Le compte rendu radiologique

Présentation au sujet: "Le compte rendu radiologique"— Transcription de la présentation:

1 Le compte rendu radiologique
DES 21 mars 2011

2 Les points de vue des lecteurs
CR libre, structuré? Que doit contenir le CR? Comment transmettre les informations ? Le futur

3 Les cliniciens Réponse à la question
C Louvet E De Thomasson JFR 2010 Les cliniciens Réponse à la question CR explicite (de préférence éclairé par images clés ) Hiérarchisation des problèmes Se mouiller Ne pas mettre le clinicien en situation difficile

4 Le point de vue des patients
F Apiou JFR 2010 Le point de vue des patients 122 questionnaires La réaction à la lecture du compte rendu est émotionnelle, elle dépend du résultat Si le commentaire oral est très important, il peut aussi être mal compris d’où la nécessité d’avoir un compte rendu écrit clair. Si le compte rendu informe, il est aussi considéré utile pour le montrer à d’autres praticiens afin d’avoir des explications sur ce qui a été imparfaitement compris. Il doit être conforme à l’oral. Le compte rendu doit donc aussi être clair pour le médecin demandeur afin d’éviter que d’autres examens anxiogènes et pas toujours utiles ne soient demandés.

5 Les points de vue des lecteurs
CR libre, structuré? Le débat Que doit contenir le CR Comment transmettre les informations ? Le futur

6 Langage spontané : plus facile flexible compris par l’homme pas exhaustif ambigu pas compris par la machine CR structuré : § prédéfinis Plus simple Plus exhaustif Moins ambigu Compris par l’homme et les machines plus de temps moins flexible

7 Intérêts d’un CR structuré
Moyens d’aide à la rédaction Aide à la présentation des résultats et du suivi évolutif Les premiers : cardiologie, sénologie

8

9

10 Comparaison d’examen RECIST 1.1
Compte rendu RECIST1.1

11 Intérêts d’un CR structuré
Moyens d’aide à la rédaction Aide à la présentation des résultats et du suivi évolutif Possibilité de retrouver rapidement des informations ( articles, enseignement, contrôles qualité, EPP) Intéropérabilité sémantique

12 Les points de vue des lecteurs
CR libre, structuré? Le débat Que doit contenir le CR ? Comment transmettre les informations ? Le futur

13 Le fond Date, identification
Indication : contexte et question clinique Technique + nom du PC (accident ?) Dose si RX Limite technique : degré de fiabilité Résultats hiérarchisés Dates des examens comparatifs En oncologie, on mesure, on localise, on compare Eléments négatifs pertinents Contacter le clinicien si urgence et l’écrire

14 Formalisation # article scientifique
Indication (introduction) Technique (matériel et méthodes) Résultats et discussion Conclusion

15 Savoir ce que l’on cherche
Il y a probablement un trou dans la glace Hendrick Avercamp, 1634 National Gallery Londres

16 CDEI : conformité des demandes d’imagerie
US, CT IRM Enquête HAS 2009 sur 39 établissements de Santé Collecte prospective sur une semaine : 61 % de demandes non conformes (dont 6 % absentes) Conformité de la date de la demande : 79% Présence d’indication sur la question posée : 79% La Conformité des Demandes d’Examens d’Imagerie (CDEI) constitue un indicateur de qualité de la prise en charge du patient dans les Établissements de Santé.;Une étude expérimentale de l’indicateur CDEI a été menée par la HAS en 2009 sur 38 établissements de santé français. Les résultats de cette expérimentation préliminaire ont conduit à retenir l’indicateur CDEI comme un indicateur optionnel de qualité intégré au système QUALHAS et pris en compte dans la certification des ES.; E Schouman-Claeys (1), JM Bruel (2), S Calmus (1), M Couralet (1), S Neuenschwander (1), C Gardel (1) - (1) Paris - France, (2) Montpellier - France Objectifs Connaître un nouvel indicateur HAS des établissements de santé, généralisé en 2010, portant sur la conformité des demandes d'examen d'imagerie. Savoir ce que l'on entend par conformité, à la différence de la pertinence. Comprendre les étapes préalables qui ont permis de retenir cet indicateur, et le motif de son caractère optionnel, mais recommandé, dans la certification. Messages à retenir Une demande conforme est une demande écrite qui renseigne les items attendus, de type administratif, ou médical (histoire clinique, question posée), permettant de valider une demande et de la planifier. L'expérimentation conduite en 2009 a montré la faisabilité du recueil de cet indicateur, son intérêt et le besoin d'une organisation spécifique pour conserver les demandes. Résumé L'analyse a porté sur un échantillon de 130 demandes représentatives de l'activé scanner, échographie et IRM de 39 sites volontaires, tirées au sort à partir d'une collecte prospective sur une semaine. Le pourcentage élevé de demandes non conformes (61 %, 6 % étant représenté par des demandes absentes) montre un important potentiel d'amélioration. Des efforts sont entre autres attendus sur la date de la demande (conformité de 79 %), et la finalité ou encore question posée (conformité de 79 %). Cet indicateur pourra être valorisé dans le cadre de la certification V2010. En 2010 les résultats des sites seront exprimés par rapport à la référence issue de l'expérimentation 2009, et les années suivantes une comparaison dans le temps sera possible pour chaque établissement. Question résolue si demande électronique

