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Dr Sabiha AHMINE - Hôpital gériatrique P. Garraud - EHPAD Tiers Temps -Lyon – avril 2014 Droit et dignité de la personne âgée ou comment sortir du Paradoxe.

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1 Dr Sabiha AHMINE - Hôpital gériatrique P. Garraud - EHPAD Tiers Temps -Lyon – avril 2014 Droit et dignité de la personne âgée ou comment sortir du Paradoxe chute/contention : réduction de la contention dans une démarche d’éducation thérapeutique

2 Plan 1.Introduction : 2.Cadrage : réduire la contention c’est optimiser la prise en charge des chutes 3.Problématique : la dignité veut dire assurer une qualité de vie 4.Méthode : deux démarches complémentaires 5.Etat des lieux : Depuis une dizaines d’année on assiste à un changement culturel profond 6.Définition et histoire de la contention 7.Rappel des principales phases historiques de la contention 8.Panorama international de la contention 9.Contention : Position de l’HAS ou comment poser le débat éthique en pratique 10.Cadre légal de la contention 11.Sortir du paradoxe de la contention et du dilemme chutes/contention 12.Première étape : Bilan du groupe de travail Contention du PAM gériatrique des HCL 13.Deuxième étapes : Etude analytique et multifactorielles 14.Troisième étape : l’ETP comme démarche systémique, éthique 15.Perspectives : pour une planification innovante des parcours intégrant l’ETP 16.Conclusion : L’ETP pour optimiser la prise en charge dans la dignité 17.Bibliographie

3 1.Introduction La prévention des chutes chez les personnes âgées est l’un des deux enjeux majeurs actuels en termes de santé publique lié au vieillissement. Paradoxe : la contention est vécue voir subi comme un mal nécessaire Une évolution depuis 2000: un groupe contention crée depuis Certains nombres de choses sont faites ou sont en cours. En ce qui concerne les moyens, le débat est ouvert Objectif : En partant des Paradoxes chutes et contention, sortir de l'impasse par des approches alternatives. Nous préconisons de s'inscrire dans le cadre d’une politique de prévention globale coordonnée et adaptée tenant compte de l'environnement. Cela par une approche pluridisciplinaire, planifiée et coopérative des soins et de la gestion du risque. L'évaluation coûts/ avantage renforce la démarche du plan Fondement de la démarche la bientraitance signifie l’amélioration de la qualité de vie de tous : patients, personnels et familles. Le respect des droits et la dignité. Éthique La motivation de ce travail est d'inciter les praticiens à rejoindre le Groupe Contention pour mieux agir

4 2. Cadrage : réduire la contention c’est optimiser la prise en charge des chutes de la personne âgée dans une démarche éthique innovante Objectif : « Primum non nocere » • Cette locution latine qui signifie soigner c’est « d'abord, ne pas nuire », est la base de toute démarche éthique, quelle soit palliative ou préventive. C'est un des principaux préceptes de la médecine. • Sur cette base, l’objectif de ce travail est de synthétiser quelques expériences de terrain en SSR gériatrique ou en EHPAD, dans une démarche empirique et opérationnelle. • Tout en pointant l’articulation entre ces expériences, il s’agit surtout de montrer comment, avec des moyens constants, et tout en partant des besoins des patients et de la motivation des équipes, on peut élaborer des projet s et des programmes d’ETP pour réduire la contention, favoriser la bientraitance, la dignité et la prise en compte des besoins. Etapes de la démarche : vivre avec et malgré la maladie Les principales questions, qui ont conduit graduellement à l’émergence de la démarche sont : Au départ, comment réduire le risque de contention ?; Ensuite, comment sortir du paradoxe chutes -contention ? Repérer les personnes âgées à risque de chute ? ; Quels sont les causes et les facteurs de risque ? Quelles sont les interventions préventives optimales ? ; Enfin le projet, les moyens et les partenaires de santé concernés ? Sortir des connotations négatives A tord ou à raison, le terme de dépendance ou celui de démence a depuis longtemps une connotation négative. D’où la nécessité d’un travail de sensibilisation permanent pour l’émergence de pratiques et de représentations plus positives comme la perte d’autonomie, la bientraitance ou le vieillissement réussi. Le tout dans une logique prévention. Donc de dignité. L’ambition de ce travail est de favoriser la réflexion et l’action pour optimiser la prise en charge de la personne âgée dans une démarche éthique innovante d’éducation thérapeutique coordonnée en réseau avec les médecins traitants, les spécialistes, le domicile, les EHPAD, les MAIA, les CLIC ou les Conseils Gérontologiques. Ce qui peut diminuer l’isolement et les risques de rupture dans les parcours de soins, réduire les coût et la pression sur l’hôpital. Cela dans une perspective de consolidation des parcours de vies.

