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Le compte rendu radiologique DES 21 mars 2011. Les points de vue des lecteurs CR libre, structuré? Que doit contenir le CR? Comment transmettre les informations.

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1 Le compte rendu radiologique DES 21 mars 2011

2 Les points de vue des lecteurs CR libre, structuré? Que doit contenir le CR? Comment transmettre les informations ? Le futur

3 Les cliniciens Réponse à la question CR explicite (de préférence éclairé par images clés ) Hiérarchisation des problèmes Se mouiller Ne pas mettre le clinicien en situation difficile C Louvet E De Thomasson JFR 2010

4 La réaction à la lecture du compte rendu est émotionnelle, elle dépend du résultat Si le commentaire oral est très important, il peut aussi être mal compris doù la nécessité davoir un compte rendu écrit clair. Si le compte rendu informe, il est aussi considéré utile pour le montrer à dautres praticiens afin davoir des explications sur ce qui a été imparfaitement compris. Il doit être conforme à loral. Le compte rendu doit donc aussi être clair pour le médecin demandeur afin déviter que dautres examens anxiogènes et pas toujours utiles ne soient demandés. Le point de vue des patients F Apiou JFR questionnaires

5 Les points de vue des lecteurs CR libre, structuré? Le débat Que doit contenir le CR Comment transmettre les informations ? Le futur

6 Langage spontané : plus facile flexible compris par lhomme pas exhaustif ambigu pas compris par la machine CR structuré : § prédéfinis Plus simple Plus exhaustif Moins ambigu Compris par lhomme et les machines plus de temps moins flexible

7 Intérêts dun CR structuré Moyens daide à la rédaction Aide à la présentation des résultats et du suivi évolutif Les premiers : cardiologie, sénologie

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10 Compte rendu RECIST1.1 Comparaison dexamen RECIST 1.1

11 Intérêts dun CR structuré Moyens daide à la rédaction Aide à la présentation des résultats et du suivi évolutif Possibilité de retrouver rapidement des informations ( articles, enseignement, contrôles qualité, EPP) Intéropérabilité sémantique

12 Les points de vue des lecteurs CR libre, structuré? Le débat Que doit contenir le CR ? Comment transmettre les informations ? Le futur

13 Le fond Date, identification Indication : contexte et question clinique Technique + nom du PC (accident ?) Dose si RX Limite technique : degré de fiabilité Résultats hiérarchisés Dates des examens comparatifs En oncologie, on mesure, on localise, on compare Eléments négatifs pertinents Contacter le clinicien si urgence et lécrire

14 Formalisation # article scientifique Indication (introduction) Technique (matériel et méthodes) Résultats et discussion Conclusion

15 Savoir ce que lon cherche Hendrick Avercamp, 1634 National Gallery Londres Il y a probablement un trou dans la glace

16 Conformit é des demandes d imagerie CDEI : conformité des demandes dimagerie US, CT IRM Enquête HAS 2009 sur 39 établissements de Santé Collecte prospective sur une semaine : 61 % de demandes non conformes (dont 6 % absentes) Conformité de la date de la demande : 79% Présence dindication sur la question posée : 79% Question résolue si demande électronique

17 Consultez la demande !

18 Indication : « Absence de renseignements cliniques » soulage peut être le radiologue sur le moment, mais prouve quil ne sest pas donné les moyens davoir des renseignements.

19 CR : Indication 1- Contient le rappel de la maladie 2- Explicite la question du clinicien

20 Ne pas rendre confuses des choses compliquées IRM cérébrale : « Indications : Surveillance dune localisation osseuse secondaire occipitale compliquée dun thrombophlébite du sinus longitudinal supérieur chez une patiente suivie pour tumeur dEwing de laile iliaque gauche métastatique au niveau pulmonaire. Evaluation avant J1 de la troisième cure. « Indications : Tumeur dEwing de laile iliaque gauche métastatique au poumon, traitée selon le protocole euro Ewing 99 jusquen janvier 07. Evolutivité pulmonaire (février 07), puis osseuse occipitale (juillet 08) compliquée dune thrombophlébite du sinus longitudinal supérieur. Evaluation avant le cycle 3 danti IGF 1R, débuté le 1/10/08.