17 Consultez la demande !

18 Indication : « Absence de renseignements cliniques »
soulage peut être le radiologue sur le moment, mais prouve qu’il ne s’est pas donné les moyens d’avoir des renseignements.

19 CR : Indication 1- Contient le rappel de la maladie
2- Explicite la question du clinicien

20 Ne pas rendre confuses des choses compliquées
IRM cérébrale : « Indications : Surveillance d’une localisation osseuse secondaire occipitale compliquée d’un thrombophlébite du sinus longitudinal supérieur chez une patiente suivie pour tumeur d’Ewing de l’aile iliaque gauche métastatique au niveau pulmonaire. Evaluation avant J1 de la troisième cure.  « Indications : Tumeur d’Ewing de l’aile iliaque gauche métastatique au poumon, traitée selon le protocole euro Ewing 99 jusqu’en janvier 07. Evolutivité pulmonaire (février 07), puis osseuse occipitale (juillet 08) compliquée d’une thrombophlébite du sinus longitudinal supérieur. Evaluation avant le cycle 3 d’anti IGF 1R, débuté le 1/10/08. ☺

21 Technique Nom de l’appareil Protocole
Injection de contraste (nom du produit, dose, incident ou accident éventuel) ou non Dose (pour les RX, arreté du 22/09/06 ) TDM thorax : TDM thorax, abdomino-pelvien et crâne :

22 Profil REM Profil REM (radiation exposure monitoring) :
Rapport de dose objet DICOM SR Profil REM (radiation exposure monitoring) : Standards pour : Archiver, échanger, exploiter l’information Équipement conforme: - les modalités qui transmettent - le PACS qui récupère - le SIR/RIS capable d’afficher l’info Recopiage= source d’erreur Profil REM Depuis 2008. Dose reporter, fonctionnalité optionnelle du RIS qui permet de transmettre au fil de l’eau ou sous forme de rapport hebdomadaire le profil de dose. Cette information est transmise à un registre, qui peut être nominatif Conformité IHE REM à demander dans l’appel d’offre

23 Technique Éventuels incidents ou difficultés pouvant retentir sur la fiabilité de l’interprétation ou expliquant des déviations du protocole technique IRM des deux jambes « Indication : Ewing des tissus mous de la jambe gauche, traité selon le protocole Euro Ewing. Evaluation de l’évolutivité après 1 cycle. Technique : examen difficile en raison de l’agitation de l’enfant. C’est pourquoi il n’a été effectué que des séquences coronale et axiale en EGT2 permettant de différencier au mieux la masse tumorale des tissus mous voisins, sans définition anatomique optimale. »

24 Résultats Si suivi : on compare! Mais pas avec n’importe quoi

25 Résultats Si suivi: on compare!

26 Résultats Description des éléments pathologiques : - triade taille / topographie / structure - extension (on doit pouvoir faire un dessin !) Description des items pertinents négatifs Orientation diagnostique (intégration des données cliniques, sémiologie caractéristique)

27 1- Description des éléments pathologiques :
« Echographie abdominale Volumineuse masse supra rénale calcifiée mesurant 7 sur 7 cm. Cette masse débute au dessus du tronc coeliaque refoulé à droite, croise la ligne médiane par un prolongement rétro- cave et s’étend jusqu’au niveau du pédicule mésentérique. Le rein gauche est refoulé en dehors. » (on doit pouvoir faire un dessin !)