5 3. Problématique : la dignité veut dire assurer une qualité de vie indépendamment de la pathologie Si la contention est une privation de liberté, la qualité de vie est définie comme « la perception qu’a un individu de sa place dans l’existence, dans le contexte de la culture et du système de valeurs dans lesquelles il vit, en relation avec ses objectifs, ses attentes, ses normes et ses inquiétudes» (OMS, 1993) Ce concept renvoi à de multiples dimensions, tant objectives que subjectives : • l’état de santé physique de la personne, ses capacités fonctionnelles; • ses sensations de bien-être physique; • son état de santé psychologique ; •un statut social, son environnement relationnel Le concept de qualité de vie introduit donc pour les professionnels un changement de perspective important : • en légitimant le fait que la personne a une connaissance de son état, qu’elle est en capacité de pouvoir exprimer ses analyses, ses avis, ses attentes et de pouvoir faire des choix ou du moins de pouvoir participer aux choix qui la concernent; • en rappelant qu’il est de la mission des professionnels de l’établissement de lui faciliter cette expression et cette participation, de manière continue, et plus formellement lors de l’élaboration du projet personnalisé, quel que soit son niveau d’autonomie et même si ses capacités d’expression et de communication sont fortement réduites Si le recours à la contention est la prévention d'une violence imminente d'un patient envers lui- même ou envers autrui, les contre-indications sont nombreuses: -l'utilisation de la contention comme punition, répression, ou dans une recherche de confort du service aux dépens du patient est bannie et interdite -A cela se rajoute les risques somatiques : pathologies cardiaques, respiratoires, circulatoires, ou traumatiques incompatibles avec le maintien dans la position contenue. C’est la quête de cette qualité de soin et de dignité de la personne qui a guidé notre travail : la bientraitance

6 4. Méthode : deux démarches complémentaires Comme approche systémique, l’éducation thérapeutique est une démarche avant tout éthique. Elle est la synthèse complémentaire (de l’analytique et la pragmatique) réalisée en plusieurs étapes. Chutes du sujet âgé : comment prévenir l’aléatoire • Notre ambition est d’agir sur la complexité d’une manière opérationnelle et participative; • Promouvoir la Bientraitance, sauvegarde de la dignité et des droits de la P.A ; • Favoriser l’analyse Coût/ avantage avec planification de l’environnement, la prévention et l’éducation Démarche pragmatique L’éducation thérapeutique se propose ainsi de prolonger d’une manière systémique, l’analyse des chutes (en amont et aval des SSR), l’optimiser dans une démarche préventive globale alliant rééducation, coordination des soins en réseau et planification des parcours thérapeutiques dans une démarche éthique en lien avec la P.A, les aidants et les usagers. Démarche analytique L’analyse multifactorielle des causes et conséquences des chutes, dans une problématique de santé publique, nous incite à optimiser les parcours de soins (SSR-EHPAD- Dom) pour réduire la pression sur l’hôpital, réduire la souffrance des patients et favoriser le bien être et la dignité Défi : sortir des cercles vicieux Sortir du paradoxe de la Chute/Contention et réduire le risque; Sans parler des coûts, l’impact psychologique de la chute est aussi important (peur de tomber, perte de confiance en soi, angoisse). Le syndrome post-chute se caractérise par une désadaptation psychomotrice par réduction spontanée de l'activité, diminution des capacités fonctionnelles, troubles posturaux et troubles de la marche. D’où risque de Re- chute, Déclin et dépendance….

