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Le compte rendu radiologique et son iconographie Mars 2012 DES Module exercice professionnel S Neuenschwander Institut Curie Paris Groupe SFR CR.

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1 Le compte rendu radiologique et son iconographie Mars 2012 DES Module exercice professionnel S Neuenschwander Institut Curie Paris Groupe SFR CR

2 Les points de vue des lecteurs CR libre, structuré? Le débat Que doit contenir le CR? Comment transmettre les informations ? Le futur

3 Le compte rendu vu par ses lecteurs Séance JFR 2010

4 Les cliniciens Réponse à la question Explicite (de préférence éclairé par des images clés ) Hiérarchisation des problèmes Se mouiller Ne pas mettre le clinicien en situation difficile avec son patient C Louvet E De Thomasson JFR 2010

5 Les litiges où létablissement du compte rendu radiologique (CRR) est directement en cause : Absence ou perte de CRR Erreur sur lidentité du patient Absence de relecture du CRR Manque de rapidité de rédaction et de transmission du CRR Inadéquation de la réponse à la question (posée ou non) par le prescripteur Conclusion absente après description technique conforme Conclusion divergente de lanalyse technique Conclusion ambiguë +++ Insuffisance des comptes rendus en imagerie invasive Manquement à lobligation dinformation et de conseil T Farman JFR 2010

6 Le Compte Rendu Radiologique (CRR) faisant partie intégrante de lacte dimagerie médicale est indispensable et obligatoire. Le CRR est la trace médico-légale de la consultation radiologique : labsence dinterprétation ne permet pas la cotation de lacte. Cette faute dimprudence peut causer un dommage en cas de mauvaise interprétation des clichés par dautres praticiens. T Farman JFR 2010 Absence de compte rendu

7 Orientation absente ou défaillante (autre examen, autre avis) Défaut de conseil Défaut de suivi Défaut de réactivité : devoir dalerte +++ Si nécessaire : Traçabilité écrite de la CAT ou de la conduite tenue +++ … T Farman JFR 2010 Une conclusion ambiguë est à haut risque

8 Lorientation vers un avis référent : Témoin de qualité et non aveu de faiblesse Le faux abri : « Absence de renseignement clinique… « A comparer avec… la clinique… les examens antérieurs » = le radiologue ne sest pas donné les moyens T Farman JFR 2010

9 La réaction à la lecture du compte rendu est émotionnelle, elle dépend du résultat Si le commentaire oral est très important, il peut aussi être mal compris, doù la nécessité davoir un compte rendu écrit clair. Si le compte rendu informe, il est aussi considéré utile pour le montrer à dautres praticiens afin davoir des explications sur ce qui a été imparfaitement compris. Il doit être conforme à loral. Le compte rendu doit donc aussi être clair pour le médecin demandeur afin déviter que dautres examens anxiogènes et pas toujours utiles ne soient demandés. Le point de vue des patients F Apiou JFR questionnaires

10 Le message unanime : Soyez clairs !

11 Les critiques du CR traditionnel Désorganisé Ambigu Descriptif et non concluant (les yeux et pas le cerveau) Les solutions proposées images annotées conclusion directe CR structuré

12 Les points de vue des lecteurs CR libre, structuré? Le débat Que doit contenir le CR Comment transmettre les informations ? Le futur

13 Langage spontané : plus facile flexible compris par lhomme pas exhaustif ambigu pas compris par la machine CR structuré : § prédéfinis Plus simple Plus exhaustif Moins ambigu Compris par lhomme et les machines plus de temps moins flexible

14 Intérêts dun CR structuré Moyens daide à la rédaction Aide à la présentation des résultats et du suivi évolutif Les premiers : cardiologie, sénologie

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17 Compte rendu RECIST1.1 En oncologie Comparaison dexamen : RECIST 1.1

18 Intérêts dun CR structuré Moyens daide à la rédaction Aide à la présentation des résultats et du suivi évolutif Possibilité de retrouver rapidement des informations ( articles, enseignement, contrôles qualité, EPP) Intéropérabilité sémantique : Lexiques standardisés RADLEX Nodule = opacité= lésion = anomalie ?