21 Technique Nom de lappareil Protocole Injection de contraste (nom du produit, dose, incident ou accident éventuel) ou non Dose (pour les RX, arreté du 22/09/06 ) TDM thorax : TDM thorax, abdomino-pelvien et crâne :

22 Rapport de dose objet DICOM SR Profil REM Recopiage= source derreur Profil REM (radiation exposure monitoring) : Standards pour : Archiver, échanger, exploiter linformation Équipement conforme: - les modalités qui transmettent - le PACS qui récupère - le SIR/RIS capable dafficher linfo

23 Éventuels incidents ou difficultés pouvant retentir sur la fiabilité de linterprétation ou expliquant des déviations du protocole technique Technique IRM des deux jambes « Indication : Ewing des tissus mous de la jambe gauche, traité selon le protocole Euro Ewing. Evaluation de lévolutivité après 1 cycle. Technique : examen difficile en raison de lagitation de lenfant. Cest pourquoi il na été effectué que des séquences coronale et axiale en EGT2 permettant de différencier au mieux la masse tumorale des tissus mous voisins, sans définition anatomique optimale. »

24 Résultats Si suivi : on compare! Mais pas avec nimporte quoi

25 Résultats Si suivi: on compare!

26 Résultats 1.Description des éléments pathologiques : - triade taille / topographie / structure - extension (on doit pouvoir faire un dessin !) 2.Description des items pertinents négatifs 3.Orientation diagnostique (intégration des données cliniques, sémiologie caractéristique)

27 1- Description des éléments pathologiques : « Echographie abdominale Volumineuse masse supra rénale calcifiée mesurant 7 sur 7 cm. Cette masse débute au dessus du tronc coeliaque refoulé à droite, croise la ligne médiane par un prolongement rétro- cave et sétend jusquau niveau du pédicule mésentérique. Le rein gauche est refoulé en dehors. » (on doit pouvoir faire un dessin !)

28 1- Description des éléments pathologiques : (on doit pouvoir faire un dessin.) « Echographie abdominale : Masse solide calcifiée supra et pré rénale gauche, mesurant 8 cm de distance crânio-caudale sur 6 sur 6 cm. Le pédicule vasculaire rénal gauche est englobé, le rein gauche nest pas envahi. La masse, mal limitée sur son versant interne, arrive au contact du bord gauche du tronc coeliaque, sinfiltre en arrière de laorte sur une distance cranio caudale de 5 cm, du niveau de lorigine du tronc coeliaque à celui de de la naissance de la mésentérique inférieure. Les adénopathies dépassent la ligne médiane et siègent au bord droit du tronc coeliaque, en inter aorticocave et en rétrocave. Pas danomalie du rein droit. »

29 1- Description des éléments pathologiques classez vos informations : «Résultats: On retrouve les remaniements post thérapeutiques stables de lapex gauche et du segment ventral du lobe supérieur droit. Stabilité du micronodule à la jonction antéro-basale latéro-basale gauche situé en périphérie du poumon. On ne retrouve pas en revanche les micronodules lobaires inférieurs droits précédemment décrits. Absence de nouvelle lésion parenchymateuse décelée. Discret épaississement pariétal bronchique stable. En fenêtre médiastinale : absence dadénomégalie sous clavière ou médiastino hilaire. Port a cath sous clavier gauche ayant son extrémité à lorigine de loreillette droite. Stabilité de la microlame dépanchement pleural droite. Absence de lésion osseuse suspecte » Suivi sous chimiothérapie de métastases pulmonaires opérées

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31 2 - description des items pertinents négatifs TDM pour suivi dune patiente opérée dun K ovaire CR : « pas de masse corporéo-caudale du pancréas » TDM pour suivi dune patiente opérée dun K colon CR : « pas de masse ovarienne » Non pertinentPertinent

32 Items pertinents? CR standardisés du GICA

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34 Fascia recti mesorectum Muqueuse et sous muqueuse musculeuse Vésicules séminales ou vagin RECTUM VS 2008 Classification IRM IT1 : muqueuse et sous-muqueuse IT2 : limitée à la musculeuse IT3 : franchissement de la musculeuse IT4 : atteinte organe de voisinage (Mettre une croix) IRM ganglionnaire -N0 : pas dadénopathie suspecte péri-rectale iliaque ou inguinale -N1 : 1 à 3 adénopathie(s) péri-rectale(s) de 3 mm de diamètre ou plus -N2 : plus de 4 adénopathie(s) péri-rectale(s) de 3 mm de diamètre ou plus -N3 : adénopathies rectales supérieures, iliaques internes ou inguinales ou mésentériques inférieures (plus de 8 mm de petit diamètre ou si inférieure, ronde et de signal anormal en T2) (Mettre une croix) N° dossier : Nom : Date de lexamen : Mesure de la plus petite distance entre la tumeur et le fascia recti (pour les T3) Distance : mm 2 Rappel : Haut rectum supérieur à 7cm du puborectal, moyen rectum entre 2 et 7 cm, bas rectum inférieur à 2 cm du puboR. Pour les tumeurs du bas rectum préciser lextension SI/SE. 4 3

35 3 –interprétation orientation diagnostique Se mouiller !!!!