7 5. Etat des lieux : Depuis une dizaines d’année on assiste à un changement culturel profond en matière de contention Evolution de la relation de soins : elle est passée d’un acte technique figé à une relation globale de communication intégrant la famille, les aidants, l’environnement. Souvent c’est l’isolement qui est source de contention. Le contraire est vrai La stratégie adoptée en SSR – USLD ou en EHPAD • En partant de ce constat et des recommandation de l’HAS, l’ambition initiale était de rechercher une stratégie globale de repérage du risque de chute du sujet âgé puis nous sommes concentrés sur la réduction de la contention, • Cela d’une manière pragmatique, en partant de la volonté de maitriser le risque du couple Contention/ Chutes; • Petit à petit nous nous sommes plus focalisés sur l’analyse multifactorielle des cause des chutes (études IPR) ; • Ce qui nous a conduit ensuite à la nécessaire mise en place de modules de formations du personnel ; • En fin, création projets alternatifs d’ateliers de prévention de réadaptation et d’éducation thérapeutique personnalisée du S.A. Avec la démocratie sanitaire, les personnes malades prennent la parole. Les personnes malades veulent participer directement au débat public et prennent la parole. Elles inventent aussi aujourd’hui les moyens de se faire entendre. Contexte : des contre indications à l’abolition Sur le plan épidémiologique, il n y a pas une estimation exacte de la prévalence du taux de contention, qui varient de 6 à 50% dans certains cas La contention trouve ses origines dans la dépendance. Car en raison du regard des autres, la maladie ou la perte d’autonomie « SPCD » signent souvent la mort sociale de la personne malade et de son entourage. La baisse de la contention est une mutation avant tout éthique et civilisationnelle : elle s’inscrit dans une démarche historique et de bientraitance. Avec la montée en puissance des certifications, des exigences qualité, les pratiques et les organisations doivent s’adapter.

8 6. Définition et histoire Contention :  « C’est l'utilisation de tous moyens, méthodes, matériels ou vêtements qui empêchent ou limitent les capacités de mobilisation volontaire de tout ou d'une partie du corps dans le seul but d'obtenir de la sécurité pour une personne âgée qui présente un comportement estimé dangereux ou mal adapté. » (ANAES) Isolement :  « tout patient dans une chambre dont la porte est verrouillée et est séparé de l'équipe de soins et des autres patients se trouve de ce fait en isolement » (ANAES)  La contention est un dispositif fixe ou mobile  Elle est différente de l’isolement même si parfois associée. Synthèse historique de la contention Auparavant prédominance de la psychiatrie : •Le « grand renfermement » •Le traitement moral Aujourd’hui, avec la dépendance, usage faible en gériatrie : On assiste à une grande évolution des pratiques (Bientraitance) en parallèle avec les progrès de la société et de la science ainsi que la compréhension des maladies mentales, des démences…

9 7. Rappel des principales phases historiques de la contention • Antiquité: Celius Aurélien, médecin recommande de « faire usage des liens si les maniaques sont agités, mais sans leur faire de mal », idée de son maître Soranos, médecin d’Éphèse. • Moyen âge: maintien du « fou » dans la famille avec recours à la contention pour la sécurité des proches. Enfermement des errants à la tour des fous à la lisière des villes. • Siècle des lumières: plus la contention est douloureuse, meilleurs sont les résultats. Furieux attachés à des chaînes fixées aux murs, nus, cachots étroits. • Révolution française: différenciation de l’insensé du prisonnier ordinaire. • PINEL, psychiatre français (1793), va délivrer les fous de leurs chaînes. • TUKE, médecin britannique (1792) instaure un code de déontologie bannissant les contentions à moins d’agitation extrême (pas plus de 2 patients sous contention dans une même unité). L’isolement: le malade doit devenir responsable. • Seconde guerre mondiale: de retour des camps de prisonniers, médecins et infirmiers comparent les structures d’aliénation des fous à des camps de concentration. • Michel Foucault, psychologue (1976), isolement= technique disciplinaire qui a pour but de rendre les corps utiles dans un but économique tout en les rendant obéissant au sens politique. • Rangement définitif des sangles, attaches et camisoles puis réapparition progressive depuis les années Contention et isolement sont des pratiques archaïques liés souvent à la psychiatrie transposées ensuite d’une manière furtives à la gériatrie. Ils sont en voie de disparition. Lois de 1838 (médicalisation des structures asilaires) et 1990 (régit l’hospitalisation sous contrainte des malades) associant soin et maintien de l’ordre social. HAS 2006 réduire le recours à la contention.

10 8. Panorama international de la contention  À la différence de la France certains pays ont des textes de loi spécifiques à la contention (Canada, USA, Allemagne, Pays-Bas…)  En France vu comme pratique thérapeutique contrôlée par médecin pas d’encadrement législatif, pas de contrôle par un juge  Canada, Allemagne considéré comme une mesure de protection et non comme mesure thérapeutique Les conditions à la pose de contention en France : L'ANAES a rendu un rapport en octobre 2000 pour " l’évaluation des pratiques professionnelles dans les établissements de santé ; Limiter les risques de la contention physique de la personne âgée ". Dans ce rapport, il est noté que la pratique de contention est rarement formalisée or s'agissant d'un acte de soins qui de plus est de nature à priver la personnes de ses droits fondamentaux ; l'utilisation de la contention n'est légitime qu'en raison de certaines circonstances et strictement encadrée quant aux conditions.