19 Un compte rendu structuré peut distraire le radiologue, il est plus fastidieux quune dictée libre.

20 Que veulent les professionnels? La théorie… Enquêtes COVER et ROVER à luniversité dAnvers 873 réponses : 84,5% des cliniciens et 67,7% des radiologues sont favorables à un CR par items pour des examens complexes Le CR « libre » en prose est rejeté par 56 % des cliniciens et 72,9% des radiologues 4 radiologues sur 10 sont persuadés que leurs propres CR sont meilleurs que ceux de leurs collègues ! Bosmans, Radiology :

21 Les CR structurés ont du mal à simposer. A Toronto et à Los Angeles, utilisés depuis de nombreuses années, lemploi des CR structurés a décru avec le départ des supporters quils avaient dans linstitution. Que veulent les professionnels? …et la pratique Pourtant il est probable que si les radiologues ne participent pas activement au développement de CR structurés, dautres professionnels de santé les leur imposeront.

22 Un exemple simple et pratique : CR mammo Clinique : Examen systématique chez une patiente de & âge non/ménopausée sous/sans THS Pas dantécédent personnel ou de facteur de risque familial Traitement conservateur du sein D /G en &. Histoire familiale : mère, grand-mère traitée pour lésion mammaire La comparaison avec les clichés antérieurs du & a été faite

23 Le cas particulier des évaluations thérapeutiques Nécessité de comparer des examens successifs et dévaluer lévolution sous traitement des lésions choisies. Faire clairement apparaître sur les images les lésions choisies avec leurs mesures Les comparer avec ce qui est requis.

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25 Les points de vue des lecteurs CR libre, structuré? Le débat Que doit contenir le CR ? Comment transmettre les informations ? Le futur

26 Le fond Date, identification Indication : contexte et question clinique Technique + nom du PC (accident ?) Dose si RX Limite technique : degré de fiabilité Résultats hiérarchisés Dates des examens comparatifs En oncologie, on mesure, on localise, on compare Eléments négatifs pertinents Contacter le clinicien si urgence et lécrire

27 Formalisation # article scientifique Indication (introduction) Technique (matériel et méthodes) Résultats et discussion Conclusion

28 Savoir ce que lon cherche Hendrick Avercamp, 1634 National Gallery Londres Il y a probablement un trou dans la glace

29 Conformit é des demandes d imagerie CDEI : conformité des demandes dimagerie US, CT IRM Enquête HAS 2009 sur 39 établissements de Santé Collecte prospective sur une semaine : 61 % de demandes non conformes (dont 6 % absentes) Conformité de la date de la demande : 79% Présence dindication sur la finalité et la question posée : 79% Question résolue si demande électronique

30 Indication 1- Contient le rappel de la maladie 2- Explicite la question du clinicien

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32 Attention aux définitions ! Adjuvant : pour diminuer le risque de récidive après une chirurgie complète. Néoadjuvant : tumeur OPERABLE. On choisit de faire un traitement néoadjuvant pour diminuer le risque de récidive ultérieure. Localement avancé : on choisit de faire une chimiothérapie préopératoire parce que la tumeur est non opérable demblée Métastatique : résécable ou non résécable

33 Technique Nom de lappareil Protocole Injection de contraste (nom du produit, dose, incident ou accident éventuel) ou non Dose (pour les RX, arreté du 22/09/06 ) TDM thorax : TDM thorax, abdomino-pelvien et crâne :

34 Rapport de dose objet DICOM SR Profil REM Conformité IHE REM à demander dans lappel doffre Recopiage= source derreur Profil REM (radiation exposure monitoring) : Standards pour : Archiver, échanger, exploiter linformation Équipement conforme: - les modalités qui transmettent - le PACS qui récupère - le SIR/RIS capable dafficher linfo

35 Éventuels incidents ou difficultés pouvant retentir sur la fiabilité de linterprétation ou motiver lindication dexamens ultérieurs ou expliquant des déviations du protocole technique Technique IRM des deux jambes « Indication : Ewing des tissus mous de la jambe gauche, traité selon le protocole Euro Ewing. Evaluation de lévolutivité après 1 cycle. Technique : examen difficile en raison de lagitation de lenfant. Cest pourquoi il na été effectué que des séquences coronale et axiale en EGT2 permettant de différencier au mieux la masse tumorale des tissus mous voisins, sans définition anatomique optimale. »

