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SEMIOLOGIE DES URGENCES NEUROLOGIQUES V. Jannier-Guillou SAU Beaujon.

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1 SEMIOLOGIE DES URGENCES NEUROLOGIQUES V. Jannier-Guillou SAU Beaujon

2 Mlle DUPONT, 25 ans est amenée par ses parents car depuis hier elle a beaucoup de fièvre, elle a très mal à la tête et depuis ce matin elle vomit tout le temps. Examen : T° 39,8°C FC 120 TA 106/60 FR 25 GCS 14, agitée, très gênée par la lumière Attitude en chien de fusil Taches rouges très foncées sur les orteils

3 SYNDROME MENINGE FEBRILE •Fièvre. •Céphalée, Raideur de nuque. –S. de Brudzinski, –S. de Kernig. •Phonophobie, photophobie. •Vomissements en jet, constipation/diarrhée. Signes de gravité : - Purpura fulminans +++ -Trouble de conscience -Défaillance hémodynamique, respiratoire…

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5 Mr Durand, 55 ans est amené aux urgences par sa femme. Depuis 5 jours, il se plaint d’avoir mal à la tête. Ce matin, il ne voyait pas très bien, il a vomi à 2 reprises et depuis il a des nausées. Aux urgences : TA=155/90, FC=65, T°=37°C, SpO2 100% Examen clinique = ? Examens complémentaires = ?

6 HYPERTENSION INTRACRANIENNE = Toute augmentation du contenu de la boite crânienne. •Céphalées •Nausées, Vomissements •Troubles de la conscience progressifs  coma •Troubles végétatifs –TDR, troubles respiratoires et tensionnels •Troubles oculomoteurs -VI +++ : diplopie horizontale, -III : mydriase, ptosis. •Fond d’œil : –Stase veineuse, –Œdème papillaire.

7 Tumeur cérébrale avec effet de masse

8 HTIC majeure

9 URGENCE +++ RISQUE : Engagements des structures cérébrales. -Engagement temporal, -Engagement amygdalien, -Engagement cingulaire.

10 CEPHALEES •HTIC –Céphalée matinale, progressive, –Autres signes HTIC •Syndrome méningé –Céphalée brutale ou rapide, diffuse, permanente –Photo/phono-phobie –Raideur méningée –Vomissements, constipation/diarrhées –Fièvre ? •Migraine –ATCD de migraine –Céphalée : hémicrânie pulsatile, qq heures à 48h –Prodromes –Accompagnée ou non Signes de localisation ? Atteinte ORL ? Pouls temporal ? ATCD d’algies faciales ? +

11 Mme X est amenée par le SAMU : Elle a présenté brutalement : - une paralysie du bras D et de la jambe D, - sa bouche était tordue, - on ne comprenait plus ce qu’elle lui disait. Mais maintenant ça va mieux…

12 ACCIDENTS VASCULAIRES CEREBRAUX (AVC) •Déficit moteur de début brutal •3 ème cause de mortalité 1 ère cause de handicap •Symptomatologie varie selon le territoire artériel concerné URGENCE MEDICALE

13 •Arguments cliniques –Chronologie : installation brutale d’un déficit neurologique focal, sans prodrome, d’emblée maximal. –ATCD de maladie athéromateuse, FDR CV. –Sémiologie clinique : Trouble neurologique correspondant à un territoire artériel. •Signes de gravité Aux urgences… Syndrome de menace, Troubles de la conscience, Troubles de la déglutition, Atteinte respiratoire.

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15 AVC CAROTIDIENS A. CEREBRALE MOYENNE Sylvien superficiel Symptomatologie controlatérale -hémiplégie à prédominance brachio-faciale -troubles sensitif dans le territoire paralysé -Hémianopsie latérale homonyme Si hémisphère majeur (G) Aphasie -Broca si infarctus antérieur frontal -Wernicke si infarctus post temporal Apraxie idéomotrice et idéatoire Syndrome de Gerstmann Si hémisphère mineur Syndrome d’Anton-Babinski : anosognosie, hémiasomatognosie et négligence spatiale controlatérale.