11 9. Contention : position de la HAS ou comment poser le débat éthique en pratique La contention est une forme de privation de liberté. Ce qui implique :  Sur le plan éthique ou juridique, il n’est jamais chose "normal" d'attacher, de limiter ou de réduire la mobilité d’une personne, même si c’est "pour son propre bien".  La contention touche ainsi à la liberté, l’autonomie et la dignité des personnes contenues, risques de poursuites et de réalisation de soins inadaptés pour les professionnels.  S’il est évident qu'il y a des cas pour lesquels il n’ y a aucune autre solution, lorsque la contention s’impose elle ne peut être qu’une exception.  Les mesures de la contention, même si elles sont justifiées dans certaines situations, doivent rester un acte de dernier recours.  Mais il faudrait que toutes les autres solutions aient été seulement connues et réfléchies dans un débat et échange ouvert avec l’ensemble des acteurs de la relation de soins : équipe, patient, famille… HAS : Place de la contention physique 2009 Les mesures de contention physique doivent rester exceptionnelles et relever exclusivement d’une prescription médicale. La contention physique n’est envisageable qu’en cas d’échec des autres mesures environnementales, relationnelles et pharmacologiques et lorsqu’un danger élevé existe à très court terme dans l’attente des autres mesures. Elle doit alors être réalisée par des équipes maîtrisant parfaitement les conditions de sa mise en œuvre, sa surveillance devant obéir à un protocole précis établi. En dehors d’une situation d’urgence exceptionnelle, il est recommandé de ne pas recourir à la contention physique à domicile.

12 10. Cadre légal de la contention Aucun texte législatif explicite ou encadrant la contention :  1 circulaire concernant l’isolement (1993)  Renvoie à la législation concernant les soins sous contrainte :  Restriction à l’exercice des libertés individuelles limitées à celles nécessitées par leur état de santé et la mise en œuvre de leur traitement  Dignité de la personne hospitalisée respectée et réinsertion recherchée Remarque : les rapports HAS, ANAES, Afssaps sont des textes non juridiques mais médicaux. Textes et rapports existants •Recommandation Conseil de l’Europe suivi par législation française Hospitalisation libre des malades atteints de troubles mentaux la règle et hospitalisation sous contrainte l’exception. •Rapport médical et non juridque de l’ANAES 2000 " Limiter les risques de contention physique de la personne âgée ". Rapport Strohl et Clémente : « une caractéristique de certaines pathologies mentales et que le malade dénie sa pathologie et par là refuse les soins. C’est cette caractéristique qui légitime certaines formes de contrainte à condition qu’elle restent respectueuse du malade et circonscrite dans le temps » •Recommandation médicales HAS : Place de la contention physique Afssaps •Caractère d’exception au regard loi 4 Mars 2002 « aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne » (Code santé publique art. L )

13 11. Sortir du paradoxe de la contention et du dilemme chutes/contention Comment résoudre le dilemme chutes/ contention ? L’exemple de Sysiphe (dieu de la mythologie grecque qui avait enchaîné Thanatos pour échapper aux enfers), nous incite à chercher toujours des moyens alternatifs de réduire l’utilisation de la contention. La réalité est tout autre ● La contention accroît l’agitation (plexus, ischémie…) et risque d’épuisement ● effets néfastes de l’immobilité (constipation, escarre,rétention.U…) et dévastateurs sur le plan psychologique (colère, perte de la dignité, repli sur soi…) ● réduit l’anxiété du personnel, temps de surveillance à ne pas sous estimer • risques de poursuites liées aux blessures entraînées et abus de la contention Fausses Croyances ● Moyen pour prévenir les chutes et blessures ● Pour le bien de l’usager ● Moyen efficace pour donner des soins • Moyen pour réduire les problèmes La contention, contrairement aux idées reçues, est loin d'être un geste anodin, c'est un acte médical Adéquation, sinon conflit. ● Démarche bien traitance ● Démarche éthique/juridique/valeurs se traduisant dans notre savoir être construisent notre identité professionnelle. ● Travail d'équipes pluridisciplinaires ● Anticipation, Planification des soins et la gestion des risques ● Innovation et thérapies alternatives NTM