28 1- Description des éléments pathologiques :
« Echographie abdominale : Masse solide calcifiée supra et pré rénale gauche, mesurant 8 cm de distance crânio-caudale sur 6 sur 6 cm. Le pédicule vasculaire rénal gauche est englobé, le rein gauche n’est pas envahi. La masse, mal limitée sur son versant interne, arrive au contact du bord gauche du tronc coeliaque, s’infiltre en arrière de l’aorte sur une distance cranio caudale de 5 cm, du niveau de l’origine du tronc coeliaque à celui de de la naissance de la mésentérique inférieure. Les adénopathies dépassent la ligne médiane et siègent au bord droit du tronc coeliaque, en inter aorticocave et en rétrocave. Pas d’anomalie du rein droit. » (on doit pouvoir faire un dessin.)

29 1- Description des éléments pathologiques classez vos informations :
Suivi sous chimiothérapie de métastases pulmonaires opérées  «Résultats: On retrouve les remaniements post thérapeutiques stables de l’apex gauche et du segment ventral du lobe supérieur droit. Stabilité du micronodule à la jonction antéro-basale latéro-basale gauche situé en périphérie du poumon. On ne retrouve pas en revanche les micronodules lobaires inférieurs droits précédemment décrits. Absence de nouvelle lésion parenchymateuse décelée. Discret épaississement pariétal bronchique stable. En fenêtre médiastinale : absence d’adénomégalie sous clavière ou médiastino hilaire. Port a cath sous clavier gauche ayant son extrémité à l’origine de l’oreillette droite. Stabilité de la microlame d’épanchement pleural droite. Absence de lésion osseuse suspecte » Sarcome ostéogène métastatique

30 Suivi sous chimiothérapie de métastases pulmonaires opérées
☺

31 2 - description des items pertinents négatifs
TDM pour suivi d’une patiente opérée d’un K ovaire CR : « pas de masse corporéo-caudale du pancréas » TDM pour suivi d’une patiente opérée d’un K colon CR : « pas de masse ovarienne » Non pertinent  Pertinent ☺

32 Items pertinents? CR standardisés du GICA

33 Items pertinents? CR standardisés du GICA

34 RECTUM N° dossier : Nom : Date de l’examen :
VS 2008 N° dossier : Nom : Date de l’examen : Vésicules séminales ou vagin 4 Classification IRM IT1 : muqueuse et sous-muqueuse IT2 : limitée à la musculeuse IT3 : franchissement de la musculeuse IT4 : atteinte organe de voisinage (Mettre une croix) 3 Muqueuse et sous muqueuse musculeuse 2 Fascia recti mesorectum Rappel : Haut rectum supérieur à 7cm du puborectal, moyen rectum entre 2 et 7 cm, bas rectum inférieur à 2 cm du puboR. Pour les tumeurs du bas rectum préciser l’extension SI/SE. Mesure de la plus petite distance entre la tumeur et le fascia recti (pour les T3) Distance : mm IRM ganglionnaire N0 : pas d’adénopathie suspecte péri-rectale iliaque ou inguinale N1 : 1 à 3 adénopathie(s) péri-rectale(s) de 3 mm de diamètre ou plus N2 : plus de 4 adénopathie(s) péri-rectale(s) de 3 mm de diamètre ou plus N3 : adénopathies rectales supérieures, iliaques internes ou inguinales ou mésentériques inférieures (plus de 8 mm de petit diamètre ou si inférieure, ronde et de signal anormal en T2) (Mettre une croix)

35 3 –interprétation orientation diagnostique
Se mouiller !!!!

36 La forme - Eviter les acronymes, les abréviations incompréhensibles
- Eviter « absence de » : remplacer par pas de - Eviter les éléments négatifs non pertinents - Eviter « on retrouve, on observe la présence de » Eviter les tics de langage : « au niveau de, au plan de » : remplacer par dans

37 Des exemples famille Leclère-Ollivier : le Compte rendu radiologique : à fond la forme ! J Radiol 2007;88: « Absence d’objectivation de secondarité hépatique » Pas de métastases hépatiques  ☺

38 La conclusion Réponse à la question
« indication » explicite la question du clinicien Réponse à la question Éléments nécessaires à la prise en charge

39

40

41 La conclusion Réponse à la question
Éléments nécessaires à la prise en charge

42 Using radiology reports to encourage evidence based practice for the management of incidentally detected small pulmonary nodules WC Black, RSNA 2010 Nodule pulmonaire Y a-t-il des recommandations professionnelles ? Niveau de preuve ? Recommandations pour le patient Scanner : dyspnée chez un fumeur, suspicion d’embolie pulmonaire Résultats : pas d’embolie pulmonaire, mais nodule de 7 mm du LSD. Probabilité de malignité = 5 à 10 % Recommandations professionnelles : oui Suivi TDM à 3-6 mois, 9-12 mois et 24 mois si inchangé Lien avec le site de recommandations

43 Les points de vue des lecteurs
CR libre, structuré? Le débat Que doit contenir le CR Comment transmettre les informations ? Le futur

44 La communication des résultats

45 La communication des résultats
On sait ce que vous avez mesuré

46 Pour les urgences, les découvertes inattendues ...
Et il est fortement conseillé d’écrire dans le compte rendu que le Dr X a été prévenu du résultat par téléphone

47 moyen de communication
CR = moyen de communication avec le clinicien : soyez clair, concis et répondez à la question clinique

48 Le compte rendu vu par ses lecteurs
Séance JFR 2010

49 Les litiges où l’établissement du CRR est directement en cause :
T Farman JFR 2010 T Farman JFR 2010 Les litiges où l’établissement du CRR est directement en cause : Absence ou perte de CRR Erreur sur l’identité du patient Absence de relecture du CRR Manque de rapidité de rédaction et de transmission du CRR Inadéquation de la réponse à la question (posée ou non) par le prescripteur Conclusion absente après description technique conforme Conclusion divergente de l’analyse technique Conclusion ambiguë +++ Insuffisance des comptes-rendus en imagerie invasive Manquement à l’obligation d’information et de conseil

50 Absence de compte rendu
T Farman JFR 2010 Absence de compte rendu Le Compte Rendu Radiologique (CRR) faisant partie intégrante de l’acte d’imagerie médicale est indispensable et obligatoire. Le CRR est la trace médico-légale de la consultation radiologique : L’absence d’interprétation ne permet pas la cotation de l’acte. En cas de facturation, un recours de la CPAM devant le TASS est possible. Cette faute d’imprudence peut causer un dommage en cas de mauvaise interprétation des clichés par d’autres praticiens. Le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale(TASS) est une juridiction spécialisée de l'ordre judiciaire

51 Les points de vue des lecteurs
CR libre, structuré? Le débat Que doit contenir le CR? Comment transmettre les informations ? Le futur

52 Guide du bon usage des examens d’imagerie Demande du clinicien
BP de prescription Guide du bon usage des examens d’imagerie (éd 2005 en cours de révision) Demande du clinicien Validation par le radiologue Réalisation de l’examen Compte rendu Communication des résultats Archivage

53 La demande Example of ROE form displayed after provider selects MR imaging of the lumbar spine. Example of ROE form displayed after provider selects MR imaging of the lumbar spine. DJD = degenerative joint disease, syx = symptoms. Sistrom C L et al. Radiology 2009;251: ©2009 by Radiological Society of North America

54 Sistrom, C. L. et al. Radiology 2009;251:147-155
Feedback displayed after submitting a request for MR imaging of the lumbar spine with symptom of "back pain improved with exercise" and abnormal result at previous examination of "abnormal x-ray DJD [degenerative joint disease]” Sistrom, C. L. et al. Radiology 2009;251: Copyright ©Radiological Society of North America, 2009

55

56 Demande du clinicien DMI Validation par le radiologue Protocoles techniques d’examens Examens antérieurs Réalisation de l’examen Compte rendu Communication des résultats Archivage

57

58 Demande du clinicien DMI Validation par le radiologue Examens antérieurs Réalisation de l’examen Aide à la détection Compte rendu Aide au diagnostic Modèle de CR structuré adapté à la pathologie classifications Communication des résultats Archivage