36 La forme - Eviter les acronymes, les abréviations incompréhensibles - Eviter « absence de » : remplacer par pas de - Eviter les éléments négatifs non pertinents - Eviter « on retrouve, on observe la présence de » Eviter les tics de langage : « au niveau de, au plan de » : remplacer par dans

37 Des exemples famille Leclère-Ollivier : le Compte rendu radiologique : à fond la forme ! J Radiol 2007;88: « Absence dobjectivation de secondarité hépatique » Pas de métastases hépatiques

38 La conclusion Réponse à la question Éléments nécessaires à la prise en charge « indication » explicite la question du clinicien

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41 La conclusion Réponse à la question Éléments nécessaires à la prise en charge

42 Using radiology reports to encourage evidence based practice for the management of incidentally detected small pulmonary nodules WC Black, RSNA 2010 Nodule pulmonaire Scanner : dyspnée chez un fumeur, suspicion dembolie pulmonaire Résultats : pas dembolie pulmonaire, mais nodule de 7 mm du LSD. Y a-t-il des recommandations professionnelles ? Niveau de preuve ? Recommandations pour le patient Probabilité de malignité = 5 à 10 % Recommandations professionnelles : oui Suivi TDM à 3-6 mois, 9-12 mois et 24 mois si inchangé Lien avec le site de recommandations Probabilité de malignité = 5 à 10 % Recommandations professionnelles : oui Suivi TDM à 3-6 mois, 9-12 mois et 24 mois si inchangé Lien avec le site de recommandations

43 Les points de vue des lecteurs CR libre, structuré? Le débat Que doit contenir le CR Comment transmettre les informations ? Le futur

44 La communication des résultats

45 On sait ce que vous avez mesuré

46 Pour les urgences, les découvertes inattendues... Et il est fortement conseillé décrire dans le compte rendu que le Dr X a été prévenu du résultat par téléphone

47 CR = moyen de communication avec le clinicien : soyez clair, concis et répondez à la question clinique

48 Le compte rendu vu par ses lecteurs Séance JFR 2010

49 Les litiges où létablissement du CRR est directement en cause : Absence ou perte de CRR Erreur sur lidentité du patient Absence de relecture du CRR Manque de rapidité de rédaction et de transmission du CRR Inadéquation de la réponse à la question (posée ou non) par le prescripteur Conclusion absente après description technique conforme Conclusion divergente de lanalyse technique Conclusion ambiguë +++ Insuffisance des comptes-rendus en imagerie invasive Manquement à lobligation dinformation et de conseil T Farman JFR 2010

50 Le Compte Rendu Radiologique (CRR) faisant partie intégrante de lacte dimagerie médicale est indispensable et obligatoire. Le CRR est la trace médico-légale de la consultation radiologique : Labsence dinterprétation ne permet pas la cotation de lacte. En cas de facturation, un recours de la CPAM devant le TASS est possible. Cette faute dimprudence peut causer un dommage en cas de mauvaise interprétation des clichés par dautres praticiens. T Farman JFR 2010 Absence de compte rendu

51 Les points de vue des lecteurs CR libre, structuré? Le débat Que doit contenir le CR? Comment transmettre les informations ? Le futur

52 Demande du clinicien BP de prescription Validation par le radiologue Réalisation de lexamen Compte rendu Guide du bon usage des examens dimagerie (éd 2005 en cours de révision) Communication des résultatsArchivage

53 Example of ROE form displayed after provider selects MR imaging of the lumbar spine. Sistrom C L et al. Radiology 2009;251: ©2009 by Radiological Society of North America La demande

54 Copyright ©Radiological Society of North America, 2009 Sistrom, C. L. et al. Radiology 2009;251: Feedback displayed after submitting a request for MR imaging of the lumbar spine with symptom of "back pain improved with exercise" and abnormal result at previous examination of "abnormal x-ray DJD [degenerative joint disease]

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56 Demande du clinicien Validation par le radiologue Protocoles techniques dexamens Réalisation de lexamenExamens antérieurs Compte rendu DMI Communication des résultatsArchivage

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58 Demande du clinicien Validation par le radiologue Réalisation de lexamenExamens antérieurs Compte rendu Aide à la détection Modèle de CR structuré adapté à la pathologie Aide au diagnostic classifications DMI Communication des résultatsArchivage


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