16 AVC CAROTIDIENS A. CEREBRALE MOYENNE Sylvien superficielSylvien profond Symptomatologie controlatérale -hémiplégie à prédominance brachio-faciale -troubles sensitif dans le territoire paralysé -Hémianopsie latérale homonyme Si hémisphère majeur (G) Aphasie -Broca si infarctus antérieur frontal -Wernicke si infarctus post temporal Apraxie idéomotrice et idéatoire Syndrome de Gerstmann Si hémisphère mineur Syndrome d’Anton-Babinski : anosognosie, hémiasomatognosie et négligence spatiale controlatérale. Hémiplégie massive proportionnelle controlatérale ± Troubles sensitifs

17 AVC CAROTIDIENS A. CEREBRALE MOYENNE A. CEREBRALE ANTERIEURE Sylvien superficielSylvien profond Symptomatologie controlatérale -hémiplégie à prédominance brachio-faciale -troubles sensitif dans le territoire paralysé -Hémianopsie latérale homonyme Si hémisphère majeur (G) Aphasie -Broca si infarctus antérieur frontal -Wernicke si infarctus post temporal Apraxie idéomotrice et idéatoire Syndrome de Gerstmann Si hémisphère mineur Syndrome d’Anton-Babinski : anosognosie, hémiasomatognosie et négligence spatiale controlatérale. Hémiplégie massive proportionnelle controlatérale ± Troubles sensitifs -Hémiplégie avec troubles sensitifs à prédominance crurale -Apraxie idéomotrice de la main -Syndrome frontal ± mutisme akinétique

18 AVC VERTEBRO-BASILAIRES A. CEREBRALE POSTERIEURE - Superficiel : HLH, - Profond : syndrome thalamique.

19 AVC VERTEBRO-BASILAIRES A. CEREBRALE POSTERIEURE - Superficiel : HLH, - Profond : syndrome thalamique. AVC DU TRONC CEREBRAL : syndrome alterne Atteinte d’une paire crânienne du coté de la lésion et de la voie longue (sensitive ou motrice) controlatérale.

20 AVC VERTEBRO-BASILAIRES A. CEREBRALE POSTERIEURE - Superficiel : HLH, - Profond : syndrome thalamique. AVC DU TRONC CEREBRAL : syndrome alterne Atteinte d’une paire crânienne du coté de la lésion et de la voie longue (sensitive ou motrice) controlatérale. SYNDROME DE WALLENBERG (partie latérale du bulbe) - Du côté de la lésion : -Troubles de la phonation et de la déglutition (IX et X), - Hémisyndrome cérébelleux, - Atteinte vestibulaire avec nystagmus rotatoire (VIII), - Anesthésie de l’hémiface (V), - Syndrome de CBH. - Du côté opposé : Anesthésie thermo-algique le l’hémicorps épargnant la face.

21 AVC VERTEBRO-BASILAIRES A.CEREBRALE POSTERIEURE - Superficiel : HLH, - Profond : syndrome thalamique. AVC DU TRONC CEREBRAL : syndrome alterne Atteinte d’une paire crânienne du coté de la lésion et de la voie longue (sensitive ou motrice) controlatérale. SYNDROME DE WALLENBERG (partie latérale du bulbe) - Du côté de la lésion : -Troubles de la phonation et de la déglutition (IX et X), - Hémisyndrome cérébelleux, - Atteinte vestibulaire avec nystagmus rotatoire (VIII), - Anesthésie de l’hémiface (V), - Syndrome de CBH. - Du côté opposé : Anesthésie thermo-algique le l’hémicorps épargnant la face. AVC CEREBELLEUX Hemisyndrome cérébelleux homolatéral à la lésion

22 TDM cérébrale sans injection ou IRM cérébrale - Distinction infarctus-hématome - Diagnostic précoce - Diagnostic différentiel

23 AVC ischémique sylvien superficiel G AVC ischémique cérébral postérieur D

24 TDM IRM Hématome intracérébral

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26 Hématome du tronc cérébral

27 Accident ischémique transitoire (AIT) « Déficit neurologique focal d’origine ischémique d’installation brutale et entièrement régressif en moins de 24h. » URGENCE !!!

