulaire, hyperkaliémie secondaire à lacidose et insulinopénie Syndrome dapparition brutal, sujet jeune, sans ATCD de diabète Acidocétose inaugurale chez un diabétique de type 1 Cas clinique 3

38 Physiopathologie INSULINOPENIELIPOLYSE HYPERGLYCEMIE > 2,5g/l Corps cétoniques Polyurie DESHYDRATATION URINES GLYCOSURIECETONURIE ACIDOSE Ph < 7,3 HCO3- < 15 AIR EXPIRE Haleine « pomme de reinette » Cas clinique 3

39 Coma acido-cétosique

40 Quelle est votre prise en charge? Cas clinique 3

41 Thérapeutique durgence : –Remplissage avec du soluté salé isotonique puis par glucosé quand la glycémie est aux alentours de 2,5 g/l –Insuline au pousse-seringue –Surveillance de la kaliémie : linsuline est hypokaliémiante, supplémenter en K+ si nécessaire (diminution jusquà 3,10mmol/L) Cas clinique 3 Réanimation si : Acidose sévère pH < 7,1 ou HC03- < 7 mmol/l K+ < 3 mmol/l, Trouble de la conscience ou coma

42 Objectifs - HbA1C < 7% - Diminuer le nombre de facteurs de risque de maladie cardio- vasculaire - Normaliser le bilan lipidique Mesures hygiéno- diététiques - Lutte contre la sédentarité - Contrôle du poids (IMC <25 ou <95ème percentile des courbes de références chez lenfant) - Contrôle lipidique (HDL chol >0,4g/l, LDL < cible calculée, TG <1,5g/l) - Contrôle de lHTA : TA < 130/80mm Hg Traitement insulinique - Adopter un profil dinjection adapté au mode de vie du patient (insuline ultrarapide, rapide, intermédiaire, lente, ultralente ou mixte) Suivi biologique - Auto-surveillance glycémique - 4 fois/an : HbA1c - 1 fois/an : glycémie, bilan lipidique, créatininémie, microalbuminémie, clairance de la créatinine, TSH, auto-Ac (en fonction de la clinique) Cas clinique 3

43 A distance vous instaurez un traitement par Lantus (14 U) et Novorapid (8.6.6) à chaque repas. Le patient revient vous voir en consultation parce quil a du mal à adapter son traitement. Aidez le… Cas clinique 3

44 Avant petit dej Après petit dej Avant déjeuner Après déjeuner Avant diner Après diner Lundi ,1 Mardi ,8 Mercredi

45 Le patient revient vous voir en consultation parce quil a décidé de refaire du sport, mais il a peur de faire une hypoglycémie. Aidez le… Cas clinique 3

46 Baisse de la dose de rapide au repas qui précède leffort physique Apport de sucre lent au moment du repas Collation avant et pendant leffort physique Cas clinique 3


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