14 Rétrospective Crée e 2003, le groupe contention devient transversal et pluridisciplinaire incluant en 2012 plusieurs sites des HCL : HEH, AC, PG, Dugoujon... Objectif initial Une démarche éthique et de qualité des soins pour réduire l’usage de la contention pour réduire le risque et optimiser la prévention des chutes. Bilan L’évaluation des interventions au près des soignants et des praticiens montre une forte adhésion à la démarche, une réduction de la contention et un besoin accru de formation ainsi qu’une réflexion éthique et des proposions commune autour d’actions alternatives à la contention et des chutes (création ateliers, plans….) Perspectives à moyen et long terme en lien avec le projet d’établissement •Renforcer la formation et l’éducation thérapeutique •Un Plan de prévention des chutes : avec des actions coordonnées en réseau, en particulier sur l’environnement et l’aménagements architectural des unités SSR, USLD, EHPAD et DOM. •Expérimentation d’espaces sécurisé sans contention (PASA en EHPAD voire en SSR) 12. Première étape : Bilan de l’expérience du groupe de travail Contention du PAM gériatrique des HCL. Il s’agit d’une démarche empirique et éthique de la maitrise du risque pour sortir du paradoxe chutes/Contention en proposant des alternatives opérationnelles Propositions Poursuivre le projet de réflexion global et pluridisciplinaire autour de stratégies alternatives à la contention et prévention des chutes chez le sujet âgé en privilégiant l’innovation et la mise en place d’atelier d’éducation thérapeutique…

15 13. Deuxième étape : Etude analytique et multifactorielles des chutes en SSR Gériatrique(IPR) • Présentation de l’étude IPR. C’est un programme multidisciplinaire de prévention des chutes, «Identifier, Prévenir, Relever» (IPR)piloté par le Pr Krolak- Salmon, sur plusieurs sites et coordonné dans notre SSR par un référent médical, un référent soignant et un référent rééducateur • Objectif. Evaluer l’incidence des chutes chez les personnes âgées hospitalisées en services de SCDG et de SSRG. • Démarche. C’est un programme qui s’appuie sur des check-lists « métier » construites à partir du parcours du patient (Médecin, soignant, rééducateur) • Historique. Lancé en 2011, l’étude comprend plusieurs étapes d’évaluation dont le résultat final n’est pas encore publié. • Apports : des ateliers crées avec des moyens constants…..

16 14. Troisième étape : l’ETP comme démarche systémique, éthique et préventive, incluant l’environnement et l’ensemble de la relation de soins Historique • L’étude IPR nous a conforté dans le lancement d’ateliers pluridisciplinaire d’équilibre et de prévention des chutes, fin 2012 • 2013 : Intégration du groupe transversal des HCL d’éducation thérapeutique • Intégration dans la relation de soins de l’ensemble des besoins des familles comme des usagers en matière d’éducation thérapeutique • Besoin de renforcement de la coordination de proximité en réseaux…. Définition de l’Education Thérapeutique ETP* «… L’ETP vise à aider les patients à acquérir ou maintenir les compétences dont ils ont besoin pour gérer au mieux leur vie avec une maladie chronique. Elle fait partie intégrante et de façon permanente de la prise en charge du patient. Elle comprend des activités organisées, y compris un soutien psychosocial, conçues pour rendre les patients conscients et informés de leur maladie, des soins, de l’organisation et des procédures hospitalières, et des comportements liés à la santé et à la maladie. Ceci a pour but de les aider (ainsi que leurs familles) à comprendre leur maladie et leur traitement, collaborer ensemble et assumer leurs responsabilités dans leur propre prise en charge, dans le but de les aider à maintenir et améliorer leur qualité de vie. » * Cette définition générale, qui a servi à notre travail, rappelée dans le guide méthodologique de l’HAS, est celle du rapport de l’OMS-Europe, publiée en 1996, Therapeutic Patient Education – Continuons Education Programmes for Health Care Providers in the field of Chronic Disease. Action en cours : projet amélioration par une prise en charge groupale • Prise en charge pluridisciplinaire avec spécificité de chaque thérapeute (ergothérapeute et psychomotricien) pour une meilleure coordination de la rééducation • Prise en charge plus régulière planifiée et coordonnée en réseaux d’aval des patients • Mobilisation durable des ressources psychologiques, corporelles et relationnelles grâce à l’appui de la dynamique de groupe. Résultats Le projet est en attente de moyens de financement