28 Mr Dupuis, 47 ans est amenée un matin aux urgences par son voisin qui trouve que son visage est tordu. « C’est sûr docteur, hier il n’était pas comme ça !» Aux urgences : Hémodynamique normale, apyrétique

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30 PARALYSIE FACIALE AIGUE PF périphérique Paralysie du VII Asymétrie faciale : au repos et lors des mimiques. S. de Charles Bell, S. de Souques, S. du peaucier de Pierre Marie. Abolition du réflexe cornéen avec sensibilité cornéenne normale. Diminution de la sécrétion lacrymale. ! OEIL

31 PARALYSIE FACIALE AIGUE PF périphériquePF centrale Paralysie du VIIAtteinte supra nucléaire Asymétrie faciale : au repos et lors des mimiques. S. de Charles Bell, S. de Souques, S. du peaucier de Pierre Marie. Abolition du réflexe cornéen avec sensibilité cornéenne normale. Diminution de la sécrétion lacrymale. PF prédominant sur l’étage inférieur Occlusion de l’œil possible Atteinte centrale (hémiparésie homolatérale) Dissociation automatico volontaire. ! OEIL + +

32 Test lacrymal de Shirmer

33 SYNDROME NEUROGENE PERIPHERIQUE = atteinte des nerfs périphériques •1 nerf : Lésion tronculaire. •1 racine : Lésion radiculaire. •Toutes les racines d’un plexus : Lésion plexique. •Plusieurs troncs nerveux : Multinévrite. •Atteinte diffuse distale, sensitivo-motrice prédominant aux membres inférieurs : Polynévrite. •Ensemble des nerfs et des racines : Polyradiculonévrite.

34 Mr X, 57 ans, est amené par son épouse aux urgences. Il y a 15 jours,est apparue une douleur de la fesse et de la cuisse droites. Son médecin traitant lui a prescrit du paracétamol et des anti-inflammatoires mais il a de plus en plus mal.

35 Plexus sacré Nerf sciatique Nerf sciatique L4L4 L5L5 S1S1 S2S2 S3S3 S4S4 S5S5

36 Symptôme radiculaires •Douleur dans le territoire de la racine. •Facteurs déclenchants –  pression LCR : toux –Etirement de la racine : Manœuvre de Lasègue

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38 SCIATALGIES Syndrome radiculaire Radiculalgie L5Radiculalgie S1 Atteinte sensitive Atteinte motrice Releveur propre du gros orteil Releveur du pied Péroniers latéraux Marche sur les talons impossible Fléchisseurs plantaires Marche sur la pointe des pieds impossible (« silence ») ROT ConservésAchilléen diminué ou aboli

39 Hernie discale

40 •Le patient sort des urgences sous traitement antalgique morphiniques •Il revient une semaine plus tard car : –Fatigabilité à la marche, –Lâchages inopinés du membre inférieur D, –Miction impérieuses,

41 Syndrome de la queue de cheval = compression pluri radiculaire. •Motricité : –Paralysie flasque des membres inférieurs, –Abolition des ROT rotuliens et achilléens. •Sensibilité –Douleurs radiculaires des membres inférieurs, –Hypo- voire anesthésie périnéale en selle. •Troubles sphinctériens.

42 IRM médullaire

43 SYNDROME DE COMPRESSION MEDULLAIRE •Compression lente - Syndrome lésionnel = niveau Syndrome radiculaire sensitivo-moteur uni/bilat. - Syndrome sous lésionnel : Syndrome pyramidal, automatisme médullaire Tbles sensitifs à limite supérieure nette Tbles sphinctériens - ± Signes rachidiens. Réapparition Limite supérieure de la zone réflexogène = Limite inférieure de la compression. Limite supérieure des troubles sensitifs = Limite supérieure de compression.

44 SYNDROME DE COMPRESSION MEDULLAIRE •Compression lente - Syndrome lésionnel = niveau Syndrome radiculaire sensitivo-moteur uni/bilat. - Syndrome sous lésionnel : Syndrome pyramidal, automatisme médullaire Tbles sensitifs à limite supérieure nette Tbles sphinctériens - ± Signes rachidiens. •Interruption médullaire Paralysie flasque et anesthésie complète Réapparition des activités réflexes

45 Lésion médullaire thoracique Réflexes SensibilitéCoordinationMotricité Paraparésie spastique Hyper reflexie Babinski Insensibilité (niveau) Ataxie

46 Madame X, 35 ans a appelé les pompiers parce que, depuis 3 jours, elle a de plus en plus de mal à marcher. Elle dit avoir des sensations de fourmillements dans les 2 pieds. Elle trouve aussi que sa voix a changé depuis quelques jours, et ce matin, elle a beaucoup toussé en prenant son petit-déjeuner.

47 •Signes généraux TA 130/70, FC 45, T° 37°C. •Examen neurologique –GCS 15 –Motricité : Pieds 2/5, Jambes 4/5, Cuisses 5/5. ROT : Achilléens -, Rotuliens -, MS + RCP indifférents. –Sensibilité MI : sensation de « marche sur du coton », paresthésies (fourmillements) remontant jusqu’aux genoux. Atteinte symétrique –Diplégie faciale, dysphonie, –Troubles de déglutition (IX et X) –Pas d’atteinte sphinctérienne •Autre : Diarrhée depuis 15 jours.