36 Résultats 1.Description des éléments pathologiques : - triade taille / topographie / structure - extension (on doit pouvoir faire un dessin !) 2.Description des items pertinents négatifs 3.Orientation diagnostique (intégration des données cliniques, sémiologie caractéristique) Comparaison avec des examens antérieurs DATE

37 1- Description des éléments pathologiques : (on doit pouvoir faire un dessin.) « Echographie abdominale : Masse solide calcifiée supra et pré rénale gauche, mesurant 8 cm de distance crânio-caudale sur 6 sur 6 cm. Le pédicule vasculaire rénal gauche est englobé, le rein gauche nest pas envahi. La masse, mal limitée sur son versant interne, arrive au contact du bord gauche du tronc coeliaque, sinfiltre en arrière de laorte sur une distance cranio caudale de 5 cm, du niveau de lorigine du tronc coeliaque à celui de de la naissance de la mésentérique inférieure. Les adénopathies dépassent la ligne médiane et siègent au bord droit du tronc coeliaque, en inter aorticocave et en rétrocave. Pas danomalie du rein droit. »

38 1- Description des éléments pathologiques Les informations doivent être comprises immédiatement: «Résultats: On retrouve les remaniements post thérapeutiques stables de lapex gauche et du segment ventral du lobe supérieur droit. Stabilité du micronodule à la jonction antéro-basale latéro-basale gauche situé en périphérie du poumon. On ne retrouve pas en revanche les micronodules lobaires inférieurs droits précédemment décrits. Absence de nouvelle lésion parenchymateuse décelée. Discret épaississement pariétal bronchique stable. En fenêtre médiastinale : absence dadénomégalie sous clavière ou médiastino hilaire. Port a cath sous clavier gauche ayant son extrémité à lorigine de loreillette droite. Stabilité de la microlame dépanchement pleural droite. Absence de lésion osseuse suspecte » Suivi sous chimiothérapie de métastases pulmonaires opérées

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40 2 - description des items pertinents négatifs TDM pour suivi dune patiente opérée dun K ovaire CR : « pas de masse corporéo-caudale du pancréas » TDM pour suivi dune patiente opérée dun K colon CR : « pas de masse ovarienne » Non pertinentPertinent

41 Items pertinents? CR standardisés du GICA

42 Disponibles sur le site de la SFR

43 Fascia recti mesorectum Muqueuse et sous muqueuse musculeuse Vésicules séminales ou vagin RECTUM VS 2008 Classification IRM IT1 : muqueuse et sous-muqueuse IT2 : limitée à la musculeuse IT3 : franchissement de la musculeuse IT4 : atteinte organe de voisinage (Mettre une croix) IRM ganglionnaire -N0 : pas dadénopathie suspecte péri-rectale iliaque ou inguinale -N1 : 1 à 3 adénopathie(s) péri-rectale(s) de 3 mm de diamètre ou plus -N2 : plus de 4 adénopathie(s) péri-rectale(s) de 3 mm de diamètre ou plus -N3 : adénopathies rectales supérieures, iliaques internes ou inguinales ou mésentériques inférieures (plus de 8 mm de petit diamètre ou si inférieure, ronde et de signal anormal en T2) (Mettre une croix) N° dossier : Nom : Date de lexamen : Mesure de la plus petite distance entre la tumeur et le fascia recti (pour les T3) Distance : mm 2 Rappel : Haut rectum supérieur à 7cm du puborectal, moyen rectum entre 2 et 7 cm, bas rectum inférieur à 2 cm du puboR. Pour les tumeurs du bas rectum préciser lextension SI/SE. 4 3

44 3 –interprétation orientation diagnostique Se mouiller !!!!