17 15. Perspectives : pour une planification innovante des parcours intégrant l’éducation thérapeutique dans des programmes locaux et régionaux où le SSR sera le Pivot de la proximité Inclure en Amont • Réseaux Médecins traitants/ Spécialistes/ Hôpital de jour/Territoire de proximité/ Usagers/Aidants/patients • Avec des consultations régulières d’ETP en SSR, il s’agit surtout de préparer, prévenir, planifier la prise en charge de P.A dès le dépistage… avant 65 ans… Inclure en Aval • Réseau USLD/ EHPAD/DOM/Equipes Mobiles • Avec l’ETP, mieux planifier avec les acteurs et les partenaire la sortie du SSR, la programmation de la prise en charge en ambulatoire. • Objectif : éviter la ré-hospitalisation, le passage au urgence, et la rupture dans le parcours de soins… Réseaux Médecins traitants/ Spécialistes/ Hôpital de jour Amont Aval USLD/ EHPAD/ Dom/ Equipes Mobiles SSR Nous proposons aux partenaires comme l'ARS, la Région, le CG ou la commune, la mise en place de programmes d’ETP à partir des SSR gériatriques. Des programmes coordonnés en réseaux en lien avec les hôpitaux de proximités (EHPAD et DOM) pour mieux construire une architecture plus souple afin d’optimiser et consolider les parcours de soins et de vie de la personne âgée, réduire la souffrance et éviter la pression sur les service d’urgences….

18 16. Conclusion : L’ETP pour optimiser la prise en charge dans la dignité 1.En attendant une évaluation globale, à l’exemple de l’expérience des équipes mobiles, les apports de l’ETP sont largement bénéfiques pour la prévention des chutes du sujet âgé Concernant les limites, le premier constat montre un grand besoin des équipes des USLD –EHPAD-DOM en ETP. 2.C’est pourquoi nous proposons des interventions en réseaux, un suivi et des moyens pour des actions coordonnées, en particulier sur l’environnement et l’aménagement architectural des unités. 1.Pour optimiser, besoin d’une nouvelle coordination, planification innovante en réseaux éthiques et en lien direct avec la création d’une Consultation ETP en SSR 2.Nous restons à la disposition de nos partenaires

19 17. Bibliographie • ● Évaluation et prise en charge des personnes âgées faisant des chutes répétée - SFGG – HAS (service des bonnes pratiques professionnelles) / Avril 2009 ● Politique de Prévention des chutes chez les plus de 65 ans : ciblage de la population, efficacité et efficience des interventions et contribution spécifique des Centres d’Examen de Santé de l’Assurance Maladie (C.E.S). M. ROSSAT Arnaud. Ecole Doctorale Interdisciplinaire Sciences-Santé (EDISS) UCB LYON ● Rapport 2000 ANAES ● F. MidyÉducation thérapeutique Concepts et enjeux - adsp n° 66 mars 2009 ● Les chutes de la PA, Pr Krolak- Salmon – HCL, Inserm ● S AHMINE POUR UN PLAN POUR LIMITER ET REDUIRE LES RISQUES DE CONTENTION ET DE CHUTE CHEZ LA PERSONNE AGEE 6Projet de réflexion pluridisciplinaire autour de stratégies alternatives – Journée SRAG ● Prise en charge du sujet âgé chuteur – Prof M Bonnefoy et T Gilbert ● Oliver, Hopperet al.2000; Robertson, Campbell et al.2002; Chang, Morton et al M. ROSSAT Arnaud ● Stalenhoef, Diederiks et al.1999; Greene, Cunningham et al.2001; Davison, Bondet al.2005 ● Soigner sans risques ", Forum Diderot, collection PUF, 2002 ● " Risque, responsabilité, éthique dans les pratiques gérontologiques ", J J. AMYOY, A. VILLEZ, collection DUNOD, 2001 ● Guideline for the prévention of falls in older persons. American Geriatrics Society, British Geriatrics Society, and American Academy of Orthopa edic Surgeons Panel on Falls Prevention. J Am Geriatr Soc, (5): p ● Soriano, T.A., L.V. DeCherrie, and D.C. Thomas, Falls in the community-dwelling older adult: a review for primary-care providers. Clin Interv Aging, (4): p • « LA PREVENTION DES CHUTES » : ELEMENTS POUR L’ELABORATION D’UN PROGRAMME D’EDUCATION THERAPEUTIQUE SPECIFIQUE AU PATIENT APRES AVC - SOFMER ETP AVC - chutes document final


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