48 POLYRADICULONEVRITE AIGUE EXTENSION DES PARALYSIES - Ascendantes - Sym - Bilat - Déficit moteur - Sensibilité prof - n.crâniens - Tbles végétatifs RECUPERATION PLATEAU Temps Infection

49 POLYRADICULONEVRITE AIGUE EXTENSION DES PARALYSIES - Ascendantes - Sym - Bilat - Déficit moteur - Sensibilité prof - n.crâniens - Tbles végétatifs RECUPERATION PLATEAU Temps Infection RISQUES -Aggravation rapide, -Troubles de la déglutition, -Atteinte des muscles respiratoires, -Troubles végétatifs.

50 TRAUMATISME CRANIO-FACIAL –Interrogatoire : •Circonstances de survenue •Intervalle libre –Examen du crâne et de la face •Ecoulement de LCR •Hematome peri-orbitaire •Paralysie occulomotrice •Otorragie –Examen neurologique

51 Score de Glasgow Ouverture des yeuxRéponse verbaleRéponse motrice E4- spontanée E3- sur ordre E2- à la douleur E1- absente V5- appropriée, orientée V4- confuse V3- incohérente V2- incompréhensible V1- absente M6- sur ordre M5- localisatrice à la douleur M4- retrait en flexion M3- flexion stéréotypée M2- extension M1- absente Signes de localisation Reflexes du tronc N. Crâniens Syndrome méningé Engagement temporal : coma, paralysie du III homolatérale, réaction controlatérale stéréotypée

52 Hématome extradural pariétal

53 Hématome sous dural droit

54 Hématome extra-dural avec embarrure pariétale

55 Pétéchies intracrâniennes importantes après traumatisme crânien

56 Hémorragie méningée

57 Mlle Dupont, 30 ans, est amenée par le SAMU à 18h30 aux urgences car : -À 18h : brusque perte de connaissance et crise convulsive généralisée. -A 18h15 : 2ème crise convulsive. A l’arrivée : –TA 150/75 FC 90 –GCS 13 (Y3 / V4 / M6), un peu somnolente –Respiration ample et bruyante

58 EPILEPSIE « Manifestation clinique paroxystique pouvant s’accompagner d’une perte de connaissance, liée à une décharge répétitive, hypersynchrone et simultanée d’une population neuronale corticale ou sous corticale. » Crises généralisées = Tous les neurones corticaux Crises partielles = Décharge limitée à une partie de la population neuronale

59 Crises d’épilepsie généralisées Crises tonico-cloniques PC brutale sans prodromes 1- Phase tonique Contractions généralisées 2- Phase clonique Secousses musculaires brusques, généralisées, synchrones 3- Phase résolutive = stertoreuse Coma profond, hypotonie g alisée Respiration ample et bruyante PC brutale sans prodromes Morsure de langue Perte d’urines Amnésie post-critique Durée <10min !

60 Crises d’épilepsie généralisées Crises tonico-cloniquesAbsences PC brutale sans prodromes 1- Phase tonique Contractions généralisées 2- Phase clonique Secousses musculaires brusques, généralisées, synchrones 3- Phase résolutive = stertoreuse Coma profond, hypotonie g alisée Respiration ample et bruyante Enfant+++ Suspension brutale et brève de la conscience (5-15s) Interruption de l’activité en cours Pas de chute Amnésie complète

61 Crises d’épilepsies partielles Pas d’altération de la conscience •Crises motrices : –Crise Bravais-Jacksonnienne : Convulsions cloniques débutant à l’extrémité d’un membre et progressant de façon ascendante et descendante; Localisée  tout un hémicorps –Crise toniques ou adversives Déviation de la tête et des yeux + élévation du bras homolatéral •Crises somato-sensorielles (visuelles, auditives, gustatives …) •Crises végétatives •Crises complexes « temporales »

62 Les risques … Etat de mal épileptique 3 crises convulsives généralisées successives sans reprise de conscience ou Activité convulsive continue > 10min •Troubles respiratoires, Hyperthermie, Rhabdomyolyse •Séquelles neurologiques •Traumatisme EEG !

63 EEG normal EEG au cours d’une crise d’épilepsie


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