45 La forme se soigne Eviter : -les acronymes, les abréviations incompréhensibles - les éléments négatifs non pertinents - les tics de langage : « au niveau de, au plan de » : remplacé par dans

46 Des exemples « Sur le plan parenchymateux, absence de syndrome de masse visualisable ce jour» Pas de masse parenchymateuse (décelable) Et aussi outre Atlantique :Lexicon for uncertain times C Whitley Vick JACR 2010 ; Leclère J, Ollivier L: le Compte rendu radiologique : à fond la forme ! J Radiol 2007;88: J Radiol 2007;88:

47 La conclusion Réponse à la question Éléments nécessaires à la prise en charge « indication » explicite la question du clinicien

48 Attention aux termes ! « Maladie progressive » ou « réponse partielle » en oncologie se réfèrent à des mesures bien précises ( Cf RECIST ou OMS) En cas de doute sur lexamen auquel se référer, préférer : évolutivité ou diminution de la taille des lésions par rapport à lexamen du../../..

49 Toujours la forme!!! « Absence de nouvelle anomalie décelée » « Pas de signe dévolutivité pulmonaire » Suivi à la recherche de métastases pulmonaires :

50 La conclusion Réponse à la question Éléments nécessaires à la prise en charge

51 Using radiology reports to encourage evidence based practice for the management of incidentally detected small pulmonary nodules WC Black, RSNA 2010 Nodule pulmonaire Scanner : dyspnée chez un fumeur, suspicion dembolie pulmonaire Résultats : pas dembolie pulmonaire, mais nodule de 7 mm du LSD. Y a-t-il des recommandations professionnelles ? Niveau de preuve ? Recommandations pour le patient Probabilité de K = 5 à 10 % Recommandations professionnelles :oui Suivi TDM à 3-6 mois, 9-12 mois et 24 mois si inchangé Lien avec le site de recommandations Probabilité de K = 5 à 10 % Recommandations professionnelles :oui Suivi TDM à 3-6 mois, 9-12 mois et 24 mois si inchangé Lien avec le site de recommandations

52 Les points de vue des lecteurs CR libre, structuré? Le débat Que doit contenir le CR Comment transmettre les informations ? Le futur

53 La communication des résultats

54 On sait ce que vous avez mesuré

55 La base de résultats pour les cliniciens

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57 Pour les urgences, les découvertes inattendues... Et il est fortement conseillé décrire dans le compte rendu que le Dr X a été prévenu du résultat par téléphone

58 CR = moyen de communication avec le clinicien : soyez clair, concis et répondez à la question clinique

59 Les points de vue des lecteurs CR libre, structuré? Le débat Que doit contenir le CR? Comment transmettre les informations ? Le futur

60 Demande du clinicien BP de prescription Validation par le radiologue Réalisation de lexamen Compte rendu Guide du bon usage des examens dimagerie (éd 2005 en cours de révision) Communication des résultatsArchivage

61 Example of ROE form displayed after provider selects MR imaging of the lumbar spine. Sistrom C L et al. Radiology 2009;251: ©2009 by Radiological Society of North America La demande

62 Copyright ©Radiological Society of North America, 2009 Sistrom, C. L. et al. Radiology 2009;251: Feedback displayed after submitting a request for MR imaging of the lumbar spine with symptom of "back pain improved with exercise" and abnormal result at previous examination of "abnormal x-ray DJD [degenerative joint disease]

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64 Demande du clinicien Validation par le radiologue Protocoles techniques dexamens Réalisation de lexamenExamens antérieurs Compte rendu DMI Communication des résultatsArchivage

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66 Demande du clinicien Validation par le radiologue Réalisation de lexamenExamens antérieurs Compte rendu Aide à la détection Modèle de CR structuré adapté à la pathologie Aide au diagnostic classifications DMI Communication des résultatsArchivage

67 Quand les interactions personnelles diminuent, le compte rendu est le seul contact avec les cliniciens. Le seul moyen dobtenir leur confiance et leur respect est alors de produire des comptes rendus pertinents et bien rédigés… et de sassurer quils atteignent leur destinataire en temps utile!

68 Quelques définitions Stades OMS –0 : bonne forme –1 : fatigué –2 : alité < 6 heures diurnes –3 : Alité > 6 heures diurnes –4 : grabataire survie PFS: survie sans progression pour les patients métastatiques DFS : survie sans rechute en situation adjuvante Hazard ratio ( aire sous les courbes) plus indicatif que médiane